Editorial: Gesundheitsökonomie – Bedrohung oder Chance für das Solidarsystem?

Ökonomisches Denken in gesundheitspolitischen Entscheidungen stößt oft auf Widerstand. Die Berücksichtigung von Wirtschaftlichkeit wird reflexartig als „Ökonomisierung der Medizin" kritisiert, Politiker:innen, die Kosteneffektivität befürworten, werden als Bedrohung des Solidarsystems diffamiert. Schon die bloße Erwähnung von Effizienz gilt vielen als unethisch – mit dem Argument, man könne „der Gesundheit keinen Preis geben". Angesichts der aktuellen Herausforderungen im Gesundheitssystem ist die effiziente Verwendung verfügbarer Mittel jedoch wichtiger denn je. Gesundheitsökonomische Parameter bieten hierfür unverzichtbare Orientierung.

Ein Großteil der Ablehnung entspringt möglicherweise der weit verbreiteten Überzeugung, dass der Zugang zur Gesundheitsversorgung ein bedingungsloses Recht sei, das nicht aus finanziellen Gründen eingeschränkt werden dürfe. In unserer wohlhabenden Gesellschaft, in der uns versprochen wird, dass alles für alle verfügbar sein wird, erscheint diese Vorstellung unbegrenzter Ansprüche natürlich. Solche Aussagen ignorieren jedoch eine grundlegende Realität: Ressourcen sind nicht unbegrenzt vorhanden. Jede Entscheidung zur Finanzierung einer neuen Therapie betrifft somit nicht nur die Patient:innen, die davon profitieren werden, sondern auch jene, die von alternativen Verwendungen derselben Ressourcen hätten profitieren können (Opportunitätskosten). Wenn wir diese Tatsache ignorieren, riskieren wir, dass wir unbemerkt bevölkerungsweit sogar deutlich mehr Gesundheit verlieren, als wir mit einzelnen neuen Therapien generieren, und dass wir damit viele Mitglieder der Solidargemeinschaft implizit benachteiligen.

Hinter der Ablehnung von Effizienz als Entscheidungskriterium im Gesundheitswesen steht außerdem oft die Befürchtung, Therapien mit hohen zusätzlichen Kosten und geringem Zusatznutzen – also mit ungünstigen Kosten-Effektivitätsverhältnissen – würden dann automatisch nicht mehr finanziert. Dieses Missverständnis ist weit verbreitet. Tatsächlich ist die Kosteneffektivität in keinem Land der Welt das alleinige Kriterium, sondern steht neben anderen Parametern wie der Wirksamkeit oder der Schwere der Erkrankung. Um abzuschätzen, ob eine neue Therapie unterm Strich mehr Gesundheit schafft, als anderswo verloren geht, nutzen viele Länder sogenannte Referenz- oder Schwellenwerte. Diese Kennzahlen erleichtern die Interpretation von Kosteneffektivitätsergebnissen. Im Durchschnitt liegen sie bei knapp 30.000 EUR pro zusätzlich gewonnenem qualitätsadjustiertem Lebensjahr (QALY), mit einer Spannweite der Basiswerte von 4.000 EUR bis 50.000 EUR pro QALY. Für bestimmte Therapien oder Erkrankungen definieren Länder oftmals höhere Referenzwerte, die vereinzelt bei über 100.000 EUR pro QALY liegen. Wird eine Therapie finanziert, deren Kosteneffektivität über dem Basis-Schwellenwert liegt, bedeutet dies, dass bevölkerungsweit mehr Gesundheit verloren geht, als durch die neue Therapie geschaffen wird. Insbesondere bei Medikamenten sind sehr hohe Preise häufig die Hauptursache ungünstiger Kosteneffektivität und haben somit nicht nur wirtschaftliche, sondern auch gesundheitliche Konsequenzen. Wenngleich alle Methoden zur Berechnung von Referenzwerten Limitationen aufweisen, tragen sie jedenfalls zu mehr Transparenz und Konsistenz in den Entscheidungen über die Verwendung begrenzter Ressourcen bei. Sie werden vielerorts auch als Hebel für Preisverhandlungen neuer Produkte verwendet.

Österreichische Gesundheitsgesetze – so auch die kürzlich geschaffene rechtliche Grundlage für das Bewertungsboard – sehen die Berücksichtigung von Wirtschaftlichkeit ausdrücklich vor. In der Praxis scheitert dies aber oft an fehlenden verlässlichen gesundheitsökonomischen Studien und ausreichend verfügbarer Expertise in diesem spezialisierten Fachgebiet. Um Wirtschaftlichkeit im österreichischen Gesundheitswesen systematischer in Entscheidungen einzubeziehen oder einen österreich-spezifischen Referenzwert zu definieren, braucht es bessere Datengrundlagen. Konkret fehlen derzeit zwei zentrale Elemente: Erstens gibt es keine repräsentativen Daten darüber, wie die österreichische Bevölkerung verschiedene Gesundheitszustände bewertet (sogenannte Nutzwerte oder "health state utilities"). Zweitens braucht es verlässliche und leicht zugängliche Kostendaten aus dem österreichischen Gesundheitssystem. Nicht zuletzt ist eine Leitlinie erforderlich, die die methodischen Standards zur Erstellung von Kosteneffektivitätsstudien in Österreich definiert. Das AIHTA wird heuer die in den letzten Jahren begonnenen Aktivitäten, Grundlagen zur Erstellung hochwertiger gesundheitsökonomischer Evaluationen in Österreich zu schaffen, aktiv fortsetzen und gemeinsam mit anderen Expert:innen im Feld die notwendigen Entwicklungen vorantreiben.

Statt das Thema Effizienz zu vernachlässigen, ist ein expliziterer Umgang angebracht. Sorgfältig darüber nachzudenken, wie begrenzte Ressourcen eingesetzt werden können, um die Gesundheit möglichst vieler zu stärken, ist eine grundlegende Frage von Fairness und Verantwortung. Ökonomische Evidenz zu ignorieren, ist die eigentliche Bedrohung für unser solidarisches Gesundheitssystem.

Dr. Ingrid Zechmeister-Koss, Geschäftsführerin der HTA Austria – AIHTA GmbH

Referenz:
Strohmaier C., Zechmeister-Koss I. (2024): Threshold values in health economic evaluations and decision-making. HTA-Projektbericht 163. https://eprints.aihta.at/1549/