Inhalt

Editorial: Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment (LBI-HTA) wird als HTA Austria – Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA) GmbH fortgesetzt

Die vierzehnjährige Erfolgsgeschichte des LBI-HTA wird nun mit der Gründung der HTA Austria - Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA) GmbH fortgesetzt. Das bisherige Forschungsinstitut der Ludwig Boltzmann Gesellschaft (LBG) wird dazu mit Wirkung ab 01. März 2020 als eigenständige Gesellschaft agieren. Als Geschäftsführerin der AIHTA GmbH wurde nach öffentlicher Ausschreibung Priv. Doz. Dr. Claudia Wild, Gründerin und langjährige Leiterin des LBI-HTA, bestellt. Gesellschafter des AIHTA sind neben dem Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz (BMASGK) der Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) und die Gesundheitsfonds der österreichischen Bundesländer. Gemeinsam mit der LBG beschlossen diese, die wichtige und erfolgreiche Arbeit des LBI-HTA nach dessen maximaler Laufzeit fortzuführen. So kann das Forschungsinstitut auch zukünftig unabhängig Entscheidungsgrundlagen für Nachhaltigkeit und Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitssystem bereitstellen.

Österreich erhält mit dem neuen AIHTA nun ein nationales Institut für HTA, so wie es in anderen europäischen Ländern bereits existiert. Das AIHTA baut dabei auf der Kompetenz und Erfahrung des LBI-HTA auf, das eine kritische Lücke in der österreichischen Forschungslandschaft füllen konnte und hohe Sichtbarkeit im österreichischen Gesundheitswesen erreichte. Denn dem raschen Zuwachs an medizinischem Wissen, Therapiemöglichkeiten und Techniken steht im Allgemeinen ein begrenztes Gesundheitsbudget gegenüber. Der gewissenhafte Einsatz der verfügbaren Ressourcen ist daher unumgänglich, um Über- und Fehlversorgungen zu identifizieren und den Einsatz von Budgetmitteln im Gesundheitssystem bedarfsgerecht zu steuern.

Tatsächlich wurde das LBI-HTA innerhalb weniger Jahre zu einer Referenz und einem Vorbild für HTA und nutzenbasierte Entscheidungsfindung im österreichischen Gesundheitssystem. Auch international betrachtet ist es dank seiner wissenschaftlichen Arbeit und dem Einfluss auf die Entscheidungsfindung rasch eine anerkannte Institution geworden. Der Fokus lag und liegt dabei auf der Verteilungsgerechtigkeit, der Transparenz sowie auf der Forcierung einer optimalen (statt maximalen) Versorgung und auch auf dem Bestreben, diese Themen ins gesellschaftliche und politische Bewusstsein zu rufen. Parallel entwickelt das Team in enger Vernetzung mit dem European Network for Health Technology Assessment (kurz: EUnetHTA) auch grundsätzliche Methoden weiter, die weltweit zu einer Optimierung von HTA beitragen. So konnte das LBI-HTA im Laufe seines Bestehens über 400 Berichte aus den Bereichen „Public Health und Versorgungsforschung“, „High-Tech Interventionen“, „Europäische Zusammenarbeit“ und „HTA-Methoden“ erstellen: über 140 umfassende HTA-Berichte, 144 Decision-Support-Dokumente zu Einzeltechnologien (DSD) und 118 Bewertungen onkologischer Medikamente (HSO).

Pressetext (gekürzt) anlässlich der Umgründung vom LBI-HTA in die HTA Austria, AIHTA GesmbH

Regionale Hyperthermie bei PatientInnen mit Hochrisiko-Weichteilsarkomen

Hyperthermie wird gezielt im Temperaturbereich von 41-45° Celsius additiv zu Chemo- oder Strahlentherapie eingesetzt, um die Behandlung von Tumorerkrankungen zu ergänzen. Es gibt verschiedene Varianten der Hyperthermie: lokale-, regionale-, und Ganzkörper-Hyperthermie. Ein rezenter EUnetHTA-Bericht, der sich mit regionaler Hyperthermie für die Behandlung von PatientInnen mit Hochrisiko-Weichteilsarkomen beschäftigte, kam zu dem Schluss, dass die verfügbare Evidenz keinen Netto-Nutzen belegen kann. Die durchschnittliche Inzidenzrate von Weichteilsarkomen wird auf 4 - 5 / 100.000 pro Jahr in Europa geschätzt. Hochrisiko-Weichteilsarkome sind hochgradig bösartige Tumoren, die sich tief in der subkutanen Faszie befinden und größer als 5 cm sind.

Der EUnetHTA Bericht umfasst PatientInnen mit Hochrisiko-Weichteilsarkomen an verschiedenen Stellen, unter anderem an Extremitäten, Rumpf, Kopf und Hals sowie Retroperitonealraum, ausgenommen Magen-Darm-Stroma-Tumor. Zur Beurteilung der Wirksamkeit konnte nur 1 RCT mit 341 PatientInnen identifiziett werden. Die Studie zeigte für den primären Endpunkt Gesamtüberleben keinen klinisch relevanten Effekt einer additiven Hyperthermiebehandlung im Vergleich zu Chemo- und Strahlentherapie alleine, berichtete aber über Vorteile im krankheitsfreien Überleben, progressionsfreien Überleben und im krankheitsspezifischen Überleben. Langzeitergebnisse zum Endpunkt Überleben wurden nicht angegeben. Um die Sicherheit zu bewerten, wurden zusätzlich zum RCT noch 10 weitere einarmige Studien mit insgesamt 312 PatientInnen eingeschlossen. Die Mortalität wurde nur in der randomisierten kontrollierten Studie und in zwei einarmigen Studien beschrieben; schwerwiegende bis lebensbedrohliche unerwünschte Ereignisse hingegen wurden in allen Studien berichtet. Im RCT war die Mortalitätsrate in der Hyperthermiegruppe 2 % höher als in der Kontrollgruppe. In einer der einarmigen Studien starben 3,1 % der PatientInnen durch unerwünschte Ereignisse in einer Follow-Up Periode von 2,6 Jahren (Median). In der anderen einarmigen Studie gab es keine Todesfälle in einer Follow-Up Periode von 10,9 Jahren (Mittelwert).
Der EUnetHTA Bericht weist darauf hin, dass die Hyperthermieanwendung aufgrund von unerwünschten Ereignissen und schwerwiegender Leukopenie zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führen kann. Die Qualität der gesamten Evidenz wurde als sehr niedrig bis niedrig bewertet, da die Effektschätzer sehr ungenau sind und aufgrund von Limitationen, die auf die Studiendesigns zurückzuführen sind. Es gibt drei laufende Studien (u.a. eine randomisierte kontrollierte Studie), deren Ergebnisse möglicherweise einen Einfluss auf die Ergebnisse haben können. JE

EUnetHTA (NIPHNO)/ 2019: Regional hyperthermia for high-risk soft tissue sarcomatreatment. OTCA18. https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2019/11/OTCA18-Hyperthermia-for-soft-tissue-sarcoma_28102019.pdf

Genome-wide sequencing: Ethical considerations

Genome is the collection of genes in every cell of a living organism. It is a code that tells the cells how to behave. Genome sequencing is a method that is used to determine the exact sequence of a certain length of DNA: short piece, specific parts, or the entire genome. The goal of genome sequencing is to decipher what the DNA sequence means and thus to understand how the disparities in genome account for individual differences. While not every difference is consequential, the sum of these differences is responsible for the organism’s specific outlook and behavior - even its probability of getting sick or responding to specific medications. Like most technologies, however, genome sequencing has its ethical challenges.

The major step towards understanding the human genome was pioneered by the Human Genome Project that successfully sequenced the entire genome of a human for the first time in 2003. Since then, the technology has developed to the point that genome-wide sequencing (GWS) (e.g., whole-exome sequencing, whole-genome sequencing) is an emerging approach of personalized medicine that is used in health care for genetic diagnosis of fetuses, children, as well as adults. While multiple serial tests were once required for a person under diagnostic investigation, GWS accomplishes this in a single assay. It requires patients to undergo a standard blood draw that is sent to the laboratory, where molecular analysts, bioinformaticians, and laboratory geneticists analyze the sequenced data. These groups of scientists must collaboratively interpret the sequencing results connecting phenotype to genotype and establish whether identified variants should be considered pathogenic. That can be done only with limited certainty and with the presence of incidental findings.

GWS is subject to many of the same ethical challenges as other genetic tests such as respect for individual autonomy and consent, balancing of harms and benefits, or protecting individual’s confidentiality while also considering the protection of individual’s relatives. What deserves special attention, however, is the concern with uncertainty, incidental findings, and the challenge on professional roles. The key sources of uncertainty lie in errors in genetic analyses, the question of whether genetics determine a patient’s phenotype or how much other factors (e.g. environmental) play a role, as well as in the question of the role of individual variation in a genome. Incidental findings are the results that are unrelated to the original purpose of GWS, but may be relevant to the patients and their genetically related families. Patients and their families should be informed about the possibility and decide if they wish to be informed if incidental findings arise. The presence of incidental findings is especially ethically challenging if the findings involve children, or reveal substantial and immediate potential harms that health interventions can mitigate. Particularly these concerns can present a challenge to health professionals who need to adjust to working and counselling patients based on the non-deterministic statistical data [4]. GWS is thus a technology that takes a huge step towards personalized medicine, but when putting it into practice, one needs to bear in mind its inherent ethical challenges. MS

CADTH/ CA 2019: Genome-Wide Sequencing for Unexplained Developmental Delays and Multiple Congenital Anomalies: A Rapid Qualitative Review. https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/2019/RC1098_Whole%20Exome%20Sequencing_Final.pdf

CADTH/ CA 2019: Genome-Wide Sequencing: Ethical Considerations. CADTH technology review. https://www.cadth.ca/sites/default/files/hta-he/he0020-genome-wide-sequencing-ethical-considerations.pdf

Robin Z Hayeems, Kym M Boycott, Genome-wide sequencing technologies: A primer for paediatricians, Paediatrics & Child Health, Volume 23, Issue 3, June 2018, Pages 191–197, https://doi.org/10.1093/pch/pxx152

Hashiloni-Dolev, Y, Nov-Klaiman, T, Raz, A. Pandora's pregnancy: NIPT, CMA, and genome sequencing—A new era for prenatal genetic testing. Prenatal Diagnosis. 2019; 39: 859– 865. https://doi.org/10.1002/pd.5495

Wirkungsmodell für neunerhaus Gesundheitszentrum

Wirkungsmodelle („logic models“) unterstützen die Identifikation von Wirkungs-Zusammenhängen unterschiedlicher Interventionen oder Programmen. Die Entwicklung solcher Modelle bedarf der Einbindung verschiedener AkteurInnen und soll einer Programm-Evaluation vorangestellt werden. Das Ziel besteht in der Erörterung von Outcomes, die in Wirkungsketten zueinander in Beziehung stehen. Im Oktober 2019 fand in Wien ein eineinhalbtägiger Workshop statt, der sich mit der Frage nach einem Wirkungsmodell für das neunerhaus Gesundheitszentrum beschäftigte.

Vor dem Hintergrund des Berichts „Evaluierungsmethoden zur Nutzenbewertung niederschwelliger Gesundheitszentren für vulnerable Personengruppen“ (LBI-HTA Bericht Nr. 114) organisierte das LBI-HTA gemeinsam mit dem Gesundheitszentrum neunerhaus im Oktober 2019 einen Workshop, der die Entwicklung eines Wirkungsdesigns in den Mittelpunkt rückte. Zu diesem Zweck wurden Personen aus unterschiedlichen Kontexten und mit unterschiedlichen Hintergründen und Bezügen zum Gesundheitszentrum zum Workshop eingeladen. Die TeilnehmerInnen waren zum einen neunerhaus MitarbeiterInnen aus den Bereichen Medizin, Sozialarbeit, Pflege, Ordinationsassistenz, Leitungsebene, zum anderen externe ExpertInnen aus der wissenschaftlichen Politikberatung sowie aus weiteren österreichischen Gesundheitseinrichtungen. Zudem wurden neunerhaus PatientInnen zum Workshop eingeladen und hierfür auch Dolmetsch-Leistungen zur Verfügung gestellt. Die fachliche Anleitung erfolgte in Kooperation mit Melinda Goodyear (Monash University, Melbourne), einer australischen Expertin für die Erstellung von Wirkungsmodellen. Der gesamte Workshop-Prozess wurde zudem von einem professionellen „graphic recording team“ begleitet und visuell bzw. graphisch dokumentiert.

Im Zentrum des Workshops stand die Frage nach den Zusammenhängen zwischen kurz- und mittelfristig erreichbaren Programmergebnissen und den angestrebten Endergebnissen des Gesundheitszentrums neunerhaus. Hierzu gliederte sich der Workshop in zwei Teile. In einem ersten Einführungsblock wurde die inhaltliche Verortung von Wirkungsmodellen vorgestellt. Das Ziel bestand hierbei in der Vermittlung von Wirkungslogiken, die Prämissen für Wirkungsanalysen (Evaluationen) darstellen. Der theoretische Hintergrund dieser Abfolge wurde den TeilnehmerInnen anhand eines Praxisbeispiels aus der Gesundheitsförderung nähergebracht.

Am zweiten Workshop-Tag wurden von der Workshop-Gruppe Voraussetzungen identifiziert und analysiert, die auf struktureller, institutioneller und auf PatientInnen-Ebene existieren müssen, damit Programmergebnisse des Gesundheitszentrums kurz- und mittelfristig erreicht und letztlich auch eine beabsichtige Wirkung erzielt werden kann. Vor dem Hintergrund des Konzepts und des Leistungsangebots des Gesundheitszentrums neunerhaus wurde im Workshop in Kleingruppen schrittweise erarbeitet mit welchen Mitteln (Programm-Input), über welchen Weg (Programm-Maßnahmen) und mit welchen Leistungen (Programm-Out) Wirkungen bei den Programm-Zielgruppen (wohnungslose, obdachlose und nicht-krankenversicherte Personen) erzielt werden sollen und welches gesellschaftliche Problem mit dem Programm gelöst oder gemildert werden soll. Am Workshop-Ende wurde ein Diagramm präsentiert, das eine erste Übersicht (ein Ergebnis- bzw. Outcome-Chart) zu Wirkungszusammenhängen lieferte. Eine Workshop-Abschlussdokumentation wird hierzu aktuell vom LBI-HTA vorbereitet. RW

LBI-HTA/ AT 2019: Evaluierungsmethoden zur Nutzenbewertung niederschwelliger, ambulanter Gesundheitszentren für vulnerable Personengruppen – Zielgruppen-Fokus: obdachlose, wohnungslose und nicht-versicherte Personen. HTA-Projektbericht 114. https://eprints.aihta.at/1195/

Osteoporose: Screening der Allgemeinbevölkerung

Mit zunehmendem Alter nimmt auch die Knochendichte ab. Die Knochen werden weniger stabil und können leichter brechen – man spricht von Osteoporose. V.a. Frauen nach der Menopause und ältere Menschen sind betroffen. Die Prävelenzraten von Osteoporose sind hoch: In der Altersgruppe zwischen 50 und 54 sind EU-weit 47,2% der Frauen und 16,6% der Männer betroffen. Ziel eines allgemeinen Screenings ist es, Menschen mit Osteoporose früh zu identifizieren, um ihnen eine Behandlung zu ermöglichen, die Frakturen verhindert. Nirgendwo in Europa ist diese Art des allgemeinen Screenings in Verwendung und auch international wird das Osteoporose-Screening derzeit nur in wenigen Gesundheitssystemen empfohlen und bezahlt. Ziel eines rezenten EUnetHTA-Berichts war es daher, zu beurteilen, ob das Screening auf Osteoporose in der Allgemeinbevölkerung einen Vorteil gegenüber keinem Screening bietet – bzgl. der Prävention von Frakturen und Nebenwirkungen. Die Ergebnisse zeigten, dass bei älteren Frauen das Screening auf Osteoporose wenig oder gar keinen Nutzen aufweist, da kein konsistenter Effekt auf die Frakturrate ermittelt werden konnte.

Insgesamt konnten 8 Studien eingeschlossen werden, 3 davon verglichen das Screening mit keinem Screening bei 49.912 älteren Frauen. In den meisten Fällen folgte das Screening einer 3-stufigen Strategie, bestehend aus einem Fragebogen zu den Risikofaktoren für alle Teilnehmerinnen (hauptsächlich ein Instrument zur Beurteilung des Frakturrisikos namens FRAX), einer Röntgenmessung der Knochendichte für Personen mit erhöhtem Risiko und einer Behandlung für Personen mit hohem Frakturrisiko. Die übrigen 5 Studien untersuchten die medikamentöse Behandlung von 8.840 Frauen, bei denen im Zuge eines Screenings der Allgemeinbevölkerung Osteoporose festgestellt wurde. Das Follow-Up betrug zwischen 1 und 6 Jahren; bei den zwei größten Studien 5 Jahre. Die verfügbare Evidenz war aufgrund unterschiedlicher Studiendesigns von moderater Qualität: Die Ergebnisse zeigten, dass das Screening wahrscheinlich wenig oder gar keinen Einfluss auf Frakturen hat; bei Hüftfrakturen waren die Ergebnisse jedoch unklar. Hinsichtlich Mortalität konnte kein Einfluss des Screenings festgestellt werden. Im Hinblick auf schwerwiegende Nebenwirkungen kann das Screening wenig oder gar keinen Unterschied machen, wenn Zoledronsäure nach einem positiven Screening-Ergebnis verabreicht wird. Für andere Effekte, wie z.B. leichte Nebenwirkungen oder Rückenschmerzen, konnten aufgrund der Datenlage keine Schlussfolgerungen gezogen werden.

Zusammenfassend weist ein Screening auf Osteoporose bei älteren Frauen wahrscheinlich wenig oder gar keinen Nutzen auf. Diese Ergebnisse gelten für eine Screening- und Behandlungsstrategie einschließlich des FRAX-Fragebogens zu Risikofaktoren und der Röntgenmessung der Knochendichte und sind wahrscheinlich nicht auf andere Screeningstrategien anwendbar. Zum Osteoporose-Screening bei Männern oder jüngeren Frauen konnten keine Studien gefunden werden. OS

EUnetHTA (IQWiG/SNHTA)/ 2019: Screening for osteoporosis in the general population. OTCA 19. https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2019/09/2019-09-13_OTCA19_Screening-for-osteoporosis_final.pdf