Eine Analyse der Gründe für die Notwendigkeit intensivierter Strategien zur besseren Nutzung der Ressourcen zeigt, dass sich die Kluft zwischen Bedarf und Nachfrage nach Gesundheitsversorgung und tatsächlich möglichen Ausgaben (bezogen auf das BIP/ Bruttoinlandsprodukt) vergrößert und dass die finanzielle Nachhaltigkeit und der Zugang zur allgemeinen Gesundheitsversorgung („universal healthcare“) zunehmend gefährdet sind. Anhaltende Probleme sind die 1.) ungerechtfertigte Variabilität von medizinischen Interventionen und deren Ergebnissen (z.B. hohe Intensität bei elektiven Operationen in einigen Regionen, ohne die Krankheitslast im Vergleich zu anderen Regionen zu verringern), 2.) die unzureichende Nutzung effektiver Interventionen (Prävention, niedrigschwellige Versorgung), 3.) die Ungleichheit von Krankheiten („inequity by disease“: z.B. unterschiedlicher Zugang zu Behandlung für PatientInnen mit demselben Erkrankungsbild, aber unterschiedlicher Ursache wie etwa bei COPD und Lungenkrebs), sowie 4.) die Überversorgung und Verschwendung mit Folgeschäden für PatientInnen (z.B. Überdiagnose durch umfangreichen Einsatz von Labor- und radiologischen Verfahren, die zu Überbehandlungen führen, die unnötige Interventionen und Ängste verursachen).

Eine Umverteilung von Ressourcen von minderwertiger (low value) zu hochwertiger (high value) Versorgung wird von dem EXPH als äußerste Notwendigkeit für nachhaltige europäische Gesundheitssysteme angesehen, um den zentralen Wert der Solidarität zu bewahren: Das Konzept der Solidarität ist tief in der europäischen Geschichte verwurzelt. Das politische Bekenntnis zu einer allgemeinen Gesundheitsversorgung ist in Artikel 35 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union verankert. Das Konzept der Solidarität kann nicht nur als Wert als solcher, sondern auch als Gestaltungsprinzip für Vorgehensweisen, Steuerungen und Institutionen verstanden werden: Zugänglichkeit,  Qualität und Performanz sowie Effizienz können als Indikatoren für die Erreichung des Ziels einer gerechten Verteilung solidarisch aufgebrachter Gesundheitsressourcen an Bedürftige angesehen werden und zum sozialen Zusammenhalt der europäischen Gesellschaften beitragen.  Die ethische Grundlage für eine Investition in die Gesundheitsversorgung für alle ist, dass Gesundheit ein intrinsischer Wert ist, d.h. eine Voraussetzung um ein "gutes Leben" führen zu können, um andere (lebenswichtige) Ziele zu erreichen, die Menschen im Leben verfolgen wollen. Mit dieser Werthaltung unterscheidet sich Europa wesentlich von den USA und zeichnet sich dadurch aus!

Derzeit wird "Value/Wert" im Kontext der Gesundheitsversorgung oft als "Gesundheitsergebnis im Verhältnis zu monetarisiertem Input" diskutiert und vonseiten der Industrie werden Preisstrategien („value-based pricing, value-based procurement“) vorgelegt, die sich an der Einschätzung der individuellen (PatientInnen) Wertigkeit von Produkten und Dienstleistungen entlang der gesamten Kette des Behandlungspfades orientieren und nicht an den tatsächlichen Kosten:  diese Interpretation von "Wert" (entwickelt von Harvard Gesundheitsökonomen) wird von dem EXPH als zu eng empfunden (und abgelehnt). Der EXPH schlägt hingegen vor, den Begriff  "Value-based Healthcare (VBHC)" entlang der Leitprinzipien der solidarischen Gesundheitssysteme in Europa zu definieren.  Demzufolge ist „wert-basierte Gesundheitsversorgung“ als umfassendes Konzept zu beschreiben, das auf vier Wert-Säulen basiert: angemessene Versorgung zur Erreichung der persönlichen Ziele der PatientInnen (persönlicher Wert), Erreichung bestmöglicher Ergebnisse mit verfügbaren Ressourcen (technischer Wert), gerechte Ressourcenverteilung über alle PatientInnengruppen hinweg (Allokationswert) und Beitrag der Gesundheitsversorgung zur sozialen Teilhabe (gesellschaftlicher Wert).

Um die finanzielle Nachhaltigkeit der allgemeinen Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, wird eine langfristige Strategie der Umverteilung von Ressourcen vorgeschlagen. Der EXPH empfiehlt, ein stärkeres Bewusstsein für Gesundheit als wesentliche Investition in das Wohlergehen der europäische Gesellschaft ("Gesundheit ist Wohlstand"/ „health is wealth“) zu schaffen und die zentrale Stellung des Wertes von Solidarität zu betonen.  Die Entwicklung einer konsistenten Sprache (bzgl. Verschwendung, un-/angemessene Versorgung, Gleichberechtigung vs. Gleichheit [„equality vs. equity“] usw.) und die Ausbildung von "Change Agents" (Führungskräften) sind ebenso Teil dieser Strategie wie Investitionen in Steuerung, Monitoren und Bewertung der Umverteilung und Verlagerung von Ressourcen. Der EXPH empfiehlt, die Forschung und Entwicklung von Methoden zur Angemessenheit von Versorgung zu forcieren,  die Begründung von „communities of practice“ zu fördern, um die Erfahrungen und Praktiken zu vergleichen und voneinander zu lernen, um Maßnahmen in der EU durchzuführen (inkl. der Verlagerung von Ressourcen aus Budgets, in denen eine Überversorgung vorliegt, zu Krankheitsgruppen, bei denen Evidenz hinsichtlich Unterversorgung und Ungleichheit vorliegt), um Gesundheitsfachkräfte (insb. die Ärzteschaft) zu ermutigen, Verantwortung zu übernehmen und sich für die Verbesserung von Gesundheit von Bevölkerungsgruppen (nicht nur einzelne PatientInnen) verantwortlich zu fühlen. Abschließend empfiehlt das EXPH, PatientInnen-Initiativen, deren Engagement auf dem Prinzip der gemeinsamen Entscheidungsfindung (shared decision-making - SDM) fußt, zu unterstützen und diese mit qualitativ hochwertigen („unbiased“) Informationen zu versorgen.

Priv. Doz. Dr. Claudia Wild, Institutsleiterin des LBI-HTA und Mitglied im EXPH

Referenzen:

Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH) 2019: Defining value in “value-based healthcare”. Opinion. https://ec.europa.eu/health/expert_panel/home_en

OECD 2017: Tackling Wasteful Spending on Health. Report. https://www.oecd.org/health/tackling-wasteful-spending-on-health-9789264266414-en.htm

Digitale Technologien im Gesundheitswesen (DHTs) spielen eine zunehmende Schlüsselrolle im Alltag vieler PatientInnen, da sie zur Diagnose, Behandlung und zum Monitoring eingesetzt werden können. Dieser Umstand hat das Potenzial, die Art und Weise, wie Versorgung geplant, bereitgestellt und erhalten wird, radikal zu ändern. Die von NICE, NHS England, NHS Digital, MedCity, Public Health England und DigitalHealth.London gemeinsam entwickelten Evidenzstandards sollen nicht nur bei der Identifikation, Klassifikation und schließlich der Implementierung der effektivsten und wirksamsten DHTs unterstützend fungieren, sondern auch EntscheidungsträgerInnen im Gesundheitswesen ein genormtes Rüstzeug für die Nutzenbewertung dieser neuen Technologien an die Hand geben. Hierfür wurden sogenannte Evidenzraster – sowohl für die funktionelle als auch ökonomische Einordnung – entwickelt. Ein weiterführender Fragenkatalog soll darüber hinaus eine präzisere Risikoabschätzung einzelner DHTs ermöglichen.

Die Haute Autorité de Santé (HAS-Santé, Frankreich) verfolgt in ihrem Assessment von 2016 einen ähnlichen Ansatz, jedoch mit Fokus auf Apps für Smartdevices, die einen potentiellen Zusatznutzen bieten ohne in die Kategorie der Medizinprodukte zu fallen. Medizinprodukte im Sinne der europäischen Richtlinie 93/42/EWG, die zu einer CE-Kennzeichnung führen, unterliegen eigenen Regularien und werden daher im Assessment nicht berücksichtigt. Diese Abgrenzung gestaltet sich generell problematisch – eine 2019 vom National Institute for Public Health and the Environment (RIVM, Niederlande) durchgeführte explorative Studie kam zum Ergebnis, dass von 271 untersuchten Apps jede Fünfte ein Medizinprodukt darstellt. Mehr als die Hälfte davon wies keine erforderliche CE-Zertifizierung auf.

Die Leitlinien der HAS-Santé zielen v.a. auf die Verbesserung der Versorgungsqualität (klinischer Nutzen, Organisation), eine Optimierung der medizinischen Information (Vollständigkeit, Genauigkeit, Aktualität), die PatientInnensicherheit (kategorisiert nach Grad und Art des Risikos), die Auswirkungen auf Public Health und die Kosteneffizienz ab. Ebenfalls untersucht wurden der Schutz der Privatsphäre und die Cybersicherheit. Fragestellungen aus technischen Bereichen (wie Übertragung, Algorithmen, Mess- und Regeltechniken) wurden nicht adressiert. Zielgruppe des Assessments waren v.a. EntwicklerInnen, externe EvaluatorInnen und Organisationen.

e-Health gilt als wachsender Markt mit großem Potenzial. Einer breiteren Ausdehnung steht jedoch zumeist die „Geschlossenheit“ der verwendeten Systeme entgegen. Die parallele Verwendung mehrerer Systeme - deren Informationsaustausch untereinander limitiert ist -, führt zu großen Kosten und damit zu Skepsis. Diese Skepsis wiederum führt zu einem Mangel an frühzeitigen AnwenderInnen (early adopters), was - laut synergus RWE – eine der Ursachen darstellt, dass digitale Gesundheitstechnologien bislang ihr Potenzial nicht entfalten konnten. OS

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)/ UK 2019: Evidence standards framework for digital health technologies. https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/what-we-do/our-programmes/evidence-standards-framework/digital-evidence-standards-framework.pdf

Synergus RWE/ NL 2019: E-Health in The Netherlands. Webinar. https://synergusrwe.com/eventswebinars/webinar-funding-and-reimbursement-e-health-netherlands

Haute Autorité de Santé (HAS)/ FR 2016: Good Practice Guidelines on Health Apps and Smart Devices (Mobile Health or mHealth). https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-03/dir1/good_practice_guidelines_on_health_apps_and_smart_devices_mobile_health_or_mhealth.pdf

Depressionen sind psychische Störungen, die bei PatientInnen mit besonders schweren Verläufen Suizid(versuche) auslösen können. Medikamente als auch nicht-medikamentöse Therapien werden eingesetzt, um Suizidgedanken zu verringern und das Risiko eines Suizids insgesamt herabzusetzen. Sowohl im IQWIG-Assessment als auch im soeben erst veröffentlichten ersten österreichischen Depressionsbericht wird bei depressiven PatientInnen von einem 20-fach erhöhten Suizidrisiko im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung berichtet – rund 50 % der Suizide finden im Verlauf von akuten depressiven Episoden statt. Depression gilt als dritthäufigste Ursache für die morbiditäts- und mortalitätsbedingte Krankheitslast in Europa. Für Österreich wird für die erwachsene Bevölkerung eine Prävalenz von 6,5 % berichtet – wobei Frauen häufiger von Depressionen betroffen sind als Männer. Insgesamt haben depressive Männer ein höheres Suizidrisiko als Frauen.

Das IQWIG beauftragte eine Arbeitsgruppe an der Technischen Universität (TU) Berlin mit einer Untersuchung von ambulanten, nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Bewältigung von suizidalen Krisen bei unipolaren, depressiven PatientInnen. Hierbei wurden folgenden Interventionen berücksichtigt: Kriseninterventionsprogramme bzw. Kriseninterventionsangebote in der ambulanten Versorgung, psychosoziale Interventionen in der ambulanten Versorgung, suizidpräventive psychotherapeutischen Strategien und suizidpräventive Nachsorge- und Kontaktangebote. Als Kontrollinterventionen galten u.a. Standardbehandlungen mit Psychopharmaka oder stationäre Aufenthalte. Hierbei zeigte sich, dass ausschließlich Studien zur KVT die Einschlusskriterien erfüllten. Vier randomisiert-kontrollierte Studien (von methodisch mäßiger Ergebnisqualität) mit insgesamt 369 ProbandInnen (in den USA, Australien und Großbritannien) wurden für eine Datenextraktion von PatientInnen-relevanten Endpunkten und Erhebungszeitpunkten eingeschlossen. Eine Unterscheidung erfolgte zwischen zwei zentralen Richtungen innerhalb der Verhaltenstherapie (VT) – der sogenannten 2. bzw. 3. Welle der VT, wobei die Unterschiede historisch bedingt sind und im Wesentlichen Theorieerweiterungen umfassen. Demnach zeigten die VT-Studien der 2. Welle (n=3) hinsichtlich der Endpunkte Suizidgedanken (6 Monate nach Therapiebeginn), Suizidversuche (? 18 Monate), depressive Symptome (3, 6 und 18 Monate) und Hoffnungslosigkeit (6 und 18 Monate) einen (höheren) Nutzen gegenüber der Standardbehandlung. Einen Anhaltspunkt für einen (höheren) Nutzen ergaben auch die VT-Ergebnisse der 3. Welle (n=1) für den Erhebungszeitpunkt 1 Monat. Insgesamt ist jedoch die Studienlage für die VT der 3. Welle in diesem Kontext unzureichend. RW

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)/D 2019: Suizidale Krisen bei unipolarer Depression: Welchen Einfluss haben nicht medikamentöse Maßnahmen auf deren Bewältigung? https://www.themencheck-medizin.iqwig.de/media/download/3635105e-a97c-4e79-8729-3191dbb2cc98

Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz (BMASK)/AT 2019: Depressionsbericht Österreich. Eine interdisziplinäre und multiperspektivische Bestandsaufnahme. https://www.sozialministerium.at/cms/site/attachments/6/8/0/CH3999/CMS1556267616905/depressionsbericht.pdf

Eine aktuelle Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration untersuchte den Einfluss von „Task-Shifting“ anhand des Beispiels der „Arzt/Ärztin-Pflegekraft-Substitution“, welche eine Form des „Task-Shifting“ darstellt. Insgesamt konnten 66 qualitative Studien identifiziert werden. Die Studien ergaben, dass Änderungen in den Verantwortungsbereichen mit neuen Herausforderungen einhergehen. Beispielsweise fordern Pflegekräfte, die zusätzliche Tätigkeiten übernehmen, mehr Respekt und Kooperation von den ÄrztInnen, gute Überweisungssysteme und klar definierte Rollen, sowie Weiterbildungen und Supervisionen. Die Studien zeigten jedoch auch, dass die meisten dieser Bedingungen oft nicht erfüllt werden. Inwieweit eine neue Verteilung der Verantwortung von den unterschiedlichen Stakeholdern akzeptiert wird, hängt demnach von der Art der Leistung ab. Das EXPH betont, dass auch wenn die Verlagerung von Aufgaben in einer Situation funktioniert, dies nicht unbedingt in einer anderen Konstellation ebenso zutreffen muss. Gründe dafür können einerseits die Verschiedenartigkeit der Gesundheitssysteme oder der öffentlichen wie beruflichen Erwartungen, mögliche rechtliche und behördliche Hürden, aber auch die unterschiedlichen Berufsordnungen sein. Aus diesen Gründen gibt es keine formalen Beschränkungen dafür, welche Aufgaben erfolgreich verlagert werden können. Für ein effektives „Task-Shifting“ sollten jedenfalls die Ziele des Gesundheitssystems umsetzbar sein, die benötigten Fähigkeiten bzw. die dafür notwendigen Trainings angeboten und bestehende Organisationsmodelle angepasst werden.

Die Umsetzung von „Task-Shifting“ gestaltet sich im Rahmen der bestehenden Normen und Praktiken jedoch als schwierig und kann den Status der traditionellen Tätigkeiten und der bestehenden Hierarchien wesentlich beeinträchtigen. Das EXPH betont deshalb, dass eine Verlagerung von Aufgabenbereichen unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die betroffenen Individuen und auf den gesamten Gesundheitssektor sorgfältig geplant werden muss. SW

Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH) 2019: Opinion on Task shifting and health system design. https://ec.europa.eu/health/expert_panel/home_en

Cochrane Database of Systematic Reviews/UK 2019:  Barriers and facilitators to the implementation of doctor-nurse substitution strategies in primary care: a qualitative evidence synthesis. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010412.pub2/abstract

Die verwendeten Interventionen versuchten - unter Einbeziehung von Laien, welche ebenfalls von chronischen Krankheiten betroffen waren, die Selbständigkeit und Eigenverantwortung von TeilnehmerInnen im Umgang mit ihrer Krankheit zu erhöhen und Hilfe bzw. Unterstützung bei der Nutzung von gesundheitsbezogenen Dienstleistungen zu gewähren. In den eingeschlossenen Studien wurden diesbezüglich Arztbesuche (92%), das Aufsuchen der Notfallambulanz (59%), die Dauer des Krankenhausaufenthaltes (59%) und die Anzahl an Krankenhausaufnahmen (43%) am häufigsten angeführt, während eine therapeutische Begleitung durch PhysiotherapeutInnen, PsychologInnen oder Pflegepersonal oder auch Besuche in der Apotheke eher selten als Endpunkte genannt wurden.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Evaluation der Programme durch die Vielzahl an verwendeten Parametern (bis zu 11 pro Studie) erschwert wurde. Auch war ein exakter Vergleich aufgrund der unterschiedlichen verwendeten Hypothesen nicht möglich: Die meisten StudienautorInnen erwarteten eine Reduktion in der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen. Eine adäquate Verwendung kann jedoch auch darin bestehen, eine zu geringe Frequenz im Falle einer Verschlechterung der Erkrankung anzuheben bzw. eine nicht adäquate Nutzung zu verhindern. Generell haben Selbstmanagementprogramme das Potential, die Eigenverantwortung der PatientInnen zu erhöhen und damit ihre Fähigkeit zu stärken, aktiv an der Behandlung mitzuarbeiten. EF

Pädagogische Hochschule Freiburg/DE 2019: Peergestützte Selbstmanagementprogramme bei chronischen Erkrankungen und ihre Auswirkungen auf die Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen – eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse. https://www.egms.de/static/pdf/journals/gms/2019-17/000269.pdf

21.06.2019

IQWIG Frühjahrstagung „im Dialog“

„Liefern Kausalmodelle Belege für kausale Zusammenhänge?“

Köln

https://www.iqwig.de/de/veranstaltungen.2950.html

18. und 19. 11 2019

13th European Health Fraud & Corruption Network (EHFCN) Int. Conference

Berlin

http://www.ehfcn.org/13th-ehfcn-conference-in-berlin-germany/

20. bis 23. 11.2019

12th European Public Health Conference

Building bridges for solidarity and public health

Marseille

https://ephconference.eu/

16.01.2020

6. EUFEP- Kongress

(Un)seriöse Gesundheitsinformationen: erkennen, verstehen, entscheiden

Burg Perchtoldsdorf

https://www.eufep.at/index.php?file=tl_files/backgroundImages/EUFEP%202020/EUFEP_save_the_date_Karte.pdf

• Editorial: Algorithmen und Artificial Intelligence
• Ein- bzw. zweizeitiger Matrix-basierter Knorpelersatz (AMIC bzw. MACI)
• Transplantation von osteochondralen Allografts (OCA)
• Verschluss eines Anulus-fibrosus-Defekts nach Diskektomie
• Allogenes, humanes Hauttransplantat
• Radiofrequenzdenervierung bei chronischen Schmerzen im Bereich der zervikalen und lumbalen Wirbelgelenkskörper
• Radionuklidtherapie mit 177Lutetium (177Lu) bei Prostatakrebs

Impressum
Redaktion: Claudia Wild/ CW, Ozren Sehic/ OS

CW: Claudia Wild

EF: Eva Fuchs

OS: Ozren Sehic

RW: Roman Winkler

SW: Sarah Wolf