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Editorial: Kinder, die mit psychisch erkrankten Eltern leben, unterstützen: Die Situation in Tirol

Laut internationalen Studien lebt rund ein Viertel aller Kinder mit einem psychisch erkrankten Elternteil. Während manche Kinder gut mit der Situation zurechtkommen, erkranken viele nach einiger Zeit selber. Nicht selten sind schwierige Lebensverläufe die Folge. Das im Februar gestartete Forschungsprojekt „Village“ versucht, den Negativzyklus zu durchbrechen, indem die Kinder frühzeitig wahrgenommen werden und im Alltag durch ein soziales Netz, gekoppelt mit professioneller Hilfe, unterstützt werden. Die Pilotregion für das Projekt ist Tirol. Eine Ist-Situationsanalyse beschreibt die Ausgangssituation.

Die Ergebnisse zeigen, dass das Thema in vielen Versorgungsbereichen (Erwachsenenpsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinder- und Jugendhilfe, Sozialbereich, Schulbereich) aber auch bei zentralen Kostenträgern und in der Landesverwaltung wahrgenommen und als zunehmend wichtig gesehen wird. Beispielsweise haben fast die Hälfte der in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie in Tirol behandelten Kinder psychisch erkrankte Eltern.

Eine Möglichkeit, in Kontakt mit den Kindern zu kommen, besteht im Rahmen der Behandlung psychisch erkrankter Eltern in der Erwachsenenpsychiatrie. Die häufigste Kassenleistung, die psychisch erkrankte Erwachsene im Alter zwischen 19 und 64 (also potenzielle Eltern) in Tirol in Anspruch nehmen, sind Medikamente (vielfach ausschließlich). Da diese zu über 90 % von AllgemeinmedizinerInnen verschrieben werden, könnte man über die Primärversorgung die meisten betroffenen Familien erreichen. Hingegen werden nur 5 % der 19 bis 64-jährigen PatientInnen (2.700 im Jahr 2017) in einer psychiatrischen Abteilung oder Tagesklinik behandelt. Allerdings sind das diejenigen, die schwer erkrankt sind und deren Familien daher besonderen Unterstützungsbedarf haben.

Die Analyse ergab außerdem, dass eine große Vielfalt an unterschiedlichen professionellen Angeboten besteht (z.B. Frühe Hilfen, Elternbildung, Angebote der Kinder- und Jugendhilfe, Kinderbetreuung, kinder- und jugendpsychiatrische Angebote), die bei der Unterstützung betroffener Kinder und ihrer Familien von Relevanz sein können, wenngleich nur ein sehr kleindimensioniertes Angebot existiert, das speziell auf die Zielgruppe ausgerichtet ist (für Kinder mit suchtkranken Eltern). Zudem bestehen zahlreiche Selbsthilfe- und ehrenamtliche Initiativen und einige Tirol-spezifische Geldleistungen (z.B. für Familien in Krisensituationen), die eine wichtige Ressource darstellen.

Die Angebote sind aber regional unterschiedlich verteilt (z.B. Frühe Hilfen, Schulsozialarbeit nicht in allen Bezirken), haben eingeschränkte Kapazitäten (z.B. Kinder- und JugendpsychiaterInnen mit Kassenvertrag) und nicht alle sind frei zugänglich. Besonders die Inanspruchnahme familienorientierter Angebote ist vielfach nur nach Zuweisung der Kinder- und Jugendhilfe möglich, also erst bei Gefährdungspotenzial und / oder virulenten Problemen der Kinder. Eine große Barriere für eine bedarfsorientierte Koordinierung unterschiedlicher Angebote sind die unterschiedlichen Zuständigkeiten für die Finanzierung der Leistungen. Weitere Barrieren sowohl seitens der Betroffenen als auch seitens der Fachkräfte sind etwa Ängste und Scham, das Thema Elternschaft im Zusammenhang mit psychischer Erkrankung zu thematisieren, oder der Umstand, dass es keine standardisierten Prozesse zum Einbezug der Familie in die Behandlungsprozesse in der Erwachsenenpsychiatrie gibt.

Tiroler ExpertInnen sehen eindeutigen Handlungsbedarf. Eine sektorenübergreifende und interdisziplinäre Fachgruppe hat soeben begonnen, gemeinsam mit den ForscherInnen des „Village-Projektes“, erste konkrete Konzepte für Tirol zu entwickeln.

Dr. Ingrid Zechmeister-Koss, stellvertretende Institutsleiterin des LBI-HTA, Mitglied der Forschungsgruppe „The Village“

Zechmeister-Koss I, Goodyear M. Supporting children who have parents with mental disorders in Tyrol: A mapping of existing Tyrolean support structures. LBI-HTA Projektbericht Nr. 113a Wien: Ludwig Boltzmann Institute for Health Technology Assessment; 2018. https://eprints.aihta.at/1180/

Zechmeister-Koss I, Tüchler H. Prevalence of mental disorders and uptake of mental health services in Tyrol. LBI-HTA Projektbericht Nr. 113b. Vienna: Ludwig Boltzmann Institute for Health Technoloy Assessment; 2018. https://eprints.aihta.at/1181/

http://www.village.lbg.ac.at

Natalizumab-Therapie bei schubförmig-remittierender Multipler Sklerose

Multiple Sklerose (MS) ist eine progressive, degenerierende Erkrankung des Zentralnervensystems. In Österreich leiden ungefähr 13.000 Menschen an dieser Autoimmunerkrankung. Erste Symptome treten zumeist zwischen 20 und 40 Jahren auf. Zweimal so viele Frauen wie Männer sind davon betroffen. Die Ursachen für MS sind vielfältig und sind sowohl durch Mutationen im Erbgut als auch durch Umwelteinflüsse begründet. Natalizumab zählt zu den immunmodulierenden Therapien, die den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen sollen. Ein aktueller LBI-HTA Bericht untersucht die Wirksamkeit und Sicherheit von Natalizumab sieben Jahre nach Veröffentlichung des ersten systematischen Reviews.

Der monoklonale Antikörper Natalizumab wurde erstmalig 2004 von der FDA (Food and Drug Administration, USA) für die Behandlung von schubförmig-remittierender MS zugelassen. Ausgangslage dafür war der erfolgversprechende Zwischenbericht zweier klinischer Studien (AFFIRM und SENTINEL). 2005 wurde das Produkt jedoch nach Erkrankung zweier StudienteilnehmerInnen an progressiver multifokaler Leukoencephalopathie (einer seltenen opportunistischen Infektion des Gehirns mit mitunter tödlichem Verlauf) von den Herstellern zurückgezogen. Nach eingehender Untersuchung und Auswertung der Studienendergebnisse, welche eine eindeutige (signifikante) Verbesserung des Krankheitsverlaufes von Natalizumab behandelten PatientInnen im Vergleich zu einer Placebo-Kontrollgruppe zeigte, wurde Natalizumab 2006 sowohl von der europäischen Arzneimittelagentur (EMA) als auch von der FDA zugelassen.

Mittlerweile liegen weitere klinische Studien vor und es wurde in einer Übersichtsarbeit analysiert, wie wirksam und sicher Natalizumab im Vergleich zu alternativen MS-Therapien nach derzeitiger Studienlage ist, wobei das Hauptaugenmerk auf den Auswirkungen einer mittel- bis langfristigen Therapie (Studienverlauf über 24 Monate) lag. Zur Beurteilung der Wirksamkeit konnten drei Studien, ein RCT (47 PatientInnen erhielten Natalizumab) und zwei nicht-randomisierte kontrollierte Studien (563 PatientInnen wurden mit Natalizumab behandelt) eingeschlossen werden. Als Vergleich wurde Fingolimod (789 PatientInnen), Placebo (RCT, 47 Patientinnen) oder eine Gruppe, welche die Therapie mit Natalizumab stoppte und eine von drei weiteren Behandlungsmöglichkeiten wählte (81 PatientInnen), herangezogen. Im Vergleich zu einer alternativen Therapie mit Fingolimod konnten keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Wirksamkeit in den Endpunkten jährliche Schubrate (annualized relapse rate, ARR) und Krankheitsverlauf (disability progression) gefunden werden. Lediglich im Vergleich mit Placebo wurde eine positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufes gezeigt.

Bezüglich der Sicherheit der Therapie wurden die Daten von insgesamt sieben Studien ausgewertet. Neben den o.a. Studien wurden vier nicht-kontrollierte Studien mit insgesamt 6335 mit Natalizumab behandelten PatientInnen analysiert. Aktuell liegen keine Daten bzgl. der Sicherheit von Natalizumab in Vergleich zu einer alternativen Therapie mit Fingolimod vor. Gegenüber Placebo waren prozentuell weniger PatientInnen von schweren Nebenwirkungen (inkl. MS-Schüben) betroffen (Natalizumab: 15% versus Placebo: 23%). Bei den nicht-kontrollierten Studien lag der Anteil an schweren Nebenwirkungen zwischen 2.4% und 16%, wobei Infektionen, Neoplasmen und Hypersensitivitätsreaktionen zu den am häufigsten genannten zählten.

Generell besteht aktuell aufgrund fehlender hochqualitativer Vergleichsstudien (Natalizumab versus alternativen MS-Therapien) eine äußerst geringe Datenlage zur Beantwortung der Forschungsfrage. Vor allem in Bezug auf die Sicherheit sollte zukünftig der Fokus auf einer genaueren und vollständigeren Dokumentation liegen. Zusätzlich sollten im Studiendesign von chronischen Erkrankungen auch vermehrt PatientInnen-bezogene Endpunkte wie Lebensqualität (Quality of Life) berücksichtigt werden. EF

LBI-HTA/ AT 2018: Bericht demnächst verfügbar unter: https://eprints.aihta.at

Brustkrebs: Update zu Biomarkertest zugunsten von Chemotherapieverzicht für bestimmte Patientinnen

Die Frage des Nutzens der Anwendung von biomarkerbasierten Tests zur Entscheidungshilfe für/gegen eine adjuvante, systemische Chemotherapie bei Patientinnen mit primärem Brustkrebs ist unklar. Diese Tests könnten zusätzlich zur etablierten klinisch-pathologischen Risikoabschätzung zum Einsatz kommen. Gerade weil es einen Verzicht auf eine Chemotherapie ermöglichen könnte, ist die Erforschung des Nutzens solcher biomarkerbasierter Tests hochrelevant. Der ursprüngliche Test, Mammaprint©, wurde bereits von EUnetHTA und IQWiG bewertet: Man konstatierte, dass die Evidenz nicht auf einen Nutzen dieses Tests hinweist. Die Evidenz hinsichtlich eines Zusatznutzens eines neueren Tests, Oncotype DX, wurde kürzlich vom IQWiG überprüft.

Ziel des kürzlich publizierten Addendums zum ursprünglichen IQWiG-Abschlussbericht war es, den Nutzen einer biomarkerbasierten Strategie (Oncotype DX) zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante, systemische Chemotherapie im Vergleich zu einer biomarkerunabhängigen oder einer zweiten biomarkerbasierten Entscheidungsstrategie zu bewerten. Die für die Bewertung definierte Population umfasste Patientinnen mit primärem Hormonrezeptor-positivem, HER2/neu-negativem Mammakarzinom und 0 bis 3 befallenen Lymphknoten hinsichtlich Patientinnen-relevanter Endpunkte. Grundlage für die Nutzenbewertung waren zum einen Ergebnisse aus einer rezenten randomisierten Kontrollstudie (TAILORx) und zum anderen (basierend auf diesen Ergebnissen) Annahmen zur Wirkung der Chemotherapie im niedrigen und hohen Recurrence-Score-Bereich. Laut Aussagen vom IQWiG gibt es in der für die Nutzenbewertung herangezogene Studie TAILORx Anhaltspunkte, die für einen Nutzen des Oncotype DX-Tests sprechen würden. Das Testergebnis könne damit Patientinnen mit primärem Hormonrezeptor-positivem, HER2/neu-negativem Mammakarzinom und 0 befallenen Lymphknoten bei der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie unterstützen.

Es liegen jedoch keine Daten vor, die dies bei Patientinnen mit befallenen Lymphknoten nachweisen könnten. Darüber hinaus gelten die Aussagen über Anhaltspunkte hinsichtlich des Nutzens des Oncotype DX-Tests ebenso wenig für Patientinnen, für die bereits auf Basis klinischer Faktoren eine Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie getroffen werden kann. Darüber hinaus bleibt unklar, ob andere Biomarker-Tests dasselbe können, da jeder Test die Expression einer anderen Gruppe von Genen auswertet. GG

IQWiG/ DE 2018: Biomarkerbasierte Tests zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie bei primären Mammakarzinom – Addendum zum Auftrag D14-01. https://www.iqwig.de/download/D18-01_Biomarker-bei-Mammakarzinom_Kurzfassung_Addendum-zum-Auftrag-D14-01_V1-1.pdf

EUnetHTA 2018 (mit deutscher Zusammenfassung vom LBI-HTA): Genexpressionstest Mammaprint® zur Entscheidungsunterstützung für/gegen adjuvante Chemotherapie bei primärem Brustkrebs. https://eprints.aihta.at/1147/

IQWiG/ DE 2016: Biomarkerbasierte Tests zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie beim primären Mamma-Karzinom. https://www.iqwig.de/download/D14-01_Abschlussbericht_Biomarker-bei-Mammakarzinom.pdf

Femtosekundenlaser-Kataraktoperation zur Behandlung altersbedingter Katarakte

Als Katarakt (auch „Grauer Star“) wird eine Augenkrankheit bezeichnet, die von einer zunehmenden Trübung der Linse und damit einhergehend einer verschwommenen Wahrnehmung gekennzeichnet ist. Die Linsenopazität führt zu einem progressiven Sehverlust in einem oder beiden Augen mit teilweiser oder vollständiger Erblindung und einer daraus folgenden Verschlechterung der Lebensqualität und Unabhängigkeit, und geht darüber hinaus oft mit sozialer Ausgrenzung einher. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass 51% der weltweiten reversiblen Erblindungen auf altersbedingte Katarakte zurückzuführen sind. In einem kürzlich veröffentlichten EUnetHTA-Bericht wurde untersucht, ob die Femtosekundenlaser-Kataraktoperation (FLACS) für Erwachsene mit altersbedingter Katarakt wirksamer und sicherer ist als die Standard-Kataraktoperation.

In den meisten Industrieländern wird die standardmäßige Ultraschall-Kataraktoperation mit nahtloser, kleinschnittiger manueller Phakoemulsifikation (Zerkleinern und Absaugen des Linsenkerns) und faltbarer Intraokularlinse (IOL) empfohlen. Sie ist eine der am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Augenchirurgie. Die laserassistierte (FLACS) Methode wird für mehrere Schritte innerhalb der Phakoemulsifikation-Kataraktoperation unterstützend verwendet: für die Erzeugung von Einschnitten, zur Durchführung einer Kapsulorhexis (Öffnung der Linsenkapsel) und zur Fragmentation der Linse. Während der/die ChirurgIn den Zielort plant und bestimmt, richtet das Gerät den Fokus des Laserstrahls für den erforderlichen Schnitt ein. Der Rest des Eingriffs wird mit herkömmlichen Phakoemulsifikationsverfahren und -geräten durchgeführt. Das EUnetHTA-Assessment hatte den Vergleich der herkömmlichen Standard-Ultraschall-Phakoemulsifikation mit der lasergestützen Kataraktoperation zum Inhalt.

21 randomisierte klinische Studien zum Vergleich von FLACS vs. Standard-Ultraschall-Phakoemulsifikation wurden durch eine systematische Literaturrecherche und eine weitere Suche nach Primärstudien zwischen 1946 und 2018 identifiziert. Eine Suche nach nichtrandomisierten prospektiven Vergleichsstudien zur Bewertung langfristiger Sicherheitsendpunkte erbrachte keine Ergebnisse. Die vergleichende Wirksamkeit von FLACS wurde im Hinblick auf Sehvermögen sowie von PatientInnen berichtete Ergebnisse bewertet. Die vergleichende Sicherheit hinsichtlich intraoperativer und postoperativer Komplikationen und die Gesamtqualität der Nachweise für Wirksamkeit und Sicherheit wurden anhand der GRADE-Methode bewertet.

Die Qualität der Evidenz wurde für intraoperative Komplikationen als gering und für postoperative Komplikationen als sehr niedrig eingestuft. Die gepoolten Ergebnisse für die Sicherheitsendpunkte zeigten keinen Unterschied zwischen den beiden Verfahren. Die Qualität der Evidenz zu Wirksamkeitsendpunkten wurde aufgrund des Verzerrungsrisikos und der Inkonsistenz der Ergebnisse zwischen den Studien als gering beurteilt. Die Meta-Analyse zeigte entweder keine oder nur geringe, klinisch nicht-signifikante Unterschiede zwischen der FLACS und der Standard-Kataraktoperationen für die Effektivitätsendpunkte. Für die Auswirkungen der einzelnen Operationsverfahren auf die durchschnittliche Operationsdauer lag nur geringe Evidenz vor. Lediglich eine Studie zeigte eine geringfügige Abnahme der mittleren durchschnittlichen Operationszeit. Es ergab sich daraus keine deutliche Verbesserung der Produktivität, die die zusätzlichen Kosten rechtfertigen würde. Der Bericht schlussfolgert, dass die Meta-Analyse der verfügbaren klinischen Daten keine ausreichenden Nachweise liefere, um die behaupteten Vorteile von FLACS gegenüber der Standard-Kataraktoperation in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit zu stützen. Keine der Studien wies statistisch ausreichende Aussagekraft auf, um Aussagen zur Überlegenheit, Gleichwertigkeit oder Minderwertigkeit von FLACS treffen zu können. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit einer 2016 durchgeführten Cochrane-Übersichtsarbeit. CdV

EUnetHTA / IT 2018: Relative effectiveness assessment of Femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) compared to standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. https://www.eunethta.eu/wp-content/uploads/2018/10/Assessment-EUnetHTA-OTCA07_FLACS_FINAL.pdf

Cochrane/ UK 2016: Laser-assisted cataract surgery versus standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010735.pub2/full

Virtual- und Augmented Reality (VR/AR) in der Kinderrehabilitation

In ihren Anfangsstadien oft noch als technische Spielerei der Unterhaltungsbranche abgetan, haben Virtual - und Augmented Reality (VR/AR) längst Einzug in die medizinische Versorgung gehalten. Das Spektrum beim Einsatz von VR/AR ist dabei denkbar breit: Etwa zum Training angehender ÄrztInnen, zur Hilfe bei der Überwindung von Phobien und Ängsten, zur Verbesserung der motorischen Funktionen von PatientInnen u.v.m. Die Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) untersuchte anhand von Studien die klinische Effektivität von VR/AR in der Kinderrehabilitation.

Für den Rapid Response Report wurde zunächst eine begrenzte Literaturrecherche in den zentralen Datenbanken (PubMed, The Cochrane Library, Datenbanken der University of York Centre for Reviews and Dissemination (CRD), PEDro, Kanadische und große internationale Agenturen für Gesundheitstechnologie) und eine gezielte Internetsuche durchführt. Bei dieser Recherche wurden keine Suchfilter hinsichtlich des Studientyps verwendet. Die Suchergebnisse wurden lediglich auf die menschliche Bevölkerung eingegrenzt: Dabei wurden allerdings nur englischsprachige Dokumente, die zwischen dem 1.1.2013 und 7.2.2017 erschienen, berücksichtigt. Die Selektionskriterien beschränkten sich auf pädiatrische PatientInnen, die Rehabilitationsmaßnahmen benötigten (z.B. bei Hirnschäden, Zerebralparese, Rückenmarksverletzung, Amputation) und die bereits am Markt erhältlich sind. Als Komparator diente jede andere Behandlungsform bzw. auch der komplette Verzicht auf Behandlung. Außerdem wurden nur Studien eingeschlossen, die in Form von Health Technology Assessment (HTA)-Berichten systematischen Übersichtsarbeiten (SR), Meta-Analysen (MA) und als randomisierte kontrollierte (RCT) bzw. nicht-randomisierte Studien (NRS) veröffentlicht waren. Als wichtigste Funde hinsichtlich der Bestimmung der klinischen Effektivität von AR/VR kristallisierten sich 5 SRs (davon einer mit Meta-Analyse), 4 RCTs und zwei NRSs heraus. Unter den relevanten Suchergebnissen befanden sich keine HTAs.

Allgemein ließ sich für Kinder mit Zerebralparese feststellen, dass VR ihre motorischen Funktionen verbessert und als eine vielversprechende Intervention für die Verbesserung von Gleichgewicht und für eine generell verbesserte motorische Entwicklung betrachtet werden kann. Darüber hinaus konnten auch Belege für die Verbesserung der Funktion der oberen Extremität gefunden werden. Kraft dieser Belege wird außerdem angenommen, dass sich sogar die Reaktionszeit durch den Einsatz von AR/VR verbessern könnte. Des Weiteren wurde nicht nur hinsichtlich des Gangbildes eine Verbesserung festgestellt: Eine Belastungssteigerung bei Geh-Tests, eine Steigerung der Muskelkraft und eine verbesserte Hand-Augenkoordination, sowie eine Verbesserung in der Geschwindigkeit von visuellen und motorischen Funktionen konnten ebenfalls ermittelt werden. Ein ähnliches Bild ergibt sich für Interventionen bei Kindern mit erlittenen Hirnschäden: Auch hier wurde AR/VR großes Potenzial - sowohl im klinischen als auch im häuslichen Bereich - attestiert. Außerdem konnte auch für diese PatientInnengruppe eine Verbesserung der Gehfähigkeit festgestellt werden. Trotz dieser positiven Outcomes wurde jedoch auf einen bestehenden Bedarf an weiterführender Forschung zu diesem Thema hingewiesen. OS

CADTH/ CA 2018: Virtual or Augmented Reality for Pediatric Rehabilitation: Clinical Effectiveness. https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/2018/RB1195%20Virtual%20or%20Augmented%20Reality%20for%20Pediatric%20Rehabilitation%20Final.pdf