Die Ausgaben für eine neue Technologie könnten immer auch anderswo investiert werden, möglicherweise mit mehr gesundheitlichem Nutzen. Dieses Prinzip bezeichnen Gesundheitsökonom*innen als Opportunitätskostenprinzip. Nun ist schon das generelle Bewusstsein für die Existenz von Opportunitätskosten gering. Kaum jemals beschäftigen wir uns aber damit, wie hoch die Kosten durch die entgangenen Alternativen tatsächlich sind und welche Patient*innengruppen davon betroffen sind, also an Gesundheit verlieren.

In den Niederlanden wurde eine Methode entwickelt, um die Opportunitätskosten der Refundierung einer neuen Technologie sichtbar zu machen, der sogenannte Opportunitätskostenrechner. Die Anwendung auf den Fall Orkambi®, ein Präparat zur Behandlung von zystischer Fibrose, für das ein Budgetbedarf von 84,4 Millionen Euro geschätzt wurde, zeigte folgendes Bild: dem Gesundheitsgewinn durch das Medikament, der mit 210 qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALYs) berechnet wurde, steht ein deutlich höherer Verlust an 1.145 qualitätsbereinigten QALYs anderswo gegenüber. Der Rechner zeigt überdies, dass es primär zu Verdrängung bei neurologischen Erkrankungen, Augen- und Ohrenerkrankungen sowie Hautkrankheiten kommt, wenn Orkambi® aus dem Regelbudget finanziert werden muss. Vordergründig ist das ein Effizienzthema: Die Finanzierung des Medikaments führt beim damaligen Preis zu einem Netto-Gesundheitsverlust für die Bevölkerung und entspricht somit keiner sinnvollen Ressourcenverwendung, wenn wir uns am Prinzip der Maximierung der Gesundheit orientieren.

Es ist aber auch ein Gerechtigkeits- und Verteilungsthema, denn die Profiteure und Verlierer sind nicht ausgewogen verteilt, was die Krankheitsgruppen betrifft, wohl aber auch bezüglich anderer Merkmale wie Geschlecht oder Alter. Niederländische Begleitforschung zum Thema ‚Verdrängungseffekte‘ zeigte auf Basis von 80 Expert*inneninterviews aus Praxis und Verwaltung, dass es durch den Budgetdruck zwar zu keiner expliziten Rationierung bei einzelnen Patient*innen kommt, sehr wohl aber ein diffuser Veränderungsprozess zu beobachten ist: subtile Umstrukturierungen in einzelnen Krankenhäusern, Bevorzugung einzelner Patient*innengruppen (z.B. onkologische), Verschiebung anderer in andere Häuser oder längere Wartelisten bei bestimmten Indikationen, insbesondere bei elektiven Eingriffen.

In einer anderen Anwendung des Rechners zeigten die Forscher*innen, dass eine eingehende Evaluierung und Preisverhandlungen den Zugang zu neuen, teuren Medikamenten zwar etwas verzögern, auf Bevölkerungsebene dadurch aber mehr Gesundheit und ein geringerer Netto-Budget-Impact erreicht werden. Würden nämlich die neuen Therapien unmittelbar nach Zulassung zu den von der Industrie definierten Preisen erstattet werden, ginge der damit umso höhere Budgetbedarf mit Einsparungen anderswo einher. Das hätte höhere Verluste an Gesundheit zur Folge als mit den neuen Therapien unmittelbar an Gesundheit gewonnen wird.

Nun sind diese Methoden, wie die Entwickler*innen selbst anmerken, mit vielen Unsicherheiten behaftet. Sie geben jedoch jenen Patient*innen eine Stimme, die von Refundierungsentscheidungen indirekt betroffen sind und die im lautem Ruf von Industrie und (oft von ihr gesponserten) Patient*inneninitiativen nach schnellem Zugang zu neuen Technologien meistens untergehen. Entscheidungsträgern, die im Sinne des Gemeinwohls agieren müssen, sollte diese andere Seite der Medaille nicht egal sein. Es ist ein Ausdruck des Willens zu Transparenz und rationalem Umgang mit derzeitigen Herausforderungen, die Auswirkungen von neuen Technologien im Gesundheitssystem umfassend zu beleuchten und explizit zu benennen. Ein Blick über den nationalen Tellerrand, mit welchen methodischen Ansätzen das unterstützt werden kann, ist angebracht.

Dr. Ingrid Zechmeister-Koss, stellvertretende Institutsleiterin der HTA Austria – AIHTA GmbH

Referenzen

Boer et al. 2023. Effecten van des sluis. Onderzoek naar de effecten van des sluis voor intramurale geneesmiddelen. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2023/08/16/onderzoeksrapport-equalis-over-effecten-van-de-sluis-voor-dure-geneesmiddelen.

Adan et al. 2018. Verdringingseffecten binnen het Nederlandse zorgestelsel. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2015/11/20/verdringingseffecten-binnen-het-nederlandse-zorgstelsel-op-weg-naar-transparantie-rapport-radboud-umc.

IQ Scientific Center for Quality of Healthcare. 2018. Point 1.0. POINT 1.0 - Verdringingseffecten zichtbaar maken. https://www.iqhealthcare.nl/nl/kennisbank/tools/point-10-verdringingseffecten-zichtbaar-maken/.

Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung in Deutschland sieht vor, dass Versicherten mit schwerer Tabakabhängigkeit innerhalb von evidenzbasierten Programmen einmalig Arzneimittel zur Tabakentwöhnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können. Im IQWiG-Bericht wurden fünf Fragestellungen behandelt: je eine zu Bupropion, Cytisin, Vareniclin, Nicotin und Wirkstoffkombinationen. Verglichen wurde die jeweilige Medikation mit keiner medikamentösen Therapie zur Tabakentwöhnung. Insgesamt wurden interventionsübergreifend 123 Studien ausgewertet, wobei eine Bewertung von Bupropion (allein oder in Kombination) nicht möglich war, da seitens des Herstellers die angeforderten Studienunterlagen nicht geliefert wurden und somit keine Subgruppenanalysen hinsichtlich der Schwere der Tabakabhängigkeit durchgeführt werden konnten. Auch im Hinblick auf Cytosin war keine Aussage zum Nutzen möglich.

Die Auswertung der Studiendaten zu patient*innenrelevanten Endpunkten ergab einen Beleg für einen höheren Nutzen von Vareniclin bzw. Nicotin gegenüber keinem Einsatz einer medikamentösen Therapie. Beide Wirkstoffe wiesen Vorteile im maßgeblichen Endpunkt „dauerhafte Rauchfreiheit“ auf, wobei mit diesen auch Nachteile in Form von unerwünschten Ereignissen (etwa Kopfschmerzen, Fatigue, Mundtrockenheit etc.) einhergingen. Diese stellten aber – laut IQWiG - die deutlichen Vorteile in der Gesamtabwägung nicht infrage. Subgruppenanalysen zeigten zudem, dass die Schwere der Tabakabhängigkeit für den Effekt der dauerhaften Rauchfreiheit unerheblich war. OS

IQWiG/ DE 2023: Nutzenbewertung von Bupropion, Cytisin, Nicotin und Vareniclin zur Tabakentwöhnung bei schwerer Tabakabhängigkeit. Vorbericht (Vorläufige Nutzenbewertung). A22-34. https://www.iqwig.de/download/a22-34_tabakentwoehnung-bei-schwerer-tabakabhaengigkeit_vorbericht_v1-0.pdf.

Statistik Austria/ AT 2020: Gesundheitsbefragung 2006/07, 2014 und 2019, Mikrozensus-Sonderprogramm "Rauchgewohnheiten der österreichischen Bevölkerung" 1972, 1979, 1986 und 1997. Erstellt am 14.07.2020. – Bevölkerung in Privathaushalten im Alter von 16 und mehr Jahren. https://www.statistik.at/statistiken/bevoelkerung-und-soziales/gesundheit/gesundheitsverhalten/rauchen.

Zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von nicht-medikamentösen Therapien wurden 22 randomisierte Kontrollstudien (RCTs) identifiziert, die 17 verschiedene nicht-medikamentöse Verfahren analysierten. Bei Niedrigfrequenzelektrostimulation, Nahinfrarotlicht-Therapie, Ganzkörper-Kältekammer, Fußmassagegeräten, Vibrationsboards, pneumatischer Kompression, Krafttraining, Yoga, Akupunktur und Counterstrain Manipulation ergaben sich Anhaltspunkte für eine Verbesserung der Symptomatik. Es kann jedoch keine eindeutige Aussage getroffen werden, welche nicht-medikamentösen Interventionen bei RLS langfristig helfen, da die RCTs eine geringe Anzahl an Patient*innen (n=13-64) und eine kurze Studiendauer (zwischen 1 Sitzung und bis zu 14 Wochen) aufwiesen. Außerdem wurden hauptsächlich Patient*innen mit starker Symptomatik untersucht. Menschen mit leichten bis moderaten Symptomen, für die die nicht medikamentöse Behandlung wichtig sein könnte, wurden weitgehend nicht untersucht.

Aktuell gibt es keine laufenden Studien mit großer Studiengröße und langer Studiendauer, die nicht-medikamentöse Verfahren analysieren. Das bedeutet, dass sich die Datenlage kurzfristig nicht verbessern wird. Es besteht ein Bedarf nach mehr und transparenteren Daten, um eine definitive Aussage treffen zu können, welche Behandlungen für RLS zu kurzfristigen, aber vor allem langfristigen Verbesserungen der Symptome führen. DF

IQWiG/ DE 2023: Restless-Legs-Syndrome (unruhige Beine). Lassen sich durch nicht medikamentöse Verfahren die Symptome lindern? Abschlussbericht HT21-04. IQWiG-Berichte – Nr. 1600. https://www.iqwig.de/download/ht21-04_nicht-medikamentoese-verfahren-bei-restless-legs-syndrom_hta-bericht_v1-0.pdf.

Im Zuge der strukturierten Handsuche konnten 74, sowohl regionale als auch nationale, österreichische Register identifiziert werden. In einem weiteren Schritt wurden 35 Register priorisiert und mithilfe des REQueST-Fragebogens Informationen von den Registerbetreibenden erhoben. Von den 35 Registern übermittelten 12 den ausgefüllten REQueST-Fragebogen. Die Erhebung zeigte, dass bestehende Register bestrebt sind, ein umfangreiches Set an Qualitätskriterien umzusetzen. Vereinzelt waren verschiedene Items für einige Register nicht relevant. Den größten Entwicklungsbedarf gab es bei der Verwendung von Standarddefinitionen, Spezifikationen und Terminologien sowie bei der Verfügbarkeit eines Datenwörterbuchs und der Interoperabilität.

Die Registernutzung zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung wurde aus den Registerzielen und -zwecken und Recherchen in den identifizierten Informationsquellen der 74 österreichischen Register abgeleitet. Insgesamt waren Ziele und Zwecke beim Großteil der Register ersichtlich, 13 haben eine gesetzliche Grundlage und 11 derzeit aktive Register werden von Entscheidungsträgern und Gesundheitsplanern genutzt. Als ihre Hauptzwecke gelten vor allem die Qualitätssicherung, der Gebrauch der Register zur Planung der Gesundheitsversorgung, sowie wissenschaftliche Fragestellungen. Inwiefern die restlichen Register in diesem Ausmaß verwendet werden, ist mangels verfügbarer Informationen zum Teil unklar. Zuletzt bietet der vorgestellte Good-Practice-Rahmen, welcher im Kern auf einem früheren AIHTA-Projekt basiert, Empfehlungen hinsichtlich der Planung, des Designs und des Betriebs auf Registerebene (Mikroebene). Zusätzlich soll er gemeinsam mit den Empfehlungen eine Grundlage zur Weiterentwicklung der österreichischen medizinischen Registerlandschaft auf Entscheidungsträgerebene (Makroebene) bilden. Dazu gehören auch Überlegungen zu einem Registermodell – damit soll das Potenzial österreichischer Registerdaten zur Verbesserung des Gesundheitswesens effizient genutzt werden. CS

AIHTA/ AT 2023: Register in Österreich und deren Verwendung zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung. HTA Projektbericht Nr. 157 (Bericht in Kürze online verfügbar).

AIHTA/ AT 2022: Demenz-Qualitätsregister: Kartierung von Registern zur Verbesserung der Qualität und Leistungserbringung. HTA-Projektbericht 150. https://eprints.aihta.at/1419/.

Es wurden zwei systematische Literaturrecherchen durchgeführt und 16 Studien unterschiedlicher Studiendesigns zur Rekrutierung sowie 8 Reviews für das Thema Programmadhärenz eingeschlossen. In den berücksichtigen Studien werden zahlreiche Rekrutierungsmethoden und Strategien zur Verbesserung der Programmadhärenz berichtet. Für die Rekrutierung der Zielgruppen wird meist empfohlen, mehrere aktive und passive Strategien miteinander zu kombinieren, z.B. die Überweisung durch Ärzt*innen mit Werbeanzeigen und Medienberichten. Zur Verbesserung der Programmadhärenz können sowohl programmspezifische (z.B. partizipative Programmgestaltung, gut erreichbare Kursstandorte) als auch generische, auf die Teilnahmemotivation abzielende, Strategien berücksichtigt werden (z.B. Motivationsgespräche [motivational interviewing] kombiniert mit der Strategie der Selbstbeobachtung). Für sozial benachteiligte Personengruppen wurden einige gezielte Strategien identifiziert, etwa die Rekrutierung an spezifischen von der Zielgruppe genutzten Orten, mehrsprachige Programmmaterialien oder die Subvention von Selbstbehalten. Es wurden auch zahlreiche Barrieren auf unterschiedlichen Ebenen berichtet, u.a. Angst vor Stigmatisierung, fehlende Motivation sowie organisatorische Faktoren (z.B. Terminkonflikte, Betreuung von Geschwisterkindern).

Aufgrund der Limitationen der berücksichtigten Literatur handelt es sich bei den Ergebnissen nicht um belastbare Evidenz mit „Erfolgsgarantie“, sondern sie um eine breite Übersicht an Optionen, die je nach Rahmenbedingungen und Zielgruppen angewandt werden können. Vereinzelt werden die genannten Strategien in den bestehenden Programmen aus Österreich, Deutschland und der Schweiz bereits umgesetzt. Die Ergebnisse können für die (Weiter-)Entwicklung von Programmen herangezogen werden, um die Rekrutierungsprozesse und die Programmadhärenz zu verbessern. Neben diesen Programmen, die auf Verhaltensänderungen abzielen, sollten jedoch auch Interventionen auf Ebene der Verhältnisprävention (z.B. an Schulen, Arbeitsplätzen) mitberücksichtigt werden. IR

AIHTA/ AT 2023: Strategien zur Rekrutierung und Programmadhärenz bei Gruppenprogrammen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit Übergewicht und Grad 1 Adipositas. HTA-Projektbericht Nr. 155 (Bericht in Kürze online verfügbar).

30. Jänner 2024

HTA-Information Day (für Stakeholder)

“From Theory to Practice:  Implementing the EU Health Technology Assessment Regulation”

Utrecht

https://health.ec.europa.eu/health-technology-assessment_en

13. bis 15. März 2024

EbM-Kongress 2024

„Evidenzbasierte Politik und Gesundheitsversorgung – erreichbares Ziel oder Illusion?”

Berlin

https://www.ebm-kongress.de/einladung-2024/

• Spinale Muskelatrophie
• Leitlinie Depression
• HTA-Methoden (equity)
• Myopie
   

Impressum

Redaktion: Claudia Wild/ CW, Ozren Sehic/OS

CS: Christoph Strohmaier

DF: Daniel Fabian

IR: Inanna Reinsperger

OS: Ozren Sehic