Bildgesteuerte Injektionen bei chronischen Rückenschmerzen

Chronische Wirbelsäulenschmerzen sind weltweit die am weitesten verbreitete chronische Erkrankung: Am häufigsten treten die Schmerzen im unteren Rückenbereich, in der Nackenwirbelsäule und der Brustwirbelsäule auf. Wenn konservative Maßnahmen Schmerzen nicht wirksam lindern, kommen u.a. Infiltrationen eines Gemisches aus Kortikosteroiden und Lokalanästhetikum unter Bildsteuerung zum Einsatz. In Österreich wird vor allem die Computertomographie (CT) für die Bildsteuerung verwendet. In anderen Ländern sind auch andere bildgebende Technologien (etwa die Fluoroskopie) etabliert. Das AIHTA untersuchte internationale, evidenzbasierte Leitlinien bzgl. der Anwendung einer Infiltration sowie der Rolle unterschiedlicher Bildgebungen. Die Synopse ergab für drei Indikationen keine konsistenten Leitlinienempfehlungen. Daneben wurden zwei Indikationen mit konsistenten positiven Empfehlungen identifiziert.

Zehn Leitlinien erfüllten die Einschlusskriterien: Sieben bzw. fünf enthielten Empfehlungen zu epiduralen Injektionen bei vier Indikationen (axiale diskogene Schmerzen, Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, postoperatives Syndrom) bzw. zu Facettengelenkinjektionen bei einer Indikation (axiale Facettengelenkschmerzen). Die Mehrzahl der Leitlinien bezogen sich auf die Lendenwirbelsäule. Nur drei Leitlinien zu epiduralen Injektionen und vier zu Facettengelenksinjektionen enthielten Empfehlungen zu bildgebenden Verfahren. Bei zwei Indikationen (Bandscheibenvorfall; postoperatives Syndrom) wurde sowohl eine starke als auch eine schwache Empfehlung für epidurale Injektionen unter Bildgebung ausgesprochen. Bei Bandscheibenvorfällen scheinen epidurale Injektionen unter Fluoroskopie für die Lendenwirbelsäule mit interlaminärem, transforaminalem oder kaudalem Zugang am besten geeignet zu sein. Bei Patient*innen mit postoperativem Syndrom können lumbale transforaminale oder kaudale epidurale Injektionen in Betracht gezogen werden. Bei den anderen Indikationen waren die Leitlinienempfehlungen uneindeutig oder widersprüchlich: Epidurale Injektionen wurden bei axialen Schmerzen bzw. bei Spinalkanalstenosen von manchen Leitlinien empfohlen, während andere Negativ-Empfehlungen (sog. „do not use“-Empfehlungen) in diesen Indikationen bei der lumbalen Wirbelsäulenebene aussprachen. Teilweise widersprüchlich waren auch die Leitlinienempfehlungen zu bildgesteuerten Facettengelenksinjektionen bei axialen Facettengelenksschmerzen, die sowohl positive als auch negative Empfehlungen aufwiesen.

Während evidenzbasierte Leitlinien Injektionen unter Bildgebung in manchen Indikationen (Bandscheibenvorfall, postoperatives Syndrom) als Behandlungsoptionen empfahlen, gab es auch Indikationen (axialer diskogener Schmerz, Spinalkanalstenose und axiale Facettengelenkschmerzen) mit insgesamt uneindeutigen und teilweise widersprüchlichen Leitlinienempfehlungen. Keine der Leitlinien sprach eine klare Empfehlung für oder gegen ein bestimmtes bildgebendes Verfahren aus. Allerdings stellten manche Leitlinien (wie etwa eine rezente AWMF S2k Leitlinie) die Durchleuchtung mit Fluoroskopie – vor dem Hintergrund der geringeren Strahlenbelastung für die Patient*innen – in manchen Indikationen als bevorzugte Option dar. GG

AIHTA/AT 2023: Bildgesteuerte Infiltrationen bei der Behandlung chronischer Wirbelsäulenschmerzen: ein Überblick über evidenzbasierte Leitlinienempfehlungen unter besonderer Berücksichtigung der unterschiedlichen Bildgebungsmöglichkeiten. HTA-Projektbericht Nr.: 156. https://eprints.aihta.at/1477 .