Chirurgische Verfahren bei gutartiger Prostatahyperplasie (BPH)

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine gutartige Vergrößerung der Prostata, deren weltweite Prävalenz auf 42 % (Altersgruppe 51-60 Jahre) geschätzt wird und die mit zunehmendem Alter (71- 80 Jahre) auf 82% steigt. Die Transurethrale Resektion der Prostata (TURP) gilt als Standardmethode zur chirurgischen Behandlung der BPH bei Prostatavergrößerungen. Trotz ihrer hohen Wirksamkeitsrate weist die TURP eine perioperative Morbiditätsrate von etwa 20% und Langzeitkomplikationen auf, darunter häufige Ejakulationsstörungen, erektile Dysfunktionen, Harnröhrenstrikturen, Harnwegsinfektionen und Harninkontinenz. Zahlreiche minimalinvasive Technologien bieten Alternativen zur TURP, von denen erwartet wird, dass sie eine ähnliche Wirksamkeit, aber ein besseres Sicherheitsprofil aufweisen. In einer systematischen Übersichtsarbeit des European Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) wurden die Wirksamkeit und Sicherheit von 21 der neueren Technologien im Vergleich zur TURP, offener Prostatektomie oder untereinander bewertet. Die Evidenzqualität wurde dabei als moderat bis sehr gering eingestuft.

Es wurden 84 RCTs eingeschlossen: 66 davon verglichen die neueren Technologien mit TURP - am häufigsten wurde die Holmium Laser Enukleation bewertet (in 23 RCTs). Die überwiegende Mehrheit der Studien umfasste heterogene Populationen in Bezug auf die Prostatagröße. Wirksamkeit und Sicherheit der verschiedenen Technologien in den vordefinierten Untergruppen anhand der Prostatagröße zu bewerten, war nicht möglich.  Es konnten statistisch signifikante Unterschiede gegenüber TURP in IPSS (International Prostate Symptom Score) und Qmax (maximaler Harnfluss) sowohl zugunsten neuer Technologien (Enukleation mit Holmium Laser, Thulium Laser und Strom, Enukleoresektion und Vaporesektion) als auch zugunsten der TURP (gegenüber fünf anderer neuen Technologien (Transurethrale Mikrowellentherapie / TUMT, Prostata-Arterien-Embolisation / PAE, Prostatic Urethral Lift / PUL, Diode Laser und Greenlight Laser Vaporization)) gezeigt werden. Die Verbesserungen lagen jedoch nur wenig über dem klinisch relevanten Unterschied. Nur wenige RCTs zeigten statistisch signifikanten Verbesserungen in PVR (Post Void Residual Volume, Restharn) und Lebensqualität (QoL): Einerseits zugunsten zweier neuer Technologien (Holmium Laser Enuklation und Enukleoresektion) und andererseits zugunsten der TURP gegenüber fünf neuen Technologien (Greenlight Laser Vaporization, TUMT, PAE, PUL, Thulium Laser Enukleation). Da für PVR und QoL kein minimal klinisch relevanter Unterschied in der Literatur ermittelt wurde, kann keine Aussage über die klinische Relevanz dieser Unterschiede getroffen werden.

In Bezug auf Sicherheit zeigten sich einerseits keine Unterschiede hinsichtlich Blasenperforation, Blasenverletzung, erektiler Dysfunktion, TUR-Syndrom, Harnröhrenstriktur und Blasenhalskontraktur. Die verfügbare Evidenz zeigte allerdings andererseits einen statistisch signifikanten Unterschied zugunsten einiger neuerer Technologien: Nämlich für retrograde Ejakulation (zugunsten Transurethrale Inzision), für Anejakulation (zugunsten PUL), für Transfusionsbedarf (zugunsten Holmium und Thulium Laser Enukleation, Strom und Greenlight Vaporization und Enukleoresektion), für Harnwegsinfektionen (zugunsten PAE und Holmium Laser Enukleation), für Harninkontinenz (zugunsten PUL) und für Rekatheterisierung (zugunsten Enukleoresektion). Im Hinblick auf Inkontinenz, bewirkte die TURP eine größere Verbesserung als Enukleation und Greenlight Laser Vaporization. Auch bei Harnwegsinfektionen zeigte TURP bessere Ergebnisse als Greenlight Laser Vaporization. Allerdings definierten überraschenderweise keine RCTs Sicherheitsendpunkte als Primärendpunkte – bis auf die Katheterisierungsdauer, die in zumindest fünf RCTs als Primärendpunkt gemessen wurde. JE

EUnetHTA/ 2021: Comparative effectiveness of surgical techniques and devices for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Collaborative Assessment OTCA27. Demnächst verfügbar unter: www.eunehta.eu