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Editorial: Über Open Innovation in Science zu zwei neuen Ludwig Boltzmann Instituten für Digital Health

Unter dem Projekttitel “Digital Health Meets Societal Needs – Transforming Health Systems into a Patient-Centred World” hat sich die Ludwig Boltzmann Gesellschaft (LBG) das Ziel gesetzt, einen Beitrag zur Beforschung der voranschreitenden Digitalisierung im Gesundheitsbereich zu leisten und zwei neue, PatientInnen-zentrierte Ludwig Boltzmann Institute (LBI) für Digital Health zu gründen. Zu diesem Zweck hat die LBG 2018 einen neuartigen Open Innovation in Science (OIS)-Prozess aufgesetzt und in Form einer vierteiligen Gründungsphase implementiert. Aktuell werden am Ende dieses Prozesses die Forschungspläne für eine jeweils siebenjährige Institutslaufzeit an zwei Standorten (Salzburg und Wien) ausgearbeitet. Mit Mai 2019 sollen die beiden LBI dann ihren Betrieb aufnehmen.

In Phase 1 des neuen Institutsgründungsprozesses wurden zunächst im Zuge eines Expert-Crowdsourcings – die Konsultation mit 190 österreichischen und internationalen ExpertInnen und AnwenderInnen, die Durchführung von 62 weiterführenden Interviews mit AnwenderInnen und Anwender-Organisationen bzw. Betroffenen und ExpertInnen, die Analyse dutzender Sekundärquellen wie Foren und Literatur – fünf im österreichischen Kontext besonders relevante Themenfelder definiert. Eine internationale ExpertInnen-Jury hat davon zwei zur weiteren Verfolgung und Konkretisierung ausgewählt:

Thema 1 (Salzburg): die aktive, direkte Beteiligung von PatientInnen an der Diagnose, Behandlung und Nachsorge von chronischen Erkrankungen;
Thema 2 (Wien): die Gewährleistung und Verbesserung der Qualität von Gesundheitsleistungen und PatientInnen-Sicherheit.

Nach der Zusammenstellung und Auswahl von für die Themenstellung geeigneten Standorten und Partnerkonsortien sowie der Institutsleiter in Phase 2 wurden diese in Phase 3 in die nähere Definition von Forschungsbereichen und damit einhergehender konkreter Forschungsfragen während eines Lead User- und Lead Expert-Workshops mit 16 ausgewählten internationalen ExpertInnen (teilweise Experts by Experience wie PatientInnen-VertreterInnen) eingebunden. Im Ergebnis wurde für den Salzburger Standort Thema 1 wie folgt konkretisiert und definiert:

Increasing Patient Participation during Diagnosis, Acute and Life-Long Therapy – How to support positive health behaviour for cardiovascular disease patients in a sustainable way?

A big part of the entire cardiovascular disease burden of the population is related to a range of unhealthy behavioural risk factors (i.e. unhealthy dietary habits, smoking, physical inactivity). Whereas prevention and rehabilitation programmes lead to meaningful short-term effects, long-term effects are rather disappointing and thus patients’ health is not preserved in a sustainable manner. Mechanisms (i.e. motivation, incentives, etc.) behind healthy behaviour and ways in which digital tools can impact secondary prevention in a sustainable way have yet to be discovered. New ways are needed to involve patients in this process to increase the efficacy of intervention programmes. To this end, the healthcare system needs to be more open to increased involvement from the patients’ side.

Für den Wiener Standort wurde für Thema 2 folgende Ausrichtung erarbeitet:

How to provide digital solutions in health ecosystems, i.e. patients, families, and providers, to deal with patient-safety issues and health literacy in a patient-centric way?

People are becoming increasingly informed about their health. Nonetheless, in order to guarantee patient safety, healthcare professionals need to be trained to address uncertainty among patients and caregivers about complexity, probability, and ambiguity throughout the patient journey. Many of the preventable complications could be avoided using digital solutions to support caregivers and patients by monitoring and optimising treatment strategies in the patient journey. With more efficient knowledge transfer, patients and care givers can be empowered. This requires deep, two-way communication between healthcare professionals and patients, leading to shared and data-assisted decision-making. Additionally, this decision-making can be further supported by personalised recommendations from the available general data. To achieve this, traditional hierarchies have to be modified and patients need to take centre stage amongst the other stakeholders.

Phase 4 umfasste die Durchführung eines Ideas Labs, einem intensiven einwöchigen gruppendynamischen Format zur kompetitiven Erarbeitung von Forschungskonzepten durch KandidatInnen für die leitenden Forschungspositionen (Principal Investigators als Forschungsgruppen-LeiterInnen und externe kooperierende Ideengeber: Co-Investigators) in den zukünftigen LBIs und deren Auswahl. Aus 174 BewerberInnen aus 33 Ländern wurden 30 KandidatInnen zur Teilnahme im Ideas Lab (Februar 2019 in Mauerbach bei Wien) eingeladen. Unter der Anleitung von Jurymitgliedern und einer OIS-Managerin der LBG werden diese Gruppen nun mit der Erstellung des Forschungsplans bis Ende April beauftragt. Die beiden neuen Digital Health-LBIs sollen ab Mai 2019 unter der Leitung von Univ.-Prof. DDr. Josef Niebauer, MBA (Salzburg) und Univ.-Prof. Dr. Harald Willschke (Wien) ihren Betrieb aufnehmen.

Mag. Jürgen Busch
Bereichsleiter Geistes-, Sozial- und Gesundheitswissenschaften in der LBG

MR-LINAC zur Strahlentherapie in onkologischen Indikationen

Seit kurzem sind MR-Kombinationsgeräte zur Strahlentherapie (LINAC/ Linearbeschleuniger) zugelassen: Elekta Unity (CE-Kennzeichnung: Juni 2018) und ViewRay: MRIdian® (CE-Kennzeichnung: September 2016). Die bildgestützte Therapieplanung zu Tumorvolumen, gefährdeten Nachbarorganen und zur Dosiskalkulation erfolgt hier mithilfe einer Magnetresonanztomographie (MRT) statt - wie derzeit der Goldstandard - mittels eines Computertomographen (CT). Ob die hohen Kosten (im Vergleich zum CT etwa das Dreifache) auch einen hohen klinischen (Zusatz-)Nutzen - vor allem in Weichteilgeweben - generieren können (z.B. geringere Akuttoxizität), untersuchen derzeit zwei Frühbewertungen aus Kanada und Italien. Das kanadische HTA stufte den Zusatznutzen als ungewiss ein.

Als „image-guided“ Radiotherapie wird die Planung und Steuerung der Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger (LINAC) unter Verwendung von – in bildgebenden Verfahren generierten – (dreidimensionalen) Abbildungskoordinaten verstanden. Die exakte Planung von Strahlentherapie wird bislang CT/Computertomographie-gestützt durchgeführt. Seit kurzem sind zwei MR-LINAC Kombinationsgeräte zugelassen, die eben diese bildgestützte Therapieplanung mithilfe einer Magnetresonanztomographie durchführen. Das Kombinationsgerät MR-LINAC ist eine technische Neuentwicklung, das Echtzeit-Bildgebung (1,5 Tesla MR) mit Strahlentherapie verbindet. Derzeit bieten zwei Firmen einen MR-LINAC an: Elekta Unity (CE-Kennzeichnung: Juni 2018, FDA 510(k) clearance: Dezember 2018) und ViewRay: MRIdian® (CE-Kennzeichnung: September 2016, FDA 510(k) clearance: Februar 2017). Zielgruppen für MR-LINAC sind Tumoren im Thorax-, Abdomen-, Beckenbereich mit starker Organbewegung (wo also die heute überall verfügbare Positionierung mittels CT nicht gut genug ist). Die Idee ist, mit Echtzeit-MR-Bildgebung und Tumorvisualisierung die Bestrahlung besser „zielen“ zu können bzw. auch den Bestrahlungsplan tagesaktuell zu adaptieren.

Der Frage ob die Überlegenheit von MR-gestützter Radiotherapie vor allem in Weichteilgeweben auch in klinischem Zusatznutzen resultiert, ging ein kanadisches HTA (CADTH 2019) nach und fand eine einzige retrospektive Kohortenstudie (von niedriger Qualität) bei Prostatakarzinom: Die Studie fand eine bessere urogenitale, nicht aber gastrointestinale Akuttoxizität: Das HTA schlussfolgert, dass ein Zusatznutzen ungewiss ist. Derzeit sind einige wenige MR-LINACs in Europa an Universitätskliniken im Bereich der Forschung installiert. (Deutschland: Heidelberg und Tübingen, Großbritannien: The Royal Marsden and The Institute of Cancer Research, Schweiz ab Mitte 2019: Zürich,..). Neben den Anschaffungskosten für einen MR-LINAC von 8-9 Mio. € sind zusätzlich erhebliche Umbaukosten zu erwarten. Der MR-LINAC ist derzeit eine „emerging technology“, die erst in wissenschaftlichen klinischen Studien an Universitätskliniken mit radioonkologischen Schwerpunkten erprobt wird. CW

CADTH/ CA 2019: Magnetic resonance imaging simulators for simulation and treatment for patients requiring radiation therapy: A review of the clinical effectiveness, cost-effectiveness and guidelines. https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/2019/RC1058%20MRI%20Simulator%20Final.pdf

AGENAS/IT 2019: Elekta Unity: Adaptive radiotherapy with the combination of MR imaging and linac, Emerging technology report, Project in Progress

CADTH/ CA 2019: Scoping Device - MRI Linac, Project in Progress

LBI Counterstatement Demand

Brief an ELEKTA

3D-Druck in der Medizin: Quo vadis?

Ob für künstliche Gliedmaßen, Zahnersatz oder andere spezifisch für PatientInnen angepasste medizinische Produkte: In ersten Anwendungsfeldern findet der 3D-Druck Eingang in die Medizin . Mittels additiver Verfahren und computerunterstützter Planung lassen sich so komplexe „Werkstücke“ anfertigen. Unlängst gelang es koreanischen Chirurgen ein biologisch-abbaubares Netz für die Korrektur der Nasenscheidewand herzustellen und einzusetzen. Hier waren die ersten klinischen Erfahrungen vielversprechend – allerdings betrug die Nachbeobachtungszeit lediglich 12 Wochen. Die Erwartungen an den 3D-Druck sind vielfältig: Individuelle Anpassungsfähigkeit der Produkte bei geringeren Kosten, geringer Werkzeug- und Materialaufwand bei flexiblem Herstellungsort. Doch den erwarteten Vorzügen der Methode stehen auch zahlreiche Herausforderungen entgegen. Laut einer Studie der Scientific Foresight Unit (STOA) birgt das Verfahren großes Potenzial (z.B. für die Transplantationsmedizin). Wichtige Fragen zu Regulierungsmaßnahmen (Sicherheit, Haftung) Zugänglichkeit und Partizipationsmöglichkeit sind allerdings noch offen.

Die STOA-Studie „Additive bio-manufacturing: 3D printing for medical recovery and human enhancement“ (2018) ging diesen Unsicherheiten auf den Grund: Ziel war es nicht nur den technologischen status quo abzubilden, sondern prospektiv Szenarien und ihre gesellschaftlichen Auswirkungen zu skizzieren. Dazu wurde eine umfassende Literatursuche durchgeführt und ExpertInnen aus relevanten Wissensgebieten befragt. Denn: Die Effekte der Technologie spielen sich auf mehreren Ebenen ab und beeinflussen sich gegenseitig. Deshalb galt die Aufmerksamkeit des Projektes v.a. den sozialen, technologischen, ökologischen, ethischen, rechtlichen, ökonomischen und demographisch bedingten Aspekten des Verfahrens. Hinsichtlich der Produkte konzentrierte sich das Forschungsteam auf Prothesen und Orthesen, Gewebe- und Organdruck und zahnärztliche Implantate. Schon in der Heterogenität dieser drei Gruppen spiegelt sich eine entscheidende Problematik wider: A priori muss zwischen Produkten für die Genesung und jenen mit rein kosmetischem Zugang unterschieden werden.

Diese Zuordnung in medizinische und nicht-medizinische Produktgruppen eröffnet wiederum völlig verschiedene Regulierungs- und Sicherheitsnotwendigkeiten. Auf der Grundlage bestehender Regularien und gesellschaftlicher Trends arbeitete die Studie vier mögliche Szenarien heraus, wie mit der neuen Technologie umgegangen werden könnte. Die große Bandbreite der Möglichkeiten für den medizinischen Einsatz (Herstellung von Instrumenten, Implantaten, Prothesen, Tablettenhülsen, Lebensmitteln uvm.) könnten auch neue Impulse in der Ausbildung angehender MedizinerInnen (z.B. Training an lebensechten Nachbildungen) setzen. Allerdings bedarf es völlig neuer Produktions- und Teststandards, um eine adäquate Qualität gewährleisten zu können. Auch in anderen Bereichen herrscht Klärungsbedarf: Beispielsweise unterliegen medizinische Daten geistigen Eigentumsrechten, deren Teilung die Privatsphäre von PatientInnen betrifft. Auswirkungen auf die Arbeitswelt (z.B. der Verlust von Arbeitsplätzen) sind ebenso denkbar, v.a. in der Zahntechnik. Gerade aus der Vielseitigkeit der Anwendungsmöglichkeiten ergeben sich Herausforderungen für staatliches Handeln: Mithilfe von fallspezifischen Gesetzesanpassungen, einer an sozialen Zielen orientierten Innovationspolitik und einer öffentlichen Diskussionsplattform könnten diese angegangen werden. Die Technikentwicklung sollte an gesellschaftliche Präferenzen ausgerichtet werden, was das Risiko einer zu hohen Erwartungshaltung in einzelnen Bereichen (z.B. bei der Organherstellung) minimieren würde.
Für eine schnelle Einführung des 3D-Drucks sprechen beispielsweise Zahlen aus dem Hörgeräte-Bereich: Hier sattelten alle großen amerikanischen Hersteller binnen zwei Jahren vollständig auf die neue Technologie um. OS

STOA/ IT 2018: Additive bio-manufacturing: 3D printing for medical recovery and human enhancement. http://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/IDAN/2018/614571/EPRS_IDA(2018)614571_EN.pdf

STOA/ IT 2018: Additive bio-manufacturing: 3D printing for medical recovery and human enhancement. https://www.researchgate.net/publication/326689200_Additive_bio-manufacturing_3D_printing_for_medical_recovery_and_human_enhancement

CADTH/ CA 2019: An Overview of Clinical Applications of 3-D Printing and Bioprinting. https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/feedback/DRAFT_EH0072.pdf?utm_source=CONS+List&utm_campaign=491ebab18c-E_Alert_EH0072_02-05-19&utm_medium=email&utm_term=0_f3b3313866-491ebab18c-263034161

https://www.aerzteblatt.de/treffer?mode=s&wo=17&typ=1&nid=98038&s=nasenscheidewand

Vollständig bioresorbierbare Stents zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Vollständig bioresorbierbare Stents oder Scaffolds stellen die neueste Generation von Stents zur myokardialen Revaskularisation in der Behandlung der koronaren Herzkrankheit dar. Die Evidenzlage ist allerdings zu gering, um den tatsächlichen Nutzen und Mehrwert der bioresorbierbare Stents gegenüber Medikamenten-beschichteten Stents verlässlich beurteilen zu können. Nach der Marktrücknahme von Absorb® wegen schlechteren Ergebnissen, stehen klinische Vergleichsstudien für weitere vier CE-zertifizierte Produkte aus.

Eine systematische Übersichtsarbeit des LBI-HTA verglich vollständig bioresorbierbare Stents mit Stents mit permanenter Beschichtung und anderen Revaskularisationsstrategien (wie der koronaren Bypass-Operation). Laut Bericht ist der vollständig bioresorbierbare Everolimus-eluierende Stent Absorb® weniger wirksam als Stents mit permanenter Everolimus- oder Biolimusbeschichtung und weist zudem ein schlechteres Sicherheitsprofil auf. Ob andere Revaskularisationsstrategien wirksamer und sicherer als Absorb® einzustufen sind, konnte aufgrund unzureichender Evidenz nicht festgestellt werden. Auch bei den anderen vier derzeit CE-zertifizierten bioresorbierbaren Stents (DESolve®, Magmaris, Art Pure oder Fantom®) bot sich das gleiche Bild: Auch hier war die Evidenz zu niedrig, um festzustellen ob diese vier Stents effektiver/sicherer als bzw. mindestens so effektiv/sicher sind wie Stents mit permanenter Beschichtung oder andere Revaskularisationsstrategien.

Vollständig bioresorbierbare Stents bestehen aus einem abbaubaren Material, meist einem Polymer und sind entweder medikamentenbeschichtet oder unbeschichtet. Sie werden hauptsächlich verwendet, um dem Risiko von Spätkomplikationen wie Gerüstthrombose oder Restenose vorzubeugen, die auftreten können, wenn das starre geflochtene Gerüst eines herkömmlichen Metallstents dauerhaft im kranken Gefäß verankert bleibt. Bislang haben fünf Produkte (Absorb®, DESolve®, ART Pure, Fantom® und Magmaris) das CE-Zertifikat zur Implantation bei erwachsenen PatientInnen mit koronarer Herzkrankheit erhalten. Absorb® wurde 2016 auch von der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA zugelassen. Allerdings befindet es sich nicht mehr auf dem Markt, da der Hersteller den Verkauf im Mai 2017 eingestellt hat. JE/OS

LBI-HTA/ AT & EUnetHTA 2019: Bioresorbierbare Stents zur Behandlung von kardiovaskulären Indikationen (Koronare Herzkrankheit) EUnetHTA-Report. Decision Support Document No. 81/ 1. Update: https://eprints.aihta.at/1191/

Natürliche (vaginale) Geburt: Evidenzberichte als Unterstützung für S3-Leitlinie

Erstmalig unterstützte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), Fachgesellschaften bei der Erstellung einer interdisziplinären S3-Leitlinie. In diesem Zusammenhang wurden Recherchen zu unterschiedlichen Fragestellungen zur Thematik der „Natürlichen (vaginalen) Geburt“ erarbeitet, bewertet und in insgesamt acht Evidenzberichten dargestellt. Die Forschungsfragen umfassten u.a. die Gestaltung der Umgebung während der Geburt, den Einsatz von Ultraschalluntersuchungen in verschiedenen Geburtsphasen, sowie die Mobilisation während der Geburt.

Neben den Evidenzberichten sollten nationale und internationale Definitionen der unterschiedlichen Geburtsphasen erarbeitet und verglichen werden. Des Weiteren sollte rezente Evidenz zu komplementärmedizinischen Maßnahmen – insbesondere homöopathische Interventionen, die während der Eröffnungsphase und Austreibungsphase eingesetzt werden – recherchiert werden. Die WissenschaftlerInnen kamen zu dem Ergebnis, dass die Studienlage hinsichtlich einiger Aspekte der natürlichen Geburt nicht ausreichend ist. Zum einen fehlen relevante Studien und zum anderen kann auf der Grundlage der verfügbaren Evidenz keine Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen gezogen werden. Dies wird insbesondere anhand des Beispiels der Ultraschalluntersuchungen während der Geburt (intrapartal) ersichtlich, da lediglich Daten zur Bestimmung des Höhenstandes des kindlichen Kopfes (höhere Kaiserschnittrate) bzw. zur Lage des Rückens (mit Anstieg der Spontangeburten verbunden) verfügbar sind. Unklar bleiben darüber hinaus die Fragestellungen zur Gestaltung der Umgebung – etwa ob eine Veränderung durch Sitzmöbel, der Raumtemperatur oder der Beleuchtung einen positiven oder negativen Einfluss auf das Geburtserleben der Mütter hat oder ob Kaiserschnitte aufgrund dieser Maßnahmen vermieden werden können. Es zeigte sich allerdings, dass weniger geburtseinleitende Maßnahmen (Wehenmittel) verabreicht werden.

Auf Grundlage der Evidenzberichte konnten Empfehlungen für die neue S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ durch eine Leitliniengruppe unter Federführung der deutschen Fachgesellschaften für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und für Hebammenwissenschaft (DGHWi) erarbeitet werden. Die neue S3-Leitlinie soll dazu dienen, dem medizinischem Fachpersonal mehr Orientierung und Sicherheit in Hinblick auf ihre Entscheidungs- und Handlungsoptionen zu geben. Darüber hinaus kann dazu beigetragen werden, dass Hebammen sowie ÄrztInnen eine Geburt, nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, begleiten können. KR

IQWiG /D 2019: Unterstützung bei der Erstellung einer S3-LL zur natürlichen Geburt [V16-01]. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). https://www.iqwig.de/de/projekte-ergebnisse/projekte/versorgung/v16-01-unterstuetzung-bei-der-erstellung-einer-s3-ll-zur-natuerlichen-geburt.7619.html