Der Klimawandel ist in aller Munde und wurde nicht zuletzt durch das Engagement der Jugend zu einem vorrangigen politischen Thema in Europa und Österreich. Auch die potentiellen gesundheitlichen Folgen, wie die Zunahme von Hitzetagen, von Allergien durch Pollen und Luftschadstoffen, von Unwettern etc., unterstreichen die Dringlichkeit von politischem Handeln. Aber wie steht es mit dem Klimaimpact des Gesundheitssystems selbst? Bisher war der ökologische Fußabdruck des Gesundheitssystems kaum im Blickpunkt der Klimaforschung. Eine ForscherInnengruppe der Universität für Bodenkultur Wien, der Gesundheit Österreich und des Potsdam Instituts für Klimafolgenforschung legt nun erstmals Zahlen für das österreichische Gesundheitssystem vor (gefördert durch den Klima- und Energiefonds). Für die Abschätzung der weltweit durch die Krankenbehandlung in Österreich entstehenden Emissionen von Treibhausgasen (insbesondere CO₂) wurden zwei methodische Zugänge entwickelt:

1) eine Top-Down Analyse, in der aus den Daten der gesamten österreichischen Wirtschaft und deren CO₂-Emissionen (Multi-Regionales Input-Output Modell – EE-MRIO) der Anteil des Gesundheitssystems errechnet wir. Diese Analyse erlaubte erstmals den CO₂-Fußabdruck des österreichischen Gesundheitssystems in einem Vergleich aller OECD-Länder in einer Zeitreihe über 15 Jahre (2000/2010/2014) darzustellen (Pichler et al. 2019). Mit ca. 6,7% des gesamten CO₂-Fußabdrucks Österreichs (entspricht ca. 6,8 Megatonnen CO₂) lag das österreichische Gesundheitssystem 2014 an sechster Stelle aller OECD-Staaten. Das überraschte auch viele KlimaexpertInnen, da das Gesundheitssystem damit der größte CO₂-Emmitent im Dienstleistungssektor ist. Der Nachteil dieser Analyse ist, dass die Daten nur sehr grob vorliegen und die genauen Ursachen für den CO₂-Fußabdruck nicht analysiert werden können.

Daher wurden 2) Bottom-up-Analysen entwickelt, in denen für die detaillierteren Abschätzungen des Fußabdrucks Kosten- und Verbrauchsangaben der Sektoren des Gesundheitssystems aus unterschiedlichen Datenbanken und Statistiken, Daten aus Lebenszyklen-Analysen einzelner Produkte (LCA-Faktoren) bzw. Emissionsfaktoren aus der Literatur sowie Umweltberichten und Sondererhebungen zusammengetragen wurden. Damit konnten erstmals Detailanalysen für die Quellen des CO₂-Verbrauchs der österreichischen Spitäler gemacht werden. Auch hier war die Überraschung groß, da mehr als die Hälfte des Fußabdrucks der Spitäler durch Pharmazeutika und andere medizinische Produkte entsteht, gefolgt vom Energieverbrauch. Eine eigene Analyse widmete sich dem CO₂-Verbrauch des durch das Gesundheitssystem induzierten privaten Verkehrs. Der liegt 2015 bereits über dem CO₂-Verbrauch des Energiekonsums des Gesundheitssystems. (Weisz et al. 2019)

Basierend auf diesen vielschichtigen, empirischen Ergebnissen wurden Handlungsempfehlungen abgeleitet. Vielleicht die wichtigste Forderung ist die Formulierung einer eigenen Klimastrategie für das österreichische Gesundheitswesen, wie sie auch zuletzt im Spezialreport des APCC (2018) gefordert wurde.

Mag. Dr. Peter Nowak, Abteilungsleiter Gesundheit und Gesellschaft in der Gesundheit Österreich (GÖG) GmbH

APCC (2018). Österreichischer Special Report Gesundheit, Demographie und Klimawandel (ASR18). Austrian Panel on Climate Change (APCC), Verlag der OAW, Wien

Pichler, P.; Jaccard, I.; Weisz, U.; Weisz, H. (2019): International comparison of health care carbon footprints. Environ. Res. Lett. 14 (2019) 064004. https://doi.org/10.1088/1748-9326/ab19e1

Weisz, U.; Pichler, P.; Jaccard, I.; Haas, W.; Nowak, P.; Mateja, S.; Bachner, F.; Weisz, H. (under revision): Austrian healthcare carbon footprint. Resources, Conservation & Recycling.

Weisz, U.; Pichler, P.; Jaccard, I.; Haas, W.; Nowak, P.; Mateja, S.; Bachner, F.; Lepuschütz, L.; Windsperger, A.; Windsperger, B.; Weisz, H. (2019, noch nicht publiziert). Der Carbon Fußabdruck des österreichischen Gesundheitssektors. Endbericht. Klima- und Energiefonds, Austrian Climate Research Programme, Wien.

Der erste Teil (Länderübersicht) des Berichts basiert auf einer umfassenden (Web-)Handsuche und auf ExpertInnenkontakten. Hier wurden die Screening-Angebote in 9 Ländern (Deutschland, Schweiz, Niederlande, Schweden, Finnland, Norwegen, Großbritannien, Irland, Kanada) dargestellt. Es konnten im Wesentlichen 4 Screening-Parameter (mit teils unterschiedlichen Schwerpunkten) identifiziert werden: Screenings zu Körpergewicht und -größe, Hör- und Sehstörungen, Zahnerkrankungen und psychischen Störungen. Zudem stehen Kindern, Jugendlichen und auch den Eltern zahlreiche gesundheitsbezogene bzw. soziale Beratungsangebote zur Verfügung. Die Leistungserbringung findet (je nach Land) in der Schule und/oder im niedergelassenen, ärztlichen Bereich statt. Die wesentlichen AkteurInnen sind hierbei (abhängig von der landesüblichen Organisation) ÄrztInnen sowie Gesundheits- und Krankenpflegepersonen (z. B. School/Public Health Nurses). Insgesamt zeigte sich, dass Länderinformationen bezüglich Screening-Angebote für Jugendliche (v.a. für 14- bis 18-Jährige) geringfügiger zur Verfügung standen als für die 6- bis 14-Jährigen.

Bei den analysierten Österreich-Programmen handelte es sich um die Jugendlichenuntersuchung des HVB, den Gesundheits-Check Junior der SVA, der Stellungsuntersuchung des BM für Landesverteidigung und die schulärztliche Dokumentation. Hinsichtlich der angebotenen Screening-Inhalte zeigten sich in allen Programmen Schwerpunkte im Früherkennen von Seh- und Hörstörungen und im Erheben von Körpermaßen (Größe und Gewicht). Zudem konnten in den Österreich-Programmen Beratungsleistungen zu Lebensstilthemen (wie etwa Medienkonsum), Umgang mit gesundheitsschädigendem Verhalten (Substanzkonsum) identifiziert werden.

Für die Leitliniensynopse (Teil II) wurden anhand der vorab definierten Einschlusskriterien insgesamt 59 evidenzbasierte Leitlinien von 20 verschiedenen Institutionen eingeschlossen. Die Empfehlungen zu 25 Erkrankungen bzw. Risikofaktoren wurden extrahiert, wobei für die jeweiligen Themenbereiche Empfehlungen von einer bis max. 7 Leitlinien identifiziert wurden. Die meisten Empfehlungen liegen zu den Themen Screening auf Übergewicht sowie Zahnerkrankungen vor, wobei sich die Institutionen hierzu auch großteils für ein Screening aussprechen. Weitere Leitlinien befassen sich z. B. mit Infektionskrankheiten, psychischen Störungen, Themen des Gesundheits- bzw. Risikoverhaltens. Zu einer Vielzahl von Themen konnten nur 1-2 Leitlinien bzw. widersprüchliche Empfehlungen gefunden werden. Neben den Screening-Empfehlungen wurden ggfs. auch Empfehlungen zur Beratung (z. B. zu Ernährung, Bewegung, Substanzkonsum) extrahiert.

Die Ergebnisse des vorliegenden Berichts („Assessment“) können als Diskussionsgrundlage für die Entwicklung eines Screening-/Vorsorgeprogramms für die Zielgruppe der 6- bis 18-Jährigen in Österreich herangezogen werden. Die Länder-, Österreich- und Leitlinienübersicht liefern hierzu einen internationalen, nationalen und evidenzbasierten Blick. Die internationalen Ergebnisse sollten in weiterer Folge anhand transparenter Kriterien hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit auf den österreichischen Kontext bewertet werden („Appraisal“). Besonderes Augenmerk sollte auch auf verhältnisbezogene Determinanten der Gesundheit (z.B. materielle Lebensbedingungen, soziale Beziehungen, (Aus-)Bildung) gelegt werden. Diese wurden in den recherchierten Screening-Angeboten und -empfehlungen kaum berücksichtigt, haben jedoch großen Einfluss auf die Gesundheit der Kinder und Jugendlichen. RW

LBI-HTA/AT 2019: Screening-/Vorsorgeprogramme für Kinder und Jugendliche von 6 bis 18 Jahren. Ergebnisse zu ausgewählten Ländern, Österreich-Programmen sowie Empfehlungen aus evidenzbasierten Leitlinien. LBI-HTA Projektbericht Nr.: 123. Bericht demnächst verfügbar unter: https://eprints.aihta.at/

LBI-HTA/AT 2019: Screening-/Vorsorgeprogramme für Kinder und Jugendliche von 6 bis 18 Jahren – Addendum zum LBI-HTA Projektbericht Nr.: 123/Addendum. Bericht demnächst verfügbar unter: https://eprints.aihta.at/

Die metabolische und bariatrische Chirurgie (MBS) wird derzeit in Belgien bei morbider Adipositas (BMI größer-gleich 40) oder schwerer Adipositas (BMI größer-gleich 35) in Kombination mit adipositasbedingten Störungen (Hypertonie, Typ-2-Diabetes oder obstruktivem Schlafapnoesyndrom (OSAS)) erstattet. Die Kostenerstattung ist Erwachsenen (ab 18 Jahren) nach multidisziplinärer Beratung vorbehalten, wenn eine Diät seit mindestens einem Jahr keinen dauerhaften Erfolg hatte. Randomisierte Studien belegen, dass die MBS bei der Mehrheit der operierten Personen zu einem signifikanten und nachhaltigen Gewichtsverlust führen. Trotz dieser hohen Erfolgsrate müssen MBS-KandidatInnen über Risiken (Vitamin- und Mikronährstoffmangel, psychische Probleme) und über die Notwendigkeit einer lebenslangen Anpassung des Lebensstils ausreichend informiert werden.  Die ökonomischen Bewertungen von MBS für die derzeit in Belgien erstatteten Indikationen weisen auf eine relativ niedrige inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relation (ICER) oder sogar Kosteneinsparungen hin.

Für die anvisierte Zielgruppe, d.h. Personen mit Typ-2-Diabetes und Adipositas mit etwas niedrigerem BMI (30 - 35) bewegt sich die Wirksamkeit für die Diabetesremission und die Sicherheit auf vergleichbarem Niveau (mit BMI größer-gleich 35) – jedoch ist die derzeitige Evidenzqualität niedrig und RCTs zu diesem Thema sind erst in Arbeit. Auch für Jugendliche (unter 18 Jahren) ist die Evidenz begrenzt und speist sich lediglich aus Beobachtungsstudien – Gewichtsverlust und Sicherheit sind auf kurze Sicht mit jenen von Erwachsenen vergleichbar. Problematisch scheint in diesem Fall, dass die Evidenz auf Verfahren basiert, die in spezialisierten Zentren für einen sehr hohen BMI (durchschnittlich ca. 39-59 kg/m2) durchgeführt werden. Zudem sind die Daten zu den Langzeitwirkungen (Wirksamkeit und v.a. Sicherheit) weniger umfangreich als bei Erwachsenen. Die Entscheidung zur Durchführung des Verfahrens sollte sich primär am Schweregrad der medizinischen Situation und nicht allein am Alter orientieren. Deshalb empfiehlt das KCE, dass MBS bei Jugendlichen eine sehr große Ausnahme bleibt. Bei den ökonomischen Bewertungen von MBS bei Jugendlichen und Diabetes-PatientInnen mit BMI 30 - 35 ergeben sich ähnliche Probleme:  Die Berechnungen weisen zwar auf eine mögliche Kosteneffektivität (relativ niedrige ICERs) hin, basieren jedoch hauptsächlich auf nicht randomisierten Studien und vielen Annahmen.

Das KCE empfiehlt eine restriktive Kostenerstattung für die oben genannten Indikationen anzupeilen. Allerdings vor dem Hintergrund, dass der aktuelle Report in einem laufenden HSR-Bericht (Health Services Research) weiterentwickelt wird: hier soll die langfristige Nachbeobachtung im Vordergrund stehen. OS

Belgian Healtch Care Knowledge Centre (KCE)/ BE 2019: Obesity Surgery: Is It Effective, Safe And Cost-Effective? https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_316C_Bariatric_surgery_Synthesis.pdf

Indem es zwei OP-Teams gleichzeitig an der/dem gleichen PatientIn operieren lässt, kann die Gesamtoperations- und Anästhesiezeit reduziert werden. Das gleichzeitige Operieren in zwei Operationsfeldern ist in der konventionellen Laparoskopie oder der offenen Chirurgie aus Platzgründen nicht immer möglich. Diese Infrastrukturanforderungen führen bspw. bei da Vinci®-Chirurgiesystemen, die in einem speziellen Operationssaal installiert werden müssen, zu erhebliche Kosten. Die Kosten für das Versius®-System sollen sich laut Hersteller an jenen für konventionelle laparoskopische Operationen anlehnen. Hinsichtlich der PatientInnensicherheit wird die Schulung der chirurgischen Teams im Umgang mit dem Versius®-System von Bedeutung sein. Das betrifft sowohl technische Aspekte des Systems sowie die Durchführung spezifischer chirurgischer Eingriffe. CMR Surgical bietet Schulungen in Form von online-Modulen, virtuellen Trainern, Trainings vor Ort und laufendem Produktsupport an.

Die erste klinische Studie wird derzeit durchgeführt und soll die Wirksamkeit und Sicherheit des chirurgischen Robotersystems Versius® bewerten. Diese klinische Studie zielt darauf ab, 270 PatientInnen zu rekrutieren, die sich unter der Verwendung des Versius®-Systems einem gynäkologischen oder anderen minimal-invasiven chirurgischen Eingriff unterziehen. Im Vereinigten Königreich (UK) wurde auch eine multizentrische Beobachtungsdatenbank eingerichtet, um Sicherheitsinformationen von PatientInnen, die mit dem Versius®-System operiert wurden, zu erfassen. Das Register ist so konzipiert, dass es Informationen über die Operation (z.B. die Dauer der Operation) sowie über etwaige Komplikationen während oder nach der Operation sammelt. Die Ergebnisse der laufenden klinischen Studie und des Registers werden dazu beitragen, den bestmöglichen Einsatz dieser Technologie in der Zukunft zu evaluieren. SE

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)/ CAN 2019: New Surgical Robot Looks to Transform Minimal Access Surgery. https://www.cadth.ca/health-technology-update-issue-25-0

Health Quality Ontario (HQO)/ CAN 2017: Robotic Surgical System for Radical Prostatectomy: A Health Technology Assessment. Ontario Health Technology Assessment Series Vol.: 17/11. http://www.hqontario.ca/Portals/0/Documents/evidence/reports/hta-prostatectomy-1707-en.pdf

Es wurden insgesamt 24 Dokumente von 14 Gremien (drei global wirkende Gremien: WHO, IARC, ICNIRP; zwei Gremien der EU: SCENIHR und EAHC und neun nationale Gremien aus Australien, Neuseeland, Kanada, Großbritannien, Schweden, Niederlande, Frankreich und Deutschland) – nach einer Beurteilung der wissenschaftlichen Nachvollziehbarkeit der Evidenzerhebung und Aktualität – ausgewertet. Danach wurde eine Beurteilung der Evidenz zu einzelnen Risikohypothesen und – wenn vorhanden – die resultierenden Empfehlungen zusammengefasst. In einem letzten Schritt wurden die Evidenzbeurteilungen der unterschiedlichen Gremien einander gegenübergestellt, Gemeinsamkeiten und Unterschiede zusammengefasst, sowie die teils doch erheblichen Abweichungen unter  „entscheidende Kontextfaktoren“  diskutiert.

Der Begriff „5G“ und seine Verwendung bleiben für eine Sicherheitsbewertung allerdings problematisch, da es sich hier um einen Sammelbegriff handelt, der unterschiedliche Aspekte variabel kombiniert. Wesentliche Eckdaten der mittel- bis langfristigen Implementierung von 5G – wie etwa die eingesetzten Frequenzbereiche, Versorgungsinfrastrukturen oder Einsatzgebiete – sind derzeit noch sehr unklar und es können auf dieser Basis auch nur sehr eingeschränkt die zu beurteilenden Expositionssituationen und deren Verbreitungsgrad vorhergesagt werden. Die wesentlichen Ergebnisse der ITA-Analyse sind: Eine einheitliche und eindeutige Aussage darüber, ob gesundheitliche Auswirkungen nun für Mobilfunk allgemein oder und für 5G im Speziellen zu erwarten sind, ist auf Basis der vorliegenden Evidenz nicht möglich, wenngleich – als gemeinsamer Nenner über alle Einschätzungen der Gremien hinweg – akute, kurzfristige, individuelle Gesundheitseffekte bei Einhaltung der bestehenden Grenzwerte in der Durchschnittsbevölkerung unwahrscheinlich sind. Die diskutierten Risikohypothesen für Mobilfunk allgemein umfassen ein breites Spektrum von Effekten auf Ebene von Genetik, Zellbiologie und Physiologie (mit unklarer medizinischer Bedeutung), über Wohlbefinden, Schlafqualität, Neurodegeneration und Fertilitätseinbußen bis hin zu Tumoren in der Kopfregion – all dies in statistisch eher geringem Ausmaß, bei den hier großen exponierten Populationen aber doch mit erheblichem – wenn auch ungewissem – Schadenspotenzial. Risikohypothesen speziell zu 5G fokussieren vor allem auf die neuen, deutlich höheren Mobilfunkfunkfrequenzen nahe dem Millimeterwellenbereich. Auf Basis von Überlegungen zu frequenzspezifischen Absorptionsmustern und Wechselwirkungsmechanismen betreffen sie mögliche Schädigungen im Bereich der Augen und der Haut.

Es gibt Übereinstimmung darüber, dass sich die reale Expositionssituation der Bevölkerung durch die zunehmende Allgegenwart elektronischer Geräte (vom Babyphone über Kinderspielzeug bis hin zu Mobiltelefonen, Smart Metern, selbst-fahrenden Autos und Internet-of-Things) mit unterschiedlichsten Strahlungsimmissionen unterschiedlichster Quellen weiter kompliziert und (zumindest in Hinblick auf Allgegenwart und Dauer) verschärft.  Es besteht jedenfalls erheblicher Forschungsbedarf!
Schließlich empfiehlt das ITA die Berücksichtigung eines möglichst breiten Spektrums an Handlungsoptionen in der evidenzbasierten weiteren Diskussion von Governance-Strategien. CW

Institut für Technikfolgenabschätzung (ITA)/ AT 2020: 5G-Mobilfunk und Gesundheit. Die aktuelle Einschätzung des Evidenzstandes zu möglichen Gesundheitsrisiken von elektromagnetischen Feldern des Mobilfunks durch anerkannte wissenschaftliche Gremien. https://www.parlament.gv.at/SERV/STUD/FTA/Einzelstudien/

20. bis 22.Februar 2020

REWARD | EQUATOR Conference 2020

Sharing Strategies for Research Improvement

Berlin

https://www.reward-equator-conference-2020.com/

13. bis 14. Mai 2020

23. wissenschaftliche Jahrestagung der ÖGPH

"Sozialkapital - Sozialer Zusammenhalt stärkt die Gesundheit"

Graz

https://oeph.at/23-wissenschaftliche-jahrestagung-der-oegph

14. bis 16. Juni 2020

18th Biennial European Conference

Linking Research to Evidence-Based Action for Patients, Providers and Policy Decision Makers

Berlin

https://smdm.org/meeting/18th-biennial-european-conference

• Horizon Scanning Oncology - Health Services Research
• End of Life – Health Services Research
• Horizon Scanning Oncology - Health Services Research
• Schmerzmonitoring

Impressum
Redaktion: Claudia Wild/ CW, Ozren Sehic/OS

CW: Claudia Wild

OS: Ozren Sehic

RW: Roman Winkler

SE: Sabine Ettinger