Für die initiale Fassung der Leitlinie wurden zunächst in einer interdisziplinär zusammengesetzten Arbeitsgruppe (Hausärzt*innen, Vertreter*innen anderer medizinischer Fachrichtungen, Epidemiolog*innen, Medizinethiker*innen) 11 Priorisierungskriterien konsentiert. Anhand dieser Kriterien wurden insgesamt 918 Empfehlungen aus insgesamt 14 Leitlinien (5 DEGAM S3-Leitlinien, 9 NVL) extrahierte Empfehlungen von insgesamt 98 klinisch tätigen Hausärzt*innen bewertet. Die 125 am wichtigsten beurteilten Empfehlungen wurden weiter in zwei iterativen Priorisierungsrunden durch die Mitglieder der Leitliniengruppe priorisiert und final durch die Ständige Leitlinienkommission der DEGAM konsentiert. Die erste Fassung der Leitlinie umfasste 26 Empfehlungen aus zehn hausärztlich relevanten Themengebieten, darunter Halsschmerzen, Husten, Müdigkeit oder Kreuzschmerzen. 21 Empfehlungen wenden sich gegen Überversorgung, 4 gegen Unterversorgung und eine Empfehlung beinhaltet Aspekte von beidem. Die Leitlinie wurde in einer Langfassung, einer Kurzfassung und einer Patient*innenversion zum Download bereitgestellt.
Für die jährlichen Aktualisierungen wurde der aufwändige Erstellungsprozess angepasst: extrahiert werden Empfehlungen aus neu erschienenen DEGAM S3 Leitlinien, und NVLs, sowie geänderte Empfehlungen aus aktualisierten Dokumenten. Die Priorisierung wird durch klinisch tätige Mitglieder der Leitliniengruppe und die Ständige Leitlinienkommission der DEGAM (jetzt: Sektion Leitlinien und Qualitätsförderung) vorgenommen, wobei letztere auch die einzuschließenden Empfehlungen konsentiert. Die Priorisierungskriterien wurden auf die Einschätzungen „relevant für Überversorgung“ und „relevant für Unterversorgung“ reduziert. Nach diesem Vorgehen wuchs die Anzahl der relevanten Empfehlungen von initial 26 auf 52 Empfehlungen in der aktuellen 4. Aktualisierung (02/23) an.
Ein noch ungelöstes Problem bleibt die Implementierung des umfangreichen Werks in die Praxis. Derzeit läuft eine Befragung von deutschen Hausärzt*innen zum Thema Überversorgung, zum Bekanntheitsgrad und zur Nutzbarkeit der Leitlinie. Die Ergebnisse werden in einem Workshop zur Entwicklung von Implementierungsstrategien für die Leitlinie Schutz vor Über- und Unterversorgung auf der internationalen Konferenz „Preventing Overdiagnosis“ im August 2023 in Kopenhagen mit einem internationalen Teilnehmer*innenkreis diskutiert werden.
Dr. med. Dagmar Lühmann, Institut und Poliklinik für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Referenzen
Die Bleomycin-Elektrosklerotherapie ist eine auf reversibler Elektroporation basierende Behandlung bei vaskulären Malformationen, bei der elektrische Impulse die Wirkung des zytotoxischen Medikaments, Bleomycin, verstärken. Diese sogenannte Elektrochemotherapie findet im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs statt. Möglich ist die Durchführung in Vollnarkose oder lokaler Anästhesie mit oder ohne Sedierung. Nachdem Bleomycin lokal oder systemisch verabreicht wurde, werden mit Hilfe von Oberflächenplatten oder Nadelelektroden kurze, schwache elektrische Impulse um die Läsion herum oder direkt in die Läsion abgegeben.
Acht Studien (zwei retrospektive und sechs prospektive Fallserien, n=151 Patient*innen), erfüllten die Einschlusskriterien. Es wurden keine kontrollierten Studien identifiziert. Drei Studien untersuchten die BE bei Kaposi-Sarkom, zwei Studien bei Angiosarkom und jeweils eine Studie bei vaskulären Malformationen, venösen Malformationen und hypertrophen kapillären Malformationen. Für die Bewertung der Wirksamkeit lag keine komparative Evidenz vor. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten nur selten auf – andere Nebenwirkungen waren in der Regel leicht und selbstlimitierend. Allerdings war ein Vergleich mit dem Sicherheitsprofil einer konservativen Therapie aufgrund der Studiendesigns der inkludierten Studien nicht möglich. Die Qualität der Evidenz der klinischen Wirksamkeit konnte aufgrund fehlender kontrollierter Studien nicht untersucht werden, jene der Sicherheit wurde als niedrig bewertet. Das Verzerrungsrisiko der eingeschlossenen Studien war insgesamt hoch.
Es konnte keine eindeutige Aussage darüber getroffen werden, ob die BE zu wesentlich besseren Ergebnissen führt als aktuelle Behandlungsoptionen, da keine belastbaren komparativen Studien vorlagen. Im Einzelfall, d.h. wenn aktuelle Behandlungsoptionen ausgeschöpft oder nicht anwendbar sind, scheint die BE aber aufgrund des Sicherheitsprofils und in Ermangelung evidenzbasierter Standardtherapien, eine Behandlungsoption darzustellen. Es besteht ein großer Bedarf an aussagekräftigen kontrollierten Studien. CS
AIHTA/ AT 2023: Bleomycin-Elektrosklerotherapie bei vaskulären Anomalien. Decision Support Document Nr. 137. https://eprints.aihta.at/1456/.
aVNS-Geräte bestehen aus zwei Hauptkomponenten: einer tragbaren Stimulationseinheit oder einem Impulsgenerator und einer Oberflächen- oder Nadelelektrode, die an der Außenfläche des Ohrs angebracht und über einen dünnen Draht mit dem Stimulator verbunden wird. Das Gerät gibt schwache elektrische Stromimpulse ab, die über das Kabel entlang des Vagusnervs an das Gehirn übertragen werden, um so den Schmerz zu beeinflussen. Ein üblicher täglicher Behandlungszyklus umfasst drei bis vier Stimulationssitzungen mit einer Gesamtdauer von vier bis fünf Stunden, wobei jede Sitzung mindestens eine Stunde dauert. Die Gesamtlänge einer VNS-Behandlung kann allerdings je nach Indikation variieren.
Zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von aVNS wurden vier RCTs (n =314 Patient*innen) zu akuten postoperativen Schmerzen und sechs RCTs (n=365 Patient*innen) zu chronischen Schmerzen eingeschlossen. Die Vergleichsgruppen erhielten eine Standardtherapie oder eine Scheinbehandlung. In Bezug auf postoperative Schmerzen zeigte aVNS eine Verbesserung der Rebound-Schmerzen nach einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. Bei chronischen Schmerzen konnte eine Verbesserung der Schmerzen bei gastrointestinalen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen (11-18 Jahre) und Erwachsenen im Vergleich zu einer Scheinbehandlung beobachtet werden. Auch bei Migräne ohne Aura zeigte aVNS eine Verbesserung der Schmerzen im Vergleich zu einer Scheinbehandlung und beim myofaszialem Schmerzsyndrom führte die Kombination von aVNS mit einer Standardbehandlung zu einer stärkeren Schmerzreduktion als die Standardbehandlung allein. Insgesamt wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als sehr niedrig bis hoch eingestuft, wobei die meisten Studien mit einem mäßigen bis hohen Verzerrungsrisiko bewertet wurden.
Aktuell laufen zwölf RCTs, wovon eine Studie aVNS bei postoperativen Schmerzen und der Rest bei chronischen Schmerzen untersucht. VH
AIHTA/AT 2023: Elektrische aurikuläre Vagusnervstimulation bei Schmerzen. Decision Support Document Nr. 138. https://eprints.aihta.at/1457/.
Die 177Lu-PSMA-RLT setzt sich aus 177Lu, dem am häufigsten verwendete Radioisotop für die Therapie von Prostatakrebs, und dem PSMA, einem Protein, das auf Prostatazellen exprimiert wird, zusammen. Über das PSMA gelangt das Radioisotop gezielt zu den Krebszellen und Metastasen, um sie von innen zu zerstören. Die Synthese von 177Lu mit PSMA kann auf verschiedene Weise mit unterschiedlichen PSMA-Liganden erfolgen, z.B. PSMA-617 und PSMA-I&T. 2022 wurde 177Lu-PSMA-617 (Pluvicto®, Endocyte) von der amerikanischen und europäischen Arzneimittelagentur für erwachsene PSMA-positive mCRPC-Patienten zugelassen.
Drei RCTs (n=1.071 Patienten) wurden für die Wirksamkeitsanalyse herangezogen, in der 177Lu-PSMA-RLT als Mono- oder Kombinationstherapie im Vergleich zur Standardbehandlung bei PSMA-positiven Patienten mit mCRPC untersucht wurde. Die verfügbare Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit ergab in Bezug auf das Gesamtüberlebens eine Verbesserung durch 177Lu-PSMA-617 in Kombination mit Chemotherapie-freier Standardbehandlung gegenüber der alleinigen Standardbehandlung. Zusätzlich zeigte die Evidenz mögliche Verbesserungen hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die 177Lu-PSMA-617 Kombinationstherapie, jedoch mit mehr schwerwiegenden Nebenwirkungen. Insgesamt wurde die Vertrauenswürdigkeit zur Evidenz der Wirksamkeit und Sicherheit als sehr niedrig bis moderat eingestuft, wobei alle Studien mit einem hohen Verzerrungsrisiko bewertet wurden.
In Zukunft sind aufgrund der hohen Kosten von 177Lu-PSMA-617 (Pluvicto®) auch alternative Überlegungen hinsichtlich der Intervention (z.B. 177Lu-PSMA-RLTs aus Eigensynthese radiopharmakologischer Einheiten) und des Settings (z. B. ambulant) anzudenken. Darüber hinaus ist weitere Evidenz bezüglich 177Lu-PSMA-RLT in Kombination mit einer Standardbehandlung einschließlich Chemotherapie erforderlich, da Chemotherapie für geeignete Patienten zur Standardtherapie gehört. Ebenso sind Daten zum Gesamt- und progressionsfreien Überleben für den Vergleich von 177Lu-PSMA-617 Monotherapie mit Chemotherapie ausstehend. Für weitere vergleichende Evidenz sind die Ergebnisse der längeren Nachbeobachtung der TheraP-Studie und laufende RCTs abzuwarten. SW
AIHTA/ AT 2023: 177Lu-PSMA-Radioligandentherapie bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs. Update 2023. Decision Support Document Nr. 118/ 1. Update. https://eprints.aihta.at/1453/.
Die TcMRgFUS ist eine thermische Ablationstechnik, die eine Operation am Gehirn überflüssig macht und hochintensiven fokussierten Ultraschall mit Echtzeit-Magnetresonanztomographie (MRT) kombiniert. Mittels MRT-gestützten Ultraschalls wird das Zielgewebe von Hunderten von Ultraschallstrahlen erhitzt und verödet. Die Kombination von Echtzeit-Bildführung mit der fokussierten Gewebeablation ermöglicht eine Kontrolle durch kontinuierliche Überwachung der Gewebetemperatur. Der erwartete Vorteil von tcMRgFUS besteht darin, dass es sich um eine nicht-invasive und schnittfreie Technik zur Behandlung von Patient*innen mit essentiellem Tremor handelt.
Es wurde ein RCT und zwei retrospektive vergleichende Kohortenstudien (n=220 Patient*innen) identifiziert. Darüber hinaus wurden zwei prospektive einarmige Beobachtungsstudien (n=95 Patient*innen) hinsichtlich Sicherheitsendpunkte einbezogen. Für Patient*innen, die nicht oder noch nicht für eine tiefe Hirnstimulation in Frage kommen, deutete die Evidenz darauf hin, dass tcMRgFUS in Bezug auf den Schweregrad von Tremor, die funktionelle Beeinträchtigung und gesundheitsbezogene Lebensqualität in der dreimonatigen Nachbeobachtungsphase effektiver ist als Scheinbehandlung. Die Sicherheitsdaten legen nahe, dass tcMRgFUS eine sichere Behandlungsoption für diese Patient*innengruppe darstellt. Insgesamt wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als sehr niedrig bis moderat eingestuft, wobei die Studien mit einem geringem bis hohem Verzerrungsrisiko bewertet wurden.
Bei Patient*innen, die für eine tiefe Hirnstimulation in Frage kommen, ist die Evidenz für eine vergleichende Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von tcMRgFUS aufgrund der retrospektiven Studiendesigns und des hohen Verzerrungsrisikos unzureichend: Es sind randomisierte Studien erforderlich. Für Patient*innen, die nicht oder noch nicht für eine tiefe Hirnstimulation in Frage kommen, kann tcMRgFUS effektiver als eine Scheinbehandlung sein, sofern sie in spezialisierten klinischen Einrichtungen behandelt werden. LG
AIHTA/ AT 2023: Transkranielle Magnetresonanz-gesteuerte hochintensive fokussierte Ultraschallbehandlung bei Patient*innen mit medikamentenresistentem essentiellem Tremor. Decision Support Document Nr. 136. https://eprints.aihta.at/1455/.
Fisteln treten gewöhnlich dann auf, wenn eine Fissur umgeben von Granulationsgewebe mit akuten und chronischen Entzündungen die Darmwand durchdringt. Perianale Fisteln beeinträchtigen die Lebensqualität der Patient*innen, insbesondere durch anale Schmerzen bei der Defäkation und damit verbundene Schwellungen und Begleiterscheinungen (wie Juckreiz oder Blutungen). Allogene MSCs werden lokal injiziert und mit einer feinen langen Nadel in das Gewebe im Bereich der Fistelgänge und inneren Öffnungen verteilt.
Zwei RCTs (n=233 Patient*innen) wurden für die Wirksamkeitsanalyse identifiziert. Die beiden Studien verglichen allogene MSCs zur Behandlung von komplexen perianalen Fisteln mit einem Placebo. Keine relevante Evidenz konnte für Vergleiche zu klinischen Behandlungen (z.B. Fistelplug) identifiziert werden. Für die Analyse der Sicherheit konnten zusätzlich drei nicht-vergleichende Beobachtungsstudien (n=57 Patient*innen) eingeschlossen werden. In den RCTs wiesen MSCs bis 52 Wochen nach Therapie statistisch signifikante Verbesserungen in der kombinierten Remission auf. Kein statistisch signifikanter Gruppenunterschied zeigte sich in der Lebensqualität. In allen Studien traten Nebenwirkungen auf, wobei (peri)anale Abszesse am häufigsten berichtet wurden. In den RCTs zeigte sich in der Interventionsgruppe kein erhöhtes Auftreten von Nebenwirkungen im Vergleich zum Placebo. Für Langzeiteffekte (ab 52 Wochen) lagen kaum relevante Daten vor. Insgesamt wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als sehr niedrig bis niedrig eingestuft, wobei das Verzerrungsrisiko mit niedrig bis hoch bewertet wurde. Die Ergebnisse laufender RCTs zur Wirksamkeit und Sicherheit von allogenen MSCs aus verschiedenen Quellen im Vergleich zu Placebo und Standardbehandlung sind abzuwarten, da diese die Einschätzung der Wirksamkeit beeinflussen könnten. VH
AIHTA/ AT 2023: Allogene mesenchymale Stammzellen bei PatientInnen mit Morbus Crohn-assoziierten, komplexen, perianalen Fisteln. Decision Support Document Nr. 111. https://eprints.aihta.at/1452/.
Die PE tritt auf, wenn sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) löst und in einer Lungenarterie festsetzt, wodurch der Blutfluss zur Lunge blockiert wird. Eine PE kann sehr unterschiedlich verlaufen: von asymptomatisch über Kreislaufkollaps bis hin zu plötzlichem Tod. Beim PAT wird ein spezieller Katheter durch die rechte Herzseite in die Lungenarterien bis zum Ort der Embolie geführt. Zunächst wird versucht, den Thrombus mit Hilfe einer Absaugtechnik zu entfernen. Bleibt die Absaugtechnik erfolglos, wird er mit Hilfe des Katheters mechanisch entfernt. Der perkutane Zugang erfolgt in der Regel über die Oberschenkelvene.
Es konnten insgesamt vier Studien eingeschlossen werden: Eine retrospektive Fallserie (n=52 Patient*innen) mit Kontrollgruppe (Propensity-Score-Matching) zwischen perkutaner Aspirationsthrombektomie mittels Flow-Triever® und CDT bei Patient*innen mit intermediärem und hohem Risiko, sowie drei prospektive einarmige Studien (n=1.011 Patient*innen). Zwei der einarmigen Studien untersuchten ebenfalls das Flow-Triever® System und eine einarmige Studie (n=119 Patient*innen) untersuchte das Indigo® System. Die Nachbeobachtungszeit betrug 30 Tage in allen eingeschlossenen Studien. Die vergleichende Evidenz umfasste dabei eine retrospektiven Fallserie mit Kontrollgruppe, welche keine statistisch signifikanten Gruppenunterschiede bei patient*innenrelevanten Endpunkten (30-Tage-Gesamtmortalität, Senkung des pulmonalarteriellen Drucks) feststellen konnte. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse – wie (verfahrensbedingte) Todesfälle – traten in den Studien nicht oder nur selten auf. Allerdings war ein robuster Vergleich des Sicherheitsprofils zwischen der PAT und herkömmlichen Vergleichsinterventionen aufgrund der Studiendesigns der inkludierten Studien nicht möglich. In Ermangelung belastbarer vergleichender Daten sind keine Schlussfolgerungen zur komparativen klinischen Wirksamkeit der PAT im Vergleich zu anderen Verfahren (wie etwa der CDT) möglich. Insgesamt wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als sehr niedrig eingestuft, wobei das Verzerrungsrisiko mit moderat bis hoch bewertet wurde.
Die derzeit laufenden randomisierten Kontrollstudien sind – vor dem Hintergrund vielversprechender technischer Machbarkeit der PAT und prozeduraler Sicherheit aus den einarmigen Studien – jedenfalls abzuwarten. GG
AIHTA/ AT 2023: Perkutane Aspirationsthrombektomie bei Lungenembolie. Decision Support Document Nr. 135. https://eprints.aihta.at/1454/.
Bei einer Mitralklappeninsuffizienz ist die zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer gelegene Herzklappe, die sogenannte Mitralklappe, nicht mehr in der Lage, sich vollständig zu verschließen. Dadurch kommt es während der Auswurfphase zu einem Rückstrom von Blut aus der linken Herzkammer in den linken Vorhof. Eine Klammer (Clip) soll dabei helfen, die Segel der Mitralklappe an der undichten Stelle miteinander zu verbinden, um so zwei kleinere Öffnungen zu schaffen. Derzeit ist der MitraClip® (Abbott Cardiovascular) das einzige am Markt befindliche Mitralclip-System. Er erhielt 2008 die CE-Zertifizierung für Europa und ist seit 2013 auch in den USA zugelassen.
Um die derzeitige Evidenz zum Mitralclip zu überprüfen, wurde eine systematische Übersichtsarbeit zu Wirksamkeit und Sicherheit von Mitralclip im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie oder zur chirurgischen Intervention durchgeführt. Insgesamt konnten dabei ein RCT (n=279 Patient*innen) zur perkutanen Mitralklappenintervention mittels Mitralclip im Vergleich zu einer chirurgischen Intervention bzw. drei RCTs (n=952 Patient*innen) im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie gefunden werden. Die Evidenz deutete darauf hin, dass der Mitralclip weniger wirksam ist als eine chirurgische Intervention. Im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie zeigten die Studien unterschiedliche Ergebnisse, sodass auf Basis der derzeitigen Evidenzlage nicht eindeutig festgestellt werden kann, ob eine perkutane Mitralklappenintervention mittels Mitralclip wirksamer ist als eine alleinige optimale medikamentöse Therapie. Insgesamt wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als sehr niedrig bis moderat eingestuft, wobei das Verzerrungsrisiko mit moderat bis hoch bewertet wurde.
In den Studienregistern werden aktuell vier RCTs angeführt, in denen der MitraClip® im Vergleich zu chirurgischen Interventionen untersucht wird. Die Studien werden voraussichtlich zwischen 2024 und 2028 abgeschlossen. Vier weitere RCTs sind für den Vergleich MitraClip® mit einer medikamentösen Therapie gelistet. GG
AIHTA/ AT 2023: Perkutane Mitralklappenintervention mittels Mitralclip bei Mitralklappeninsuffizienz. 2. Update 2023. Decision Support Document Nr. 41/2. Update. https://eprints.aihta.at/1451/.
08. bis 11. November 2023
16th European Public Health Conference 2023
“Our Food, Our Health, Our Earth : A Sustainable Future for Humanity”
Dublin
https://ephconference.eu/2023-conference-themes-dublin-334
13. bis 15. März 2024
EbM-Kongress 2024
“Evidenzbasierte Politik und Gesundheitsversorgung – erreichbares Ziel oder Illusion?”
Berlin
Impressum
Redaktion: Claudia Wild/ CW, Ozren Sehic/OS
CS: Christoph Strohmaier
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SW: Sarah Wolf
VH: Viktoria Hofer