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Unangemessene Nutzung von Laboranalytik

Die immer einfachere Verfügbarkeit von immer mehr Laborparametern zu jeder Tages- und Nachtzeit hat vermehrt dazu geführt, dass viele der Tests, die angefordert und auch durchgeführt werden, für die Diagnostik, Therapie oder Prognose von PatientInnen eigentlich gar nicht nötig wären. Neben den offensichtlichen ökonomischen Auswirkungen kann dies potentiell zu unangemessenen Folgeuntersuchungen, Diagnosen oder gar Therapien führen. Im Englischen wird diesbezüglich von „Overdiagnosis“ (Überdiagnostizierung), „Overuse/Overutilization“ (Übernutzung) und „Inappropriateness“ (unangemessene Verwendung) gesprochen. Gemeinsam mit dem „Underuse“ von Laboranalytik beeinflusst dies maßgeblich die Qualität der medizinischen Versorgung.

Da Schätzungen bzgl. des Ausmaßes dieser Übernutzung von Labor-Ressourcen stark variieren, haben wir einen neuen Ansatz zur Ermittlung dieser Zahlen getestet, basierend auf retrospektiven Labor-Daten einer großen Zentralkrankenanstalt. Aus unserer Labor-EDV wurden Anforderungen von fünf Beispiel-Parametern extrahiert, die aufgrund präanalytischer Nonkonformitäten (hämolytisches Material oder unterfüllte Röhrchen) storniert werden mussten. Im Anschluss wurde evaluiert, ob und in welchem Zeitrahmen der stornierte Wert bei den jeweiligen PatientInnen erneut angefordert wurde. Diese Aussage diente als Surrogat-Parameter, um die Frage beantworten zu können, ob der Wert für die medizinische Behandlung der PatientInnen a priori notwendig war. Anschließend an diese Auswertung wurde das Krankenhauspersonal (ÄrztInnen und Pflegepersonal) befragt, wie hoch sie den Anteil jener stornierten und nicht wiederangeforderten Tests schätzen und was ihrer Ansicht nach der Grund für diesen Umstand ist.

Im Schnitt wurden lediglich 20-30% der stornierten Analysen innerhalb von 24 Stunden nochmals bei denselben PatientInnen angefordert. 60-70% dieser Analysen wurden entweder erst nach einer Woche oder gar nicht wieder angefordert und wären somit potentiell überflüssig oder zumindest von fraglicher klinischer Bedeutung. Das Klinikpersonal konnte den Anteil der nicht wieder angeforderten Analysen sehr gut einschätzen, was wiederum bedeutet, dass der Umstand dieser Übernutzung von Laboranalytik durchaus bekannt ist und bewusst in Kauf genommen wird. Als Ursachen hierfür wurden unter anderem folgende Gründe genannt: Die Verwendung sogenannter Routinepanel; ambulante PatientInnen, die das Krankenhaus bereits verlassen haben, sobald der Befund mit den stornierten Analysen zur Verfügung steht; Werte sind oftmals aufgrund der Resultate anderer Werte desselben Laborbefunds nicht mehr von Nöten; es wurde vorgezogen den PatientInnen eine weitere Blutabnahme zu ersparen (v.a. auf pädiatrischen Abteilungen). All diesen Gründen ist gemeinsam, dass man hinterfragen könnte, weshalb der Parameter gebraucht wurde wenn, z.B. PatientInnenkomfort oder Resultate anderer Werte ausreichen, um diesen als obsolet für die weitere medizinische Behandlung anzusehen.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, dieser Übernutzung zu begegnen, wie die Implementierung labordiagnostischer Algorithmen, Gate-Keeping-Systeme, Re-Testing Intervalle, Redesign des Anforderungsbogens oder Testpanel-Harmonisierung. Unabhängig davon welche dieser Strategien zum Einsatz kommt, sollte immer danach getrachtet werden die Umsetzung in engem Kontakt mit der Klinik durchzuführen.

Priv. Doz. OA Dr. Janne Cadamuro, Stv.Institutsvorstand des Instituts für Medizinisch-Chemische Labordiagnostik und medizinische Mikrobiologie der PMU, Uniklinikum Salzburg / Landeskrankenhaus

Cadamuro J, Gaksch M, Wiedemann H, et al. Are laboratory tests always needed? Frequency and causes of laboratory overuse in a hospital setting. Clin Biochem. 2018; 54: 85-91. https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2018.01.024

Dropouts in Psychotherapien

Psychotherapie stellt eine anerkannte Behandlungsform für Personen mit psychischen Störungen dar. Neben umfassenden Belegen für die Wirksamkeit von Psychotherapien gilt es im Sinne einer ausgewogenen Sicht auch unerwünschte Ereignisse, die im Zuge von Psychotherapien auftreten können, betrachten. In diesem Kontext beschäftigte sich ein LBI-HTA Bericht aus theoretischer und empirischer Perspektive mit Dropouts (Therapieabbrüchen) in Psychotherapien.

Der Bericht zu Therapieabbrüchen in Psychotherapien untergliedert sich in zwei Teile: Teil I umfasst zunächst Begriffsbestimmungen zu Dropouts im Rahmen von Psychotherapien, die vorrangig der begrifflichen Vielfalt aber auch der inhaltlichen Abgrenzung (etwa im Rahmen unterschiedlicher Therapieorientierungen) dienen. Dabei zeigt sich, dass eine allgemein gültige Beschreibung zu Dropouts in Psychotherapien in der berücksichtigten Fachliteratur nicht ausgewiesen wird. Für den Bericht wurde eine gängige begriffliche Beschreibung als Arbeitsdefinition gewählt, die einen Therapieabbruch grundsätzlich als ein Ereignis definiert, bei dem eine Therapie vor Erreichen festgelegter Therapieziele „einseitig“ (vom Patienten/ von der Patientin) beendet (abgebrochen) wird. Darauf aufbauend werden Theorien und Modellen zu Therapieabbrüchen vorgestellt, die eine thematische Analyse zu jenen Faktoren liefern, die sowohl zum Gelingen als auch zum Scheitern (und Abbrechen) von Psychotherapien führen können. In der narrativen Literaturanalyse für Teil I konnte anhand von drei Psychotherapiemodellen gezeigt werden, welche Faktoren einen gelungenen Psychotherapieprozess konstituieren und mit welchen Parametern (z.B. Anzahl an absolvierten Therapiesitzungen, Zeitpunkt/ -raum etc.) Dropouts beschrieben werden können. Abschließend werden im ersten Berichtsteil noch acht Gegenstrategien bzw. Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Dropouts (wie z.B. Auftragsklärung in der Psychotherapie, gegenseitige Abstimmung von Therapiezielen, Etablierung beziehungsförderlicher Therapiefaktoren etc.) dargestellt.

Darauf aufbauend liefert Teil II eine Evidenzsynthese zu Therapieabbrüchen, in der u. a. die zentralen Prädiktoren für Dropouts in Psychotherapien erfasst wurden. Hierzu wurde als methodischer Zugang ein „Overview of Reviews“ gewählt, in dem 14 systematische Übersichtsarbeiten (SRs) berücksichtigt wurden. Der Fokus lag hierbei auf erwachsenen Psychotherapie-PatientInnen mit Depressionen, somatoformen Störungen, Panik- und Angststörungen bzw. Persönlichkeitsstörungen, in ambulanten und stationären Behandlungssettings und in Einzel- und Gruppentherapien. Das Ergebnis der größten eingeschlossenen Meta-Analyse spiegelt eine häufig(er) vorkommende Größenordnung von Psychotherapieabbrüchen wieder: 1 von 5 PatientInnen in Psychotherapie bricht eine Therapie ab. Hierbei sind es v.a. PatientInnen in jungem (Erwachsenen-)Alter bzw. PatientInnen mit Ess- bzw. Persönlichkeitsstörungen, die eine Therapie häufiger abbrechen als PatientInnen mit anderen psychischen Störungsbildern. Zur Rolle von PsychotherapeutInnen in Dropout-Prozessen liegen insgesamt (bislang) noch wenige Befunde vor. Das Ausmaß an Behandlungserfahrung von TherapeutInnen stellte sich jedoch in (einer kleinen Anzahl an) Übersichtsarbeiten als ein Dropout-Prädiktor dar. Assoziationen zwischen Psychotherapierichtungen und Therapieabbrüchen ließen sich aus dem vorliegenden Overview of Reviews nicht ableiten, allerdings zeigte sich, dass etwa die verhaltenstherapeutischen Therapierichtungen insgesamt über eine bessere (umfangreichere) Befundlage verfügen als andere Psychotherapieorientierungen.

Abschließend wurden potentielle Strategien zur Vermeidung von Psychotherapieabbrüchen identifiziert und Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Dropouts für die psychotherapeutische Praxis entworfen. Hierbei zeigten sich vor allem Maßnahmen zur Stärkung der therapeutischen Allianz (wie z.B. Abschluss eines Therapievertrags, Klärung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten zu Therapiebeginn sowie ein manualisiertes Therapievorgehen) als therapieförderlich und präventiv zur Vermeidung von Dropouts. Hinsichtlich zukünftiger Dropout-Forschung empfehlen sich vor allem weitere Erhebungen zu Prädiktoren auf Seite der professionellen/ psychotherapeutischen BehandlerInnen sowie vertiefende (qualitative) Untersuchungen zu Abbruchgründen von PatientInnen mit psychischen Störungen. RW

LBI-HTA/ AT 2018: Dropouts in Psychotherapien. HTA-Projektbericht Nr.: 100. https://eprints.aihta.at/1157/

Vollständige Genomsequenzierung in der klinischen Praxis

Der Großteil der genetischen Forschung konzentrierte sich bisher auf ein oder mehrere spezifische Gene einer individuellen DNA. Aufgrund des technologischen Fortschritts kann nun mit dem sogenannten Whole Genome Sequencing (WGS; vollständige Genomsequenzierung) die gesamte DNA (= das Genom) einer Person auf einmal entschlüsselt werden. Eine Untersuchung des Belgian Health Care Knowledge Center (KCE) hatte zum Ziel, belgische EntscheidungsträgerInnen hinsichtlich der Implementierung der WGS in das belgische Gesundheitssystem zu beraten. Ein besonderes Augenmerk lag dabei auf den organisatorischen Aspekten.

Mithilfe des WGS ist es nun möglich, die gesamte Genomstruktur einer Person – bestehend aus ~20.500 Genen – zu entschlüsseln. Dies hat vor allem Auswirkungen auf die Diagnose und die Behandlung von Krankheiten sowie in der Prävention potenzieller Erkrankungen. Darüber hinaus hätten die PatientInnen auch Zugang zu ihren Genomdaten. Laut KCE sind die Kosten einer WGS mit jenen der klassischen Gentests vergleichbar und belaufen sich auf 1.400 bis 4.400 Euro. Die Einführung des WGS wirft jedoch eine Reihe von ethischen, ökonomischen und organisatorischen Fragen auf – beispielsweise die Entscheidung, ob und in welcher Form die Resultate der genetischen Untersuchung weitergegeben werden. Diese Entscheidung soll in jedem Fall vor der Durchführung eines WGS nach einem umfassenden Aufklärungsgespräch und mittels eines expliziten Einwilligungsverfahrens zwischen PatientIn und ÄrztIn getroffen werden.

Darüber hinaus werden auch immer mehr medizinische Disziplinen involviert sein – beispielsweise Tests in der Schwangerschaft oder auch KardiologInnen und NeurologInnen könnten vermehrt WGS-Analysen durchführen. Von wesentlicher Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Kontrolle über die Qualität, Vertraulichkeit und Sicherheit der Daten. Ein WGS generiert eine beträchtliche Anzahl an Daten (zwischen 100 und 500 GB pro Probe), welche strengen Sicherheitsauflagen unterliegen müssen und eine enorme Speicherkapazität benötigen. Darüber hinaus wird die groß angelegte Einführung von WGS möglicherweise zur Identifizierung neuer genetischer Varianten und genetischer Erkenntnisse im Allgemeinen führen. Eine zentrale, hochsichere Datenbank in Belgien, aber auch auf internationaler Ebene, wäre eine wesentliche Voraussetzung für alle ForscherInnen, ÄrztInnen und PatientInnen.

Die AutorInnen kommen zu dem Schluss, dass die Einführung des WGS in das belgische Gesundheitssystem zahlreiche und komplexe Fragen aufwirft. Aus diesem Grund empfiehlt das KCE mit großer Vorsicht vorzugehen, insbesondere da erhebliche finanzielle und ethische Herausforderungen damit einhergehen. Idealerweise sollte mit einem Pilotprojekt begonnen werden, um jegliche Probleme mit den jeweiligen AkteurInnen beheben zu können und um mögliche Lösungen vor einer endgültigen Entscheidung über den Einsatz dieser Technologie zu testen und zu quantifizieren. KR

KCE/ BE 2018: The use of whole genome sequencing in clinical practice: challenges and organisational considerations for Belgium. KCE Reports 300. https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_300_Whole_genome_Sequencing_Report_1.pdf

Angemessenheit der Nutzung von Echokardiographie in Österreich

Die Echokardiographie stellt das zentrale bildgebende Verfahren der Kardiologie dar, da sie frei von direkten Nebenwirkungen, verhältnismäßig kostengünstig und flächendeckend verfügbar ist. Aufgrund steigender Nutzungsraten treten allerdings vermehrt Fragen hinsichtlich der Angemessenheit dieses Verfahrens auf. Ein LBI-HTA Bericht wertete die Daten zur Echokardiographienutzung in Österreich aus.

Für den Bericht wurden Leitlinienempfehlungen zur angemessenen Nutzung sowie Methoden zur Feststellung des unangemessenen Einsatzes der Echokardiographie erhoben und die Nutzung der Echokardiographie in Österreich dargestellt. Die in der wissenschaftlichen Literatur verwendeten Strategien zur Erhebung der Angemessenheit der Echokardiographie lassen sich in Zusammenhang mit (1) Routine oder Wiederholungsuntersuchungen, (2) unzureichenden Symptomen, um eine Echokardiographie zu rechtfertigen, (3) Faktoren in Verbindung mit der Angemessenheit und (4) regionalen Unterschieden in der Nutzung bringen. Für die Analyse des Nutzungsverhaltens in Österreich standen alters- und geschlechtsstandardisierte Nutzungsraten aggregiert auf Bezirke zur Verfügung. Hierbei wurde nicht der Ort der Leistungserbringung, sondern der Wohnsitz der PatientInnen berücksichtigt. Es wurden erhebliche Unterschiede in den Nutzungsraten zwischen den Bezirken festgestellt. Hier war auffallend, dass sich die Nutzungsraten innerhalb der Bundesländer ähnlicher sind als zwischen den Bundesländern.

Von besonderer Relevanz hinsichtlich der Angemessenheit ist der Zusammenhang der Nutzungsraten insgesamt mit der Anzahl der Wiederholungsuntersuchungen, da letztere vermehrt unangemessen sind. Bezirke mit einer höheren Nutzungsrate insgesamt, wiesen auch eine erhöhte Zahl an Wiederholungsuntersuchungen auf. Auffallend war hier, dass Bezirke mit einer sehr hohen Nutzungsrate eine exponentielle Zunahme an Wiederholungsuntersuchungen aufwiesen. Detailliertere Datenanalysen könnten einen genaueren Einblick in die Angemessenheit der Echokardiographienutzung in Österreich geben, deshalb ist eine weitere Analyse von Individualdaten zur Darstellung von Patientenpfaden anzustreben. Da der Bericht in weiterer Folge einer verbesserten Versorgung der PatientInnen dienen soll, wird eine Diskussion der Ergebnisse mit den Stakeholdern empfohlen. RE

LBI-HTA/ AT 2018: Leitlinienempfehlungen und Möglichkeiten zur Identifikation von unangemessener Nutzung sowie Nutzungsverhalten in Österreich. HTA-Projektbericht Nr.: 98, Addendum: Auswertung von BMSGK-Daten zu Nutzungsraten im niedergelassenen u. spitalsambulanten Bereich. https://eprints.aihta.at/1158/2/HTA-Projektbericht_Nr.98_Addendum.pdf

Angemessenheit der Nutzung von MRT (Schwerpunkt untere Extremitäten) in Österreich

Der mittlerweile dritte Teil zur „(un)angemessenen“ Nutzung der Magnetresonanztomographie (MRT) des LBI-HTA widmet sich unter anderem der Frage, welche Methoden in der Lage sind, unangemessenen MRT-Einsatz festzustellen. Außerdem wird die Nutzung der MRT von unteren Extremitäten in Österreich dargestellt.

Es wurden insgesamt 4.556 Studien zur Identifikation unangemessener MRT-Nutzung gesichtet. Anhand dieser konnten acht verschiedene Methodenkategorien identifiziert werden. Da alle Methoden spezifische Stärken und Schwächen aufwiesen, hat sich eine Methodenkombination empfohlen. Eine derartige Kombination wurde zuerst an OECD-Daten und an Nutzungsdaten aus Österreich durchgeführt. Das erste Teil der Datenanalysen stellte die Nutzungsraten der MRT von unteren Extremitäten in Österreich im niedergelassenen Bereich sowie in Diagnoseinstituten dar. Im zweiten Teil wurden diese Nutzungsraten mit Daten aus den Spitalsambulanzen ergänzt. Alle Daten waren aggregiert auf Bezirke. Es konnte gezeigt werden, dass es zum Teil erhebliche Unterschiede in den Nutzungsraten zwischen den Regionen gibt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass nicht der Ort der Leistungserbringung, sondern der Wohnort der PatientInnen ausgewertet wurde. Es konnten keine systematischen Zusammenhänge in der Nutzung der MRT von unteren Extremitäten zu Knie- und Hüftgelenksersatz festgestellt werden.

Auffallend war außerdem, dass statistisch mehr als 50% der regionalen Unterschiede zwischen den Nutzungsraten der Bezirke durch die Zugehörigkeit zu unterschiedlichen Bundesländern erklärt werden konnte. Dementsprechend ähneln sich die Nutzungsraten der Bezirke innerhalb eines Bundeslandes stärker als zwischen den Bundesländern. Diese Unterschiede konnten nicht auf eine unterschiedliche Bevölkerungsstruktur (Alter, Geschlecht, Anzahl EinwohnerInnen) zurückgeführt werden. Für detailliertere Aussagen zur Angemessenheit der MRT in Österreich wäre eine Analyse von Individualdaten anzustreben. Die Ergebnisse sollten zur Verbesserung der Angemessenheit der MRT-Nutzung diskutiert und verwendet werden. RE

LBI-HTA/ AT 2018: Möglichkeiten zur Identifikation von unangemessenen MRT Einsatz, Teil 3. HTA-Projektbericht Nr.: 80c. https://eprints.aihta.at/1159/

LBI-HTA/ AT 2018: Möglichkeiten zur Identifikation von unangemessenen MRT Einsatz, Teil 3, Addendum 1: Regionale Unterschiede und Nutzungsraten. HTA-Projektbericht Nr.: 80c. https://eprints.aihta.at/1159/2/HTA-Projektbericht_Nr.80c_Addendum_1.pdf

LBI-HTA/ AT 2018: Möglichkeiten zur Identifikation von unangemessenen MRT Einsatz, Teil 3, Addendum 2: Nutzungsraten im spitalsambulanten Bereich bzw. von Totalendoprothesen Knie u. Hüfte im Jahr 2015. HTA-Projektbericht Nr.: 80c. https://eprints.aihta.at/1159/3/HTA-Projektbericht_Nr.80c_Addendum_2.pdf