Bei der Erstellung der Strategie handelt es sich zweifellos um ein herausforderndes Vorhaben, welches einer laufenden Fortschreibung und eines breiten Austausches bedarf. Im Rahmen einer Klimaenquete wurde am 24. Oktober 2023 der Strategieentwurf einer geladenen Öffentlichkeit vorgestellt. Der allgemeinen Öffentlichkeit wurden die Inhalte in Form einer Presseaussendung mitgeteilt (2). Erfahrungsgemäß wäre die frühzeitige, breite Einbeziehung in den laufenden Strategieprozess im Sinne eines „public engagement“, gerade bei diesem Thema, von großem Nutzen. Dies würde dazu führen, dass wesentlich mehr heimische Umsetzungsbeispiele (z.B. aktuell das Klimaticket Tirol für alle Beschäftigte der Tirol Kliniken) in dem Strategiepapier aufgeführt werden könnten. Heimische Umsetzungsbeispiele sind von hoher Motivationskraft und Nachahmer können auf kurzem Weg übertragbare Erfahrungswerte abfragen, welche im selben gesellschaftlichen wie gesetzlichen Umfeld erprobt wurden.

Klimaanpassungsmaßnahmen

Beim vorliegenden Entwurf liegt der Fokus auf Klimaneutralität bis 2040. In diesem Zeithorizont werden auch im Gesundheitswesen Klimaanpassungsmaßnahmen erforderlich werden. Nach allgemeiner Auffassung werden der rasche Klimawandel und zunehmende Wetterextreme zum Anstieg der Morbidität beitragen. Es werden also Maßnahmen erforderlich, um unter erschwerten Umweltbedingungen – im „Klimastress“ – das Funktionieren der Gesundheitseinrichtungen zu gewährleisten. Dies im Rahmen einer Klimastrategie für das Gesundheitswesen mitzudenken, wäre zweckmäßig. Denn es wird wohl notwendig werden, manche Klimaschutz- und Klimaanpassungsmaßnahmen abzugleichen, um auch dem Klimawandel Rechnung zu tragen (z.B. Planung von Kapazitäten für neue saisonale Bedarfsspitzen, Raumklimatisierung, Grünraumgestaltung). Mit begrenzten Mitteln möglichst rasch eine Reduktion der Klimabelastung zu erreichen, ist prioritär. Die Maßnahmenempfehlungen sind in einem andauernden Strategieprozess nach Klimaeffektivität und rascher Umsetzbarkeit zu priorisieren und unmittelbar in die Umsetzung zu bringen.

Thermische Sanierung, Inhalationsanästhetika nur mit Aktivkohlefilter, …

Eine BMK-Förderschiene, u.a.  für die thermische Sanierung von Spitälern, ist bereits bereitgestellt. Zweifellos ein notwendiger Schritt, aber kostspielig und erst mittelfristig wirksam. Im Gesundheitswesen sind die Energieeffizienz oder die thermische Sanierung nicht mehr die „größten Brocken“, da der Optimierungsprozess in diesen Themenfeldern längst im Gange ist, nicht zuletzt, um die Betriebskosten kalkulierbar zu halten. Die größten klimaschädlichen Einzelposten im Gesundheitswesen sind Arzneimittel und Medizinprodukte, und hier (wohl derzeit noch) die Inhalationsanästhetika. Von der EU wurde eine weitgehende Beschränkung des Klimakillers Desfluran bereits auf den Weg gebracht (3). Der Änderungsentwurf der Verordnung über fluorierte Gase sieht vor, dass Desfluran (atmosphärische Lebensdauer 14 Jahre, GWP 20 ist 6810) ab dem 1. Januar 2026 nur mehr eingesetzt werden darf, wenn aus medizinischen Gründen ein anderes Narkosemittel nicht verwendet werden kann oder wenn sichergestellt ist, dass es in Verbindung mit einem Abscheidungssystem verwendet wird. Da auch die anderen F(C)KW-Anästhesiegase kaum im Körper metabolisiert werden, also großteils rasch wieder ausgeatmet werden, das Klima nachhaltig belasten und die Ozonschicht schädigen, ist der Einsatz von Aktivkohlefiltern für die Reinigung der Ausatemluft alternativlos und unverzüglich österreichweit umzusetzen. Ein weiterer positiver Umwelteffekt lässt sich durch das Recycling der im Aktivkohlefilter gebundenen Wirkstoffe erzielen. Berichtet wird von Recyclingquoten von 25% (Desfluran (6)) bis 80% (5).

Praxisbeispiel LKH Feldkirch

Auf Initiative einer Anästhesiepflegerin wurde am LKH Feldkirch ab 2021 der Verzicht auf Desfluran und die Implementierung von Anästhesiegas-Abscheidungssystemen umgesetzt. Im Jahresbericht der Anästhesie am Landeskrankenhaus wird aufgezeigt, dass damit der Atmosphäre 2022 eine Klimabelastung von 160 Tonnen CO2 erspart werden konnte, was einer Fahrtstrecke von 800.000 km mit einem Mittelklasse-Diesel-PKW entspricht. Zudem ermöglichen die neuen Filtersysteme an allen Narkosearbeitsplätzen die Abschaltung der mit Druckluft betriebenen Anästhesiegasfortleitungssysteme (AGFS). Es werden im Monat 20.000 kWh Strom eingespart (4).  Wenn laut Strategieentwurf den an Krankenanstalten eingesetzten Arzneimitteln eine CO2-Emission von 413.000 Tonnen zuzurechnen ist, so kann davon ausgegangen werden, dass derzeit in Österreich ca. 5% davon allein den Anästhesiegasen anzulasten ist. Es zeigt sich an diesem Beispiel: eine Priorisierung der im Entwurf der Klimastrategie angeführten Maßnahmen ist dringend geboten: Jene Maßnahmen, welche mit vergleichsweise geringen Investitionskosten und in kurzer Zeit hohen Nutzen für das Klima bringen, bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des hohen medizinischen Versorgungsstandards, sind vorzuziehen. Die Sanierung aller sanierungsbedürftigen Gebäudehüllen ist nötig, gehört aber nicht zu den kurzfristig kostengünstig umsetzbaren Maßnahmen.

Mag. Josef Ascher, Ökologe (Tirol)

Referenzen

(1) Health Care´s Climate Footprint (2019): HealthCaresClimateFootprint_findings.pdf (noharm-global.org)

(2) BMSGPK), 24.10.2023 (ots.at): Klimastrategie als Fahrplan für klimaneutrales Gesundheitswesen vorgestellt

(3) Verordnung über fluorierte Gase (2023): https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/A-9-2023-0048-AM-156-156_DE.pdf

(4) Jahresbericht 2022 Abt für Anästhesie und Intensivmedizin: https://www.landeskrankenhaus.at/media/6147/download/Jahresbericht%202022%20Abteilung%20An%C3%A4sthesie%20und%20Intensivmedizin%20LKHF.pdf?v=1

(5) Bertsch, S. (2022): Die klimafreundliche NarCO2se, https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1925-3979

(6) ÖGARI (2023): Recycling volatiler Anästhetika, https://www.oegari.at/web_files/cms_daten/oegari-infokompakt-narkosegasrecycling_schindler_final.pdf

Insgesamt wurden im Rahmen einer systematischen Recherche 14 aktuelle evidenzbasierte Leitlinien zur Behandlung der unipolaren Depression bei Personen über 18 Jahren identifiziert. Davon wurden 585 Empfehlungen in die Analyse miteinbezogen. Eine weitere Leitlinie wurde ebenfalls inkludiert, jedoch aufgrund von fehlenden Angaben zur Literaturrecherche farblich von den anderen Leitlinien abgegrenzt. Eingeschlossene Leitlinien waren mitunter die aktuelle deutsche Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) 2022 und die Leitlinie NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2022.  Laut Untersuchungen weichen fast alle Versorgungsaspekte des derzeitigen DMP Depression von den Empfehlungen der Leitlinien ab. Vor allem gilt dies für jene zum Schweregrad, Erkrankungsverlauf, Alter, sowie die Verlaufskontrolle bei medikamentöser Behandlung. Behandlungsoptionen, die von den Leitlinien thematisiert werden, jedoch in Deutschland noch nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden, sind zudem interpersonelle und achtsamkeitsbasierte kognitive Therapien. Außerdem identifizierte das IQWiG zwei zusätzliche Versorgungsaspekte, die bisher nicht im DMP Depression angesprochen werden: neurostimulatorische Verfahren und digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA).

Zusammenfassend sollten laut IQWiG alle Versorgungsaspekte des derzeitigen DMP gemäß den aktuellen Empfehlungen überarbeitet werden. Im Zuge dessen sollten auch die zwei neu identifizierten Aspekte, neurostimulatorische Verfahren und digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA), in das DMP integriert werden. JK

IQWiG/DE 2023: Leitliniensynopse für die Aktualisierung des DMP Depression. IQWiG-Berichte - Nr.1555. https://www.iqwig.de/download/v22-01_dmp-depression_abschlussbericht_v2-0.pdf. 

20 Beobachtungsstudien und ein RCT (n gesamt=1.374 Patient*innen) wurden in die Evidenzsynthese einbezogen. 15 Studien untersuchten Nusinersen an 948 Patient*innen, eine Studie mit 12 Patient*innen untersuchte Onasemnogen-Abeparvovec und zwei Studien mit 221 Patient*innen untersuchten Risdiplam. Eine Kombination dieser Therapien erhielten 193 Patient*innen. Die Ergebnisse zeigten klinisch relevante Verbesserungen der motorischen Fähigkeiten bei SMA-Typ-1-Patient*innen, insbesondere bei jenen mit frühem Behandlungsbeginn und mindestens zwei SMN2-Kopien, sowie eine Stabilisierung des Gesundheitszustands bei SMA-Typ 2- und 3- Patient*innen. In keiner Studie wurden ­– unabhängig vom SMA-Typ und der angewandten Therapie – signifikante Verbesserungen der Atmungs- und Ernährungsfunktion festgestellt, wobei die meisten Studien keine Veränderung oder eine Zunahme des Bedarfs an Beatmungs- und Ernährungsunterstützung berichteten. Unerwünschte Ereignisse traten in allen Studien, die darüber berichteten, häufig auf, wurden aber nur selten als behandlungsbedingt eingestuft. In allen Nusinersen-Studien wurde über ein Postlumbar-Punktionssyndrom berichtet; auch krankheitsbedingte Atemwegskomplikationen waren insgesamt häufig.

Die mittelfristigen Ergebnisse unterstützen die Ergebnisse der Zulassungsstudien. Es liegen allerdings noch keine von unabhängigen Kliniker*innen veröffentlichten Langzeitdaten vor und es bleiben noch viele Fragen offen. Dennoch scheint laut vorliegenden klinischen Daten eine frühzeitige Behandlung bei (prä-)symptomatischen Kindern mit mindestens zwei SMN2-Kopien und ohne Notwendigkeit einer Atemunterstützung zu den besten Ergebnissen zu führen. JE

AIHTA/ AT 2023: Mittel- bis längerfristige Nachbeobachtung von Patient*innen mit spinaler Muskelatrophie (SMA), die über 24 Monate mit Nusinersen oder Onasemnogene abeparvovec als Monotherapie oder in Kombination behandelt wurden, sowie von Patient*innen, die über 12 Monate lang mit Risdiplam als Monotherapie oder in Kombination behandelt wurden. Policy Brief Nr. 01, 2. Update. https://eprints.aihta.at/1485/.

Zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit wurden zwei rezente systematische Übersichtsarbeiten und zwei randomisierte Kontrollstudien (RCTs) herangezogen. Alle inkludierten Studien verglichen progressionshemmende Brillengläser mit Einstärke-Brillengläsern, das Bias-Risiko der Primärstudien reichte von niedrig bis hoch. Sowohl ein Cochrane Review (2023), welcher in einer Meta-Analyse verschiedene Technologien zusammenfasste als auch eine Übersichtsarbeit von Health Technology Wales (HTW, 2023), die zwei weitere RCTs zu neuen Produkten einschloss, konnten nach zwölf Monaten Behandlungsdauer eine signifikante Überlegenheit der untersuchten Brillengläser gegenüber Einstärke-Brillengläsern bezüglich der Verlangsamung des Augenwachstums zeigen. Die Verringerung der Myopie-Progression nach zwölf Monaten war in der Cochrane-Analyse signifikant, HTW berichtet von signifikanten Ergebnissen für eines der beiden untersuchten Produkte. Nach 24 Monaten waren nur eingeschränkt Ergebnisse verfügbar, diese waren widersprüchlich und nicht signifikant.  Die beiden RCTs zeigten eine signifikante Verlangsamung des Augenwachstums nach zwölf bzw. 24 Monaten. In Bezug auf die Myopie-Progression war die Signifikanz der Ergebnisse vom Beobachtungszeitraum abhängig. Die Ergebnisse einer Studie deuten darauf hin, dass es nach sechs Monaten zu keinem Rebound-Effekt beim Wechsel von progressionshemmenden zu Einstärke-Brillengläsern kommt. Die vorliegende Evidenz deutet auf eine gute Verträglichkeit hin. Es wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen berichtet. Allerdings waren Nebenwirkungen in den Studien insgesamt unzureichend beschrieben.

Die begrenzt aussagekräftigen Ergebnisse deuten darauf hin, dass der positive Effekt auch bei längerer Behandlungsdauer erhalten bleiben könnte. Grundsätzlich wären von den Herstellern unabhängige randomisierte Studien mit längerem Follow-up wünschenswert. Derzeit sind für alle im Bericht inkludierten Technologien laufende Studien registriert; auch neue Brillenglas-Designs scheinen in Entwicklung zu sein. JM

AIHTA/AT 2023: Progressionshemmende Brillengläser bei Kindern und Jugendlichen mit progredienter Myopie. AIHTA HTA-Informationsdienst Nr.: 006. https://eprints.aihta.at/1488/.

Gesundheitsgerechtigkeit zielt auf eine faire Verteilung von Gesundheitsressourcen in der Bevölkerung ab. Das ICER identifizierte zahlreiche Problembereiche im HTA-Evaluationsprozess: Etwa sind die Methoden zur Interpretation von klinischen Studienergebnissen nicht ausreichend repräsentativ für ethnische Minderheitsgruppen. Auch die Art und Weise, wie Lebensqualität und Gesundheitsgewinne in der Kosten-Nutzen-Analyse gemessen werden, ob bestimmten Gruppen in der Gesellschaft besondere Priorität für Gesundheitsleistungen eingeräumt werden sollte, um Ungleichheiten zu minimieren und die Rolle von Patient*innen und Familien im HTA-Prozess wurden untersucht.

Die Empfehlungen des Berichts umfassen die direkte Einbindung von Patient*innen in den Evaluationsprozess, die Festlegung einer Mindestschwelle für die Repräsentation ethnischer Gruppen in klinischen Studien, die Vermeidung von Kosten-Nutzen-Berechnungen für Subpopulationen basierend allein auf Ähnlichkeiten des Phänotyps, Ethnizität oder sozialem Status und die Einführung eines Rahmens zur Bewertung der Vielfalt klinischer Studien. Das ICER beabsichtigt diese Empfehlungen zur Verbesserung ihrer Methoden zu verwenden und die Ergebnisse unter anderen HTA-Gruppen international zu verbreiten. MR

ICER/US 2023: Advancing Health Technology Assessment Methods that Support Health Equity. ICER_Advancing-Health-Technology-Assessment-Methods-that-Support-Health-Equity_040523.pdf.

30. Jänner 2024

HTA-Information Day (für Stakeholder)

“From Theory to Practice:  Implementing the EU Health Technology Assessment Regulation”

Utrecht

https://health.ec.europa.eu/health-technology-assessment_en

13. bis 15. März 2024

EbM-Kongress 2024

„Evidenzbasierte Politik und Gesundheitsversorgung – erreichbares Ziel oder Illusion?”

Berlin

https://www.ebm-kongress.de/einladung-2024/

15. bis 19. Juni 2024

HTAi

„A Turning Point for HTA? Sustainability, Networks and Innovation”

Sevilla

https://htai.eventsair.com/htai-2024-annual-meeting

• ATMP-Legislation
• Cranberrys zur Vorbeugung von Harnwegsinfektionen
• Telemedizin und Künstliche Intelligenz im intramuralen Bereich Österreichs
• Datenbank zu Impfstudien (SYSVAC)

Impressum

Redaktion: Claudia Wild/ CW, Ozren Sehic/OS

JE: Judit Erdös

JK: Julia Kern

JM: Julia Mayer-Ferbas

MR: Michaela Riegelnegg