Andexanet alfa zur Umkehrung der Gerinnungshemmung von Rivaroxaban oder Apixaban

Im April 2019, wurde der Wirkstoff Andexanet alfa (Handelsname Ondexxya®) für Erwachsene, die mit Apixaban oder Rivaroxaban behandelt werden, und bei welchen eine Umkehrung der Gerinnungshemmung aufgrund von lebensbedrohlichen oder unkontrollierten Blutungen notwendig ist, von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) unter bestimmten Auflagen zugelassen. Die bedingte Zulassung erfolgte aufgrund eines ungedeckten medizinischen Bedarfs („unmet medical needs“) und dem Vorteil der sofortigen Verfügbarkeit, der das Risiko aufgrund von weniger umfassenden Daten (als üblicherweise erforderlich) überwiegt. Andexanet alfa ist ein rekombinantes Protein, das mit einer hohen Affinität an Rivaroxaban oder Apixaban bindet und so ihre Wirksamkeit aufhebt. Die Verabreichung erfolgt als Infusionslösung und die Wirkung setzt innerhalb weniger Minuten ein. Das britische NICE führte wiederholt (2020 und 2021) Bewertungen durch und sprach nach anfänglicher negativer Empfehlung (2020) nun eine stark eingeschränkte Empfehlung aus.

Thrombosen entstehen durch einen völligen oder teilweisen Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel. Wenn Teile eines Gerinnsels abbrechen, mit der Blutbahn weiterbefördert werden und an einer anderen Stelle ein Gefäß verstopfen, kann dies eine Embolie auslösen. Antithrombotische Wirkstoffe wie Apixaban oder Rivaroxaban werden zur Vorbeugung und Behandlung von tiefen Venenthrombosen sowie Lungenembolien oder bei unregelmäßiger Herzfrequenz (Vorhofflimmern) mit hohem Schlaganfallrisiko eingesetzt. Diese hemmen den Blutgerinnungsfaktor Xa (FXa) und verhindern die Bildung unerwünschter Gerinnsel, können aber auch das Risiko größerer und potenziell lebensbedrohlicher Blutungen erhöhen. Bislang gab es keine zugelassene Therapie, um FXa-assoziierte schwere Blutungen unter der Einnahme von Apixaban oder Rivaroxaban rückgängig zu machen. Im März 2020 bewertet das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Andexanet alfa erstmals und sprach eine negative Empfehlung aus. Im Juni 2020 und Februar 2021 wurde weitere Evidenz (Einreichungsdossier vom Hersteller, Antworten von Stakeholdern) von NICE berücksichtigt – dies führte zu den folgenden Empfehlungen, die im Mai 2021 publiziert wurden: a.) Andexanet alfa wird als Option für die Umkehrung der Gerinnungshemmung von Apixaban oder Rivaroxaban bei Erwachsenen mit lebensbedrohlichen oder unkontrollierten Blutungen empfohlen, aber nur, wenn die Blutung im Gastrointestinaltrakt auftritt, und der Hersteller Andexanet alfa gemäß der Handelsvereinbarung bereitstellt und  b.) Bei Blutung im Schädel (intrakranielle Blutung) wird die Anwendung von Andexanet alfa nur empfohlen, wenn diese in Form einer laufenden randomisierten Studie, die von der Aufsichtsbehörde in Auftrag gegeben wird, erfolgt.

Es gibt keine direkte Evidenz von klinischen Studien, welche Andexanet alfa mit bestehenden Behandlungen einschließlich Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB), vergleicht. Ein indirekter Vergleich deutet darauf hin, dass Andexanet alfa die Überlebenschancen von Patient*innen mit gastrointestinalen oder intrakraniellen Blutungen verbessert, aber die Überlebenschancen von Patient*innen mit Blutungen in anderen Körperregionen verringert. Es gibt keine robuste Evidenz, dass Andexanet alfa die langfristige Behinderung bei intrakraniellen Blutungen verringert. Bei der Anwendung von Andexanet alfa können schwere, lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Thromboembolien (aufgrund von Blutgerinnseln in den Blutgefäßen wie verstopfte Venen, Herzinfarkt und Schlaganfall) und Fieber auftreten. Da es jedoch Unterschiede zwischen den Populationen in den vorliegenden beiden Studien gibt, sind die Ergebnisse des indirekten Vergleichs unsicher. SE

NICE/UK 2021: Andexanet alfa for reversing anticoagulation from apixaban or rivaroxaban. https://www.nice.org.uk/guidance/ta697