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Einschätzung des Suizidrisikos

Eine unlösbare Aufgabe?

Mit der überspitzten Aussage „Wenn man Suizide nicht vorhersehen kann, dann kann man sie auch nicht verhindern“ hat der kanadische Psychiater Joel Paris (2007) die Wichtigkeit der Risikoeinschätzung betont (1). Seit Dekaden wird versucht, Suizide mit noch spezifischeren Risikofaktoren und Warnsignalen besser vorherzusagen. Die Studienergebnisse zeigen aber, dass die korrekte Vorhersage von Suiziden immer mit einer inakzeptablen Vielzahl an falsch positiven Voraussagen (Fehlalarmen) einhergeht, sodass die Vorhersagemodelle bisher nicht praxistauglich sind.

Dies ist kaum verwunderlich, resultiert doch ein Suizid aus einem komplexen Prozess mit einer Vielzahl an bio-psycho-sozialen Faktoren. Wie man von komplexen bzw. nicht-linear dynamischen Systemen weiß, sind sie vielleicht kurzfristig, aber sicher nicht längerfristig vorhersehbar. Nimmt man zudem im Frankl’schen Sinne an, dass Menschen sich in jeder Phase des suizidalen Prozesses mehr oder weniger frei für oder gegen einen Suizid entscheiden können, wird eine „objektive“ Risikoeinschätzung absurd.

Dies steht in klarem Gegensatz zum Selbstanspruch der Suizidprävention. Hier wird gefordert, das Suizidrisiko nachvollziehbar zu quantifizieren, vor allem in „lege artis“ Konzepten aus den USA (z.B. (2)). Bisher zeichnen sich drei Auswege aus dem Dilemma ab: Einerseits wird ein Eingeständnis der Unmöglichkeit, Suizide vorherzusagen und anstelle dessen direkt Suizidprävention zu betreiben, gefordert, in dem die Probleme aller Betroffenen möglichst gut behandelt werden. Dies beinhaltet auch das Eingehen auf die Suizidalität, deren Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten (3). Eine andere Möglichkeit ist, die Theorien und Methoden komplexer Systeme zu verwenden. Mit den neuen technischen Möglichkeiten des Echtzeitmonitorings suizidrelevanter Faktoren lassen sich Daten generieren, mit denen kritische Phasen im zeitlichen Verlauf - auch von Gefährdeten selbst - identifiziert werden könnten (4). Diese Forschung steckt noch in den Kinderschuhen und es ist unklar, ob sich Suizide wirklich besser vorhersehen lassen. Der gängigste Umgang mit dem Problem ist nach wie vor die Suche nach „besseren“ Risikofaktoren oder Kombinationen von Risikofaktoren. Solche ergeben sich ständig durch neue wissenschaftliche Methoden vor allem auf der biologischen Ebene (5). Das zugrunde liegende Problem der Komplexität und des freien Willens wird hier ausgeblendet und Meilensteine sind daher hier nicht zu erwarten.

Dennoch ist die heutige Suizidprävention mit seiner unbefriedigenden Risikoeinschätzung keinesfalls sinnlos. Wie die Erfahrung zeigt, haben selbst erfahrende Helfer Hemmungen, mit Gefährdeten offen über das Thema Suizid zu sprechen. Dabei wäre dies zumeist entlastend und die therapeutische Beziehung fördernd, um so Wege aus der Krise zu finden. Alleine hier anzusetzen kann Suizide verhindern, auch wenn man sie nicht vorhersehen kann.

Priv.-Doz.Dr. Martin Plöderl, Suizidprävention am Universitätsinstitut für klinische Psychologie, Christian-Doppler-Klinik, Paracelsus Medizinische Privatuniversität

Literatur:

Paris, J. (2007). Half in love with death: Managing the chronically suicidal patient. Routledge.
Silverman, M. M., & Berman, A. L. (2014). Training for suicide risk assessment and suicide risk formulation. Academic Psychiatry, 38(5), 526-537.
Ryan, C. J., Large, M., Gribble, R., Macfarlane, M., Ilchef, R., & Tietze, T. (2015). Assessing and managing suicidal patients in the emergency department. Australasian Psychiatry. Doi: 10.1177/1039856215597536.
Schiepek, G., et al (2011). Nonlinear dynamics. Theoretical perspectives and application to suicidology. Suicide and Life-Threatening Behavior, 41, 661-675.
Niculescu, A. B., et al. (2015). Understanding and predicting suicidality using a combined genomic and clinical risk assessment approach. Molecular Psychiatry. doi: 10.1038/mp.2015.112

Sponsoring

österreichischer Ärztefortbildung

In den letzten Jahren wird das Sponsoring von Ärztefortbildungen durch die Pharma- und Medizinprodukteindustrie immer häufiger kritisch hinterfragt. Der Einfluss der Industrie auf Forschung, medizinische Fortbildung und ärztliche Tätigkeit ist vielfach untersucht und eindeutig empirisch belegt: Die vorliegenden Nachweise besagen, dass die finanziellen Beziehungen zwischen Ärzteschaft und Industrie eine objektive, evidenzbasierte und integre medizinische Praxis unterminieren. Ergebnisse internationaler Studien bestätigen, dass mittlerweile – abhängig vom medizinischen Fach – ein großer Anteil der Ärztefortbildungen gesponsert werden. Ein LBI-HTA Projekt ging der Frage nach, in welchem Umfang DFP-Fortbildungsveranstaltungen verschiedener medizinischer Fächer in Österreich von der Industrie finanziell unterstützt werden.

Dazu wurden aus dem DFP-Kalender der Österreichischen Akademie der Ärzte 13 medizinische Fächer (von insgesamt 56 Fächern) ausgewählt, und die Anzahl der Veranstaltungen, die in einem Zeitraum von einem Jahr von Unternehmen finanziell unterstützt wurden, analysiert. Insgesamt wurden 5.024 (ca. 25% der 20.260 Veranstaltungen) aller angebotenen Veranstaltungen nach Sponsoring ausgewertet. Die Auswertungen zum „dokumentierten“ Sponsoring von DFP-Fortbildungsveranstaltungen in 13 medizinischen Fächern zeigen, dass – in Abhängigkeit vom medizinischen Fach – ein Sponsoring von mindestens 14,3% (Angiologie) und höchstens 67,2% (Rheumatologie) der Veranstaltungen im Untersuchungszeitraum 2014 stattfand. Neben Rheumatologie weisen Hämato-Onkologie und Endokrinologie (unter den 13 ausgewerteten Fächern) die höchsten Sponsoring-Anteile auf. Von den gesponserten Veranstaltungen sind zwischen 86% (Rheumatologie) und 59% (Frauenheilkunde) von nur einem Sponsor getragen. Die Sponsoren sind, wie zu erwarten, Pharma-und Medizinprodukteanbieter im jeweiligen Fach, vornehmlich von „High-Cost und/ oder High-Volume“ Produkten. Es ist von einem massiven „underreporting“ auszugehen, was auf einen Mangel an Problembewusstsein (von individuellen Veranstaltern wie von der Akademie der Ärzte) schließen lässt.

Die Finanzierung von Fortbildungen durch Marktanbieter erzeugt einen im Grundsatz nicht auflösbaren Interessenskonflikt zwischen den wirtschaftlichen Interessen der Industrie und den Notwendigkeiten in der Versorgung von PatientInnen. Da die Fortbildung der ÄrztInnen wesentliche Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung hat, sollten aktive Lösungsansätze nach internationalen Vorbildern (Offenlegung, Kontrolle, Sanktionen) auch in Österreich Einzug finden. CW

LBI-HTA/ Ö 2015: Sponsoring österreichischer Ärztefortbildung. Systematische Analyse der DFP-Fortbildungsdatenbank. Rapid Assessment 7a. https://eprints.aihta.at/1053

HTA-Strategie für Litauen

Umsetzungsempfehlungen für stärker evidenzbasierte Entscheidungen im Gesundheitssystem

Litauen hat bisher wenig Erfahrung mit HTA. Ein EU-finanziertes Projekt hatte zur Aufgabe, eine HTA-Strategie für Litauen zu entwickeln. Sie soll sowohl die Schaffung eines regulatorischen Rahmens für HTA, als auch die für die Bereitstellung von hochwertiger und zeitnaher HTA Information notwendige Ausgestaltung entsprechender institutioneller Strukturen unterstützen. Kürzerfristig werden Flaggschiff-Projekte empfohlen, die direkten Nutzen für PatientInnen bringen und positive Aufmerksamkeit für HTA erzielen.

Litauens gesundheitspolitische Ziele bis 2020 beinhalten ein Erhöhen von Transparenz, Kosten-Effektivität und von rationalem Ressourceneinsatz. Ein Gesundheitssystem zu gestalten und weiter zu entwickeln ist ohne rationale Entscheidungsstrukturen unmöglich. HTA liefert gute (rationale) Argumente für oder gegen Investitionsentscheidungen. Auf Grundlage einer umfassenden Systemanalyse – unter Einbindung lokaler Partner – und einer systematischen Literatursuche nach HTA Strategiepapieren formuliert die HTA-Strategie für Litauen konkrete Empfehlungen und schlägt kurz-/ mittel-/ und langfristig umsetzbare Maßnahmen für vier strategische Aktivitätsbereiche vor: Legitimierung und regulatorisches Einbetten von HTA; Organisation von HTA; Qualitätssicherung; Kapazitätsaufbau und Organisationsentwicklung.

Die größte Wirkung entfaltet HTA, wenn es für die Unterstützung in konkreten Entscheidungssituationen in Auftrag gegeben wird. Nicht nur nachvollziehbare und verlässliche HTA Endergebnisse, sondern vor allem auch ein transparenter HTA Gesamtprozess (von der Themenwahl bis zur Implementierung) sind für die Akzeptanz entscheidend. Für die Glaubwürdigkeit von HTA ist die Unabhängigkeit von Gesundheitspolitik und von AnbieterInneninteressen Voraussetzung, die nicht zuletzt einer stabilen Finanzierungbasis bedarf. NP

LBI-HTA/ Ö 2015 HTA-Strategy for Lithuania. DSD 90a. https://eprints.aihta.at/1064/

LBI-HTA/ Ö 2015 Background Analysis for National HTA Strategy for Lithuania: Focus on Medical Devices. DSD 90. https://eprints.aihta.at/1063/

Liposuktion

bei Lipödem, Lymphödem und Lipomatosis dolorosa

Vom Lipödem, einer schmerzhaften Fettgewebsvermehrung in den Extremitäten, die vor allem bei Frauen vorkommt, sind in Deutschland rund 80.000 PatientInnen betroffen. Auch die Lipomatosis dolorosa (LD) und das Lymphödem können als eher häufige Erkrankungen eingestuft werden. Sie alle gehen mit unangenehmen Symptomen wie Schmerzen und Spannungsgefühlen einher und werden derzeit meist symptomatisch behandelt.

Die Liposuktion (Fettabsaugung) ist eine operative Behandlungsmethode, bei der Teile des Unterhautfettgewebes mittels Kanülen abgesaugt werden. Ziel ist eine Linderung der Beschwerdesymptomatik (u.a. Schmerzen); für alle Techniken der Liposuktion gilt, dass lediglich die pathologische Fettverteilung korrigiert, jedoch keine Heilung erreicht werden kann.

Ein vom deutschen Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes (MDS) Anfang 2015 durchgeführtes Gutachten beurteilt den Nutzen der Liposuktion zur Behandlung von Lipödem, Lymphödem und LD. Das Gutachten untersucht, wie die in den konsensbasierten Leitlinien getroffenen Aussagen zur Therapie des Lip- und Lymphödems anhand verfügbarer Literatur eingeordnet und eingeschätzt werden können.

Zwei prospektive kontrollierte Studien mit insgesamt 139 PatientInnen, welche die Liposuktion bei sekundärem Lymphödem nach Brustkrebstherapie bzw. zur Schmerztherapie bei LD im Vergleich zu konservativer Therapie untersuchten, wurden in die Nutzenbewertung eingeschlossen. Zur Liposuktion beim Lipödem sind derzeit nur Ergebnisse kleiner Fallserien und Register publiziert. In der Behandlung des sekundären Lymphödems konnte eine signifikante Verringerung des Armvolumens (113% vs. 47%, p=0,001) im Vergleich zur alleinigen Kompressionstherapie nachgewiesen werden. Die Studie zur LD zeigte eine statistisch signifikante Verbesserung der Lebensqualität bis zu 2 Jahre nach der Intervention. Es traten postoperative sensorische Störungen in der Interventionsgruppe auf.

Die eingeschlossenen Studien haben erhebliche Limitationen und berichten unzureichend über Langzeitergebnisse und Nebenwirkungen der Therapie. In der ästhetischen Chirurgie wird jedoch eine generelle Komplikationsrate der Liposuktion von bis zu 9,5% beschrieben. Trotz oben genannter Ergebnisse hinsichtlich zweier Endpunkte kommt das Gutachten daher zu dem Schluss, dass die Liposuktion nicht als etablierte Standardtherapie zu bezeichnen ist, da kein patientenrelevanter Vorteil gegenüber einer konventionellen Therapie besteht. JM

MDS/ D 2015: Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen. http://www.sindbad-mds.de/infomed/sindbad.nsf/002568A2003D5BAE/20B52FBDE168255FC125795A003AF75D?OpenDocument

Resorbierbare Stents

bei Ösophagus-Stenosen

Gutartige Ösophagus-Stenosen werden durch eine Vielzahl von Erkrankungen wie etwa einer unbehandelten gastro-ösophagealen Reflux-Krankheit, verursacht und können unterschiedliche Schweregrade (0-4 „Mellow-Scores“) aufweisen. Dysphagie ist das Hauptsymptom: in schweren Fällen, bei progressivem Verlauf, führen diese Schluckstörungen zu Unterernährung und Erkrankun¬gen der Atemwege wie Aspirationspneumonie. Ösophagus-Dilatation – das Aufdehnen mit einem Ballon – ist die Therapie der ersten Wahl für die Behandlung von Stenosen in der Speiseröhre. Erst bei refraktären und/oder rezidivierenden Ösophagus-Stenosen kommen Stents zum Einsatz.

Abbaubare („resorbierbare“) Ösophagusstents wurden erst jüngst als Alternativen zu selbst-expandierenden Metallstents (SEMS) und selbst-expandierenden Plastikstents (SEPS) entwickelt. Für die Indikation von „gutartigen refraktären und/oder rezidivierenden Ösophagus-Stenosen“ hält nur ein Produkt – SX-ELLA Stent Esophageal Degradable™ BD – eine CE-Kennzeichnung auf dem Europäischen Markt. Er wurde bereits im Jahr 2007 zugelassen. Im Rahmen von EUnetHTA wurde ein Assessment durchgeführt, dass nun als Nationaler Bericht auch in deutscher Sprache veröffentlicht wurde.

Zur Beurteilung der Wirksamkeit liegen 3 komparative Studien (von sehr niedriger Qualität) mit insgesamt 83 PatientInnen vor: 1 RCT (n=15), 1 multizentrische prospektive Kohortenstudie (n=30) und 1 monozentrische prospektive Kohortenstudie (n=38). Insgesamt wurden 37 PatientInnen mit resorbierbaren Stents behandelt. Aufgrund der verwendeten unterschiedlichen Definitionen von refraktären und/oder rezidivierenden Ösophagus-Stenosen unterschieden sich die Studienpopulationen. Die Ergebnisse zeigen keine Überlegenheit in den Endpunkten Symptomverbesserung und -freiheit, sowie Lebensqualität bestenfalls eine Gleichwertigkeit mit den Alternativen. Zur Beantwortung der Fragestellung der Sicherheit liegen zusätzlich zu den 3 Studien noch 2 Fallserien vor (n=21, n=28). Der Anteil der PatientInnen (insg. 86) mit Nebenwirkungen betrug in diesen Studien zwischen 33,3% und 50,0%, bei 22% der PatientInnen kam es zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (starke Schmerzen und starke Dysphagie).

Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse ist der resorbierbare Ösophagusstent als experimentelles Verfahren in einem frühen Stadium der Anwendung zu beurteilen. CW

LBI-HTA/ Ö 2015: Resorbierbare Stents zur Behandlung gutartiger refraktärer oder rezidivierender Ösophagus-Stenosen. DSD 89. https://eprints.aihta.at/1067/