Die vielfältigen Schäden des Rauchens speziell auf Herz-Kreislauf und Lunge sind hinlänglich bekannt. Die Wenigsten wissen allerdings, dass Rauchen auch die Komplikationsrate bei orthopädischen und unfallchirurgischen Operationen um das bis zu 5-fache erhöht.  So ist in der Literatur, bei den recht häufigen Sehnenrissoperationen im Schulterbereich, eine Rerupturrate von 28% gegenüber 5% bei Nichtraucher*innen beschrieben, was bedeutet, dass Sehnennähte bei Raucher*innen häufig neuerlich reißen. Bei Vorfußoperationen (z. B. Halluxoperation) zeigen sich um 4,3-fach erhöhte Infektionsraten bei Raucher*innen und eine um bis zu 7 Wochen verlängerte Knochenheilungszeit. Zahlenmäßig am relevantesten ist die Risikoerhöhung im Bereich der Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik. Hier zeigt die Literatur ein 2,2-fach erhöhtes Risiko für tiefe Infektionen, die praktisch immer einen Prothesenaustausch notwendig machen. In Österreich könnten durch einen temporären Rauchverzicht allein in der Hu?ft- und Knie-Endoprothetik bis zu 13,5 Millionen Euro eingespart werden. Nach Knochenbrüchen und Osteotomien (z.B. Stellungskorrekturoperationen) ist eine Verlängerung der Knochenheilungszeit von 4-8 Wochen beschrieben. Das Risiko einer Osteomyelitis, also einer Knocheninfektion, steigt um das 3,7-fache. Ähnliche Ergebnisse zeigen sich auch nach Gelenksversteifungen speziell im Bereich der Wirbelsäule, wo ebenfalls Heilungsverzögerungen um 4 Wochen und ein doppelt so hoher fehlender knöcherner Durchbau beschrieben sind. Nicht zuletzt fanden sich degenerative Bandscheibenschäden und Lumbago Beschwerden circa doppelt so häufig.

Rauchen und postoperative Komplikationen werden schon seit geraumer Zeit in systematischen Reviews (etwa in Cochrane-Berichten) und Metaanalysen beschrieben, haben aber sehr konsequent nur in die skandinavische Behandlungsstrategie Eingang gefunden, wo teilweise Raucher*innen nur über Rauchstoppprogramme elektiv operiert werden. Perioperativer Rauchverzicht bringt eine entscheidende Verbesserung: Eine Rauchpause von 4-6 Wochen präoperativ bei Planoperationen und 6 Wochen nach einer Operation kann den CO-Spiegel rasch minimieren und damit die Komplikationsrate bezüglich Infektionen und Gewebeheilung um ca. 50% verbessern. Selbst nach Unfällen, wenn ein präoperativer Rauchverzicht naturgemäß nicht möglich ist, zeigt sich immer noch eine um 40% reduzierte Komplikationsrate. Da der CO-Spiegel im Blut auch relativ leicht messbar ist, besteht hier auch eine gute Kontrollmöglichkeit der Patient*innencompliance. Erleichtert wird diese Rauchpause durch die Einnahme von Nikotinersatzprodukten (NRT) wie Nikotinkaugummis, Nikotinpflaster und Sprays. Diese temporäre Rauchpause ist deshalb möglich, weil das Nikotin keine wesentliche Rolle spielt, sondern eben Kohlenmonoxid und Cyanwasserstoffe. An der Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie im Kepleruniklinikum Linz wurde gerade eine diesbezügliche Studie mit Förderung des Landes Oberösterreich begonnen bei der diese NRTs durch einen privaten Sponsor finanziert werden.

Abschließend kann gesagt werden, dass die massiv erhöhte Komplikationsrate bei Raucher*innen vor Operationen thematisiert werden sollte, da schon ein relativ kurzer perioperativer Rauchverzicht eine wesentliche Ergebnisverbesserung bringt. Als erfreulicher Nebeneffekt ist zu erwähnen, dass Patient*innen, die sich zu einem derartigen Rauchstopp entschlossen haben, in 20-30% der Fälle dauerhaft das Rauchen beenden.

Univ. Prof. Dr. Nikolaus Böhler, emeritierter Primarius der Orthopa?dischen Klinik am Kepler Universita?tsklinikum Linz und Vorstand der EFORT Foundation

Literatur

Boehler N, Felländer-Tsai L. Rauchverzicht rund um orthopädisch/unfallchirurgische Operationen: ein wesentlicher Faktor zur Ergebnisverbesserung. Z Orthop Unfall 2019 Oct;157(5):480-482.

Pearson RG, et al. Risk of delayed and non-union after fracture, osteotomy and arthrodesis_ A systematic review with meta-analysis, BMJ Open 2016; 6: e010303.

Singh JA, et al. Current tobacco use is associated with higher rates of implant revision and deep infection after total hip and knee arthroplasty. A prospective cohort study. BMC Med 2015, 13:283 :

Tischler EH, et al. Smoking increases the rate of reoperation for infection within 90 days after primary total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2017; 99:295, e304.

Zur Erhebung der Ergebnisqualität onkologischer Rehabilitation wurden zwischen November 2020 und Ende Juli 2021 15 deutsche Rehabilitationseinrichtungen für die Indikationen Mamma-Karzinom, Prostata-Karzinom und Kolon-Rektum-Karzinom einbezogen. Insgesamt wurden Daten von 1.993 Patient*innen erhoben, von denen n = 1.616 (81 %) in die Analysen eingeschlossen werden konnten. Es wurden folgende Instrumente verwendet: Der FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy) ist ein indikationsübergreifendes Instrument für die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Er wurde mit zusätzlich jeweils einem krankheitsspezifischen Modul zur Symptombelastung ergänzt.  Aus der Kombination der jeweiligen Module resultieren für das Mamma-Karzinom der FACT-B; für das Prostata-Karzinom der FACT-P und für das Kolon-Rektum-Karzinom der FACT-C. Der VR-12 (Veterans RAND 12 Item Health Survey) ist ein Fragebogen mit 12 Items zur Erfassung der beiden Hauptdimensionen körperlicher und psychischer gesundheitsbezogener Lebensqualität. VR-12 ist dem weit verbreiteten Short-Form Health Survey 12 (SF-12) sehr ähnlich. Darüber hinaus wurden soziodemografische und (sozial-)medizinische Angaben erhoben, um eine Risikoadjustierung zu ermöglichen.

Die Ergebnisse dieser Pilotstudie zeigen hohe Varianz: Erwartungsgemäß erweist sich der Ausgangswert im jeweiligen PROM als der stärkste Prädiktor für die Varianz im Outcome bei Entlassung. Um die in diesem Pilotprojekt gemessenen Ergebnisse in einen Zusammenhang zu weiteren Ergebnissen aus der onkologischen Rehabilitation grob einordnen zu können, wurde ein Vergleich mit den Ergebnissen 10 publizierter Studien (körperliche Lebensqualität) bzw. 11 Studien (psychische Lebensqualität) durchgeführt, um die aggregierten Effektstärken (Metaanalyse) zu vergleichen. CW

Rehaportal/ DE 2022: Ergebnismessung in der onkologischen Rehabilitation: Ergebnismessung in der Onkologie https://www.qualitaetskliniken.de/fileadmin/user_upload/Ergebnismessung_in_der_onkologischen_Rehabilitation_Gesamtbericht_20220304_4qd.pdf.

Die Pilotierung der Ergebnismessung erfolgte in 12 Rehabilitationseinrichtungen bei 3.555 Patient*innen für die Indikationen Depressive Erkrankungen und Angsterkrankungen. Als Instrumente zur Ergebnismessung anhand von patient*innen-berichteten Outcomes dienten das Depressionsmodul des Gesundheitsbogens für Patient*innen (PHQ-9), das Modul zur Erfassung der Generalisierten Angststörung des Gesundheitsbogens für Patient*innen (GAD-7) und der Veterans RAND 12 Item Health Survey (VR-12), welcher zur Erfassung der körperlichen und psychischen gesundheitsbezogenen Lebensqualität ausgewählt wurde. Um einen fairen Vergleich zu ermöglichen, wurden zusätzlich folgende soziodemographische und (sozial-)medizinische Merkmale erhoben, die einen Einfluss auf die Ergebnisqualität haben können: Alter, Geschlecht, Muttersprache, Wohnort, Partnerschaft, Familienstand, Schulabschluss, Berufsausbildung, berufliche Situation, krank oder arbeitsunfähig, unmittelbar vor der Rehabilitation, geplanter/gestellter Antrag auf Erwerbsminderungsrente, Aufforderung zur Rehabilitation von Krankenkasse oder Arbeitsagentur, Anzahl psychischer und somatischer Diagnosen. Zusätzlich wurde ein zusammenfassender Ergebnisqualitätsindex der patient*innenberichteten Outcomes entwickelt (ProQi), mit dem die Unterschiede in der Ergebnisqualität zwischen den teilnehmenden Kliniken mittels eines einfachen Indexwertes dargestellt werden.

Laut Autor*innen ergaben sich bei den krankheitsspezifischen Instrumenten zu Depression und Angsterkrankung zwischen Aufnahme und Entlassung durchschnittliche Effektstärken von d=0,86 beim PHQ-9 und 1,02 beim GAD-7, welche beide als hoch eingestuft wurden. Hohe Effektstärken wurden außerdem bei der psychischen gesundheitsbezogenen Lebensqualität erzielt, deutlich geringere bei der körperlichen gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Der wichtigste ‚Risikofaktor‘ für das Behandlungsergebnis ist Höhe der Belastung bei der Aufnahme (je höher, umso höher die weiterhin bestehende Belastung zum Entlassungszeitpunkt). Alter, Geschlecht oder Erwerbsstatus beeinflussten das Behandlungsergebnis hingegen seltener. Angeregt wird eine katamnestische Befragung zur Überprüfung der Nachhaltigkeit der Behandlungsergebnisse. IZ

Rehaportal/ DE 2020: Ergebnismessung in der psychosomatischen Rehabilitation. https://www.qualitaetskliniken.de/fileadmin/user_upload/Ergebnismessung_in_der_psychosomatischen_Rehabilitation_Gesamtbericht_20210311_4qd.pdf.

Zwischen Juli 2018 und April 2019 wurden in 24 Rehabilitationseinrichtungen für die Indikationen Hüft-Totalendprothese (TEP), Knie-TEP und chronischer Rückenschmerz, Daten aus Patient*innen- und Behandlerangaben (insgesamt 3.372 Patient*innen)  erhoben und zusammengeführt. Als Analyseinstrumente fungierten der Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS-PS), Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS-PS), der Oswestry Disability Index (ODI), der Veterans RAND 12 Item Health Survey (VR-12), der modifizierte Staffelstein Score Hüfte/Knie und soziodemografische und (sozial-)medizinische Angaben. Außerdem wurde eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung der Eingangsbelastung und spezifischer Patient*innenmerkmale am Ende der Rehabilitation durchgeführt. Darüber hinaus wurde der sogenannte Patient Reported Outcome Quality Index (ProQI) entwickelt, der Unterschiede in der Ergebnisqualität der patient*innenberichteten Gesundheit zwischen den Rehab-Kliniken in einem einfachen Indexwert zusammenführt.

Die durchschnittlichen unadjustierten Effektstärken des Reha-Behandlungserfolgs aus Sicht der Patient*innen, erreichten - laut Autor*innen - respektable Werte (Hüft-TEP/HOOS-PS: d = 0,76; Knie-TEP/KOOS-PS: d = 0,84; chronischer Rückenschmerz/ODI: d = 0,61), ebenso jene für körperliche gesundheitsbezogene Lebensqualität mit dem VR-12. Die Effektstärken im Bereich der psychischen gesundheitsbezogenen Lebensqualität gestalteten sich erwartungsgemäß geringer. Die Bedeutung der Risikoadjustierung stach v.a. im direkten Klinikvergleich besonders heraus, da sich der Outcomewert bei der Berücksichtigung von Patient*innenmerkmalen deutlich unterschied. Mit Hilfe des ProQIs konnte laut Resümee gezeigt werden, dass sowohl innerhalb der Indikationsbereiche als auch indikationsübergreifend etwa die Hälfte der an dem Pilotprojekt teilnehmenden Kliniken überdurchschnittliche Behandlungserfolge (ProQI > 90) leisten können. OS

Rehaportal/ DE 2022: Ergebnismessung in der orthopädischen Rehabilitation. https://www.qualitaetskliniken.de/fileadmin/user_upload/Ergebnismessung_in_der_orthopaedischen_Rehabilitation_Gesamtbericht_20200131_4qd.pdf.

Die Studie ging der Frage nach, welche wissenschaftlichen Belege für einen Nutzen derzeit vorhanden sind, also ob die Verwendung von MSU mit besseren funktionellen Ergebnissen bei Patient*innen mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) verbunden ist. Dabei wurde eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse durchgeführt. Es konnten insgesamt 13 Studien eingeschlossen werden: drei RCTs, zwei prospektive kontrollierte Interventionsstudien und acht weitere Beobachtungsstudien. Der primäre Endpunkt war die Häufigkeit eines „ausgezeichneten Ergebnisses“: Dabei wurde die modified Rankin Scale verwendet und die Anzahl jener Patient*innen mit einer Einstufung zwischen 0 (keine Symptome) und 1 (keine relevanten Beeinträchtigungen) als „ausgezeichnetes Ergebnis“ definiert. MSU führten laut dieser Studie zu einer 65%igen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit eines „ausgezeichneten Ergebnisses“ und einer 30-minütigen Verkürzung der Zeit vom Beginn des Schlaganfalls bis zur intravenösen Thrombolyse. Es wurden keine Sicherheitsbedenken identifiziert. Die vorhandenen Studien wurden in Ballungsräumen durchgeführt, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Settings jedoch stark einschränkt. Die Einführung der MSU ist laut Autor*innen mit zusätzlichen Kosten verbunden und erfordert eine optimale Integration in die regionalen Notfalldienste. Weitere Studien sind daher erforderlich, um festzustellen, in welchem lokalen Umfeld der Einsatz von MSU am sinnvollsten wäre.

In Deutschland wird der Einsatz von MSU ebenfalls gesundheitsökonomisch evaluiert: Nach vorläufigen Ergebnissen der TU Berlin entstehen pro gewonnenem Lebensjahr bei voll erhaltener Lebensqualität Kosten von rund 41.000 Euro, was im Bereich der gesellschaftlich akzeptierten Spanne für einen gesundheitlichen Zusatznutzen liegt. GG

Turc G, et al. 2022: Comparison of Mobile Stroke Unit With Usual Care for Acute Ischemic Stroke Management: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 79(3):281–290. doi:10.1001/jamaneurol.2021.5321. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2788891.

Charité – Universitätsmedizin Berlin/DE 2021: Schlaganfallversorgung: Charité befürwortet Weiterbetrieb der STEMO. Pressemitteilung 27.10.2021. https://www.charite.de/service/pressemitteilung/artikel/detail/schlaganfallversorgung_charite_befuerwortet_weiterbetrieb_der_stemo/

17. Mai 2022

25. wissenschaftliche Jahrestagung der österreichischen Gesellschaft für Public Health (ÖGPH)

„global crises – national public health?“

Online

https://oeph.at/%C3%B6gphjahrestagung-2022

1. Juni 2022

7. Kongress des Europäischen Forums für Evidenzbasierte Prävention (EUFEP)

„COVID-19 Pandemie – Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Praxis”

Tulln

https://www.noegus.at/eufep

25. bis 29. Juni 2022

HTAi 2022 Utrecht

„Lifecycle Approach: Coming Together to Make it Happen”

Hybrid

https://htai.org/annual-meetings/htai-2022-utrecht/

1. bis 3. September 2022

EbM-Kongress 2022

„Evidenzbasierte Medizin für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung”

Lübeck

http://www.ebm-kongress.de

9. bis 12. November 20222

15th European Public Health Conference 2022

“Strengthening health systems: improving population health and being prepared for the unexpected”

Berlin

https://ephconference.eu/

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