Editorial: Temporärer Rauchverzicht vor und nach Operationen - wesentlicher Erfolgsfaktor in Orthopädie und Unfallchirurgie

Perioperative Rauchverzicht-Programme können die Ergebnisse von orthopädischen und unfallchirurgischen Operationen ganz wesentlich verbessern. Diese in Skandinavien mit Erfolg eingeführten Programme zeigten, dass durch Rauchpausen 6 Wochen vor und nach Plan-Operationen bei Raucher*innen die Komplikationen und speziell Infektionen um rund 50% verringert werden. Nach Unfällen ermöglicht eine 6-wöchige Rauchpause immer noch eine Verbesserung um ca. 40%. Dies betrifft neben der Endoprothetik speziell Knochen, Sehnen und Weichteilverletzungen. Die Komplikationsursache liegt aber nicht im Nikotin, sondern im Wesentlichen in einer Erhöhung des Kohlenmonoxidgehaltes (CO) und der Cyanwasserstoffe im Blut, die zu einer verminderten Sauerstoffversorgung des Gewebes führen. Im Gegensatz zu Nikotinschäden sind diese rauchbedingten CO-Schäden aber sehr rasch reversibel. Hier liegt nun der Erfolg des perioperativen Rauchverzichtes, wobei auch eine Ersatztherapie mit Nikotinersatzprodukten möglich ist. Die Europäische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (EFORT) bemüht sich nun in einem Projekt diese Erkenntnisse bekannt zu machen.

Die vielfältigen Schäden des Rauchens speziell auf Herz-Kreislauf und Lunge sind hinlänglich bekannt. Die Wenigsten wissen allerdings, dass Rauchen auch die Komplikationsrate bei orthopädischen und unfallchirurgischen Operationen um das bis zu 5-fache erhöht.  So ist in der Literatur, bei den recht häufigen Sehnenrissoperationen im Schulterbereich, eine Rerupturrate von 28% gegenüber 5% bei Nichtraucher*innen beschrieben, was bedeutet, dass Sehnennähte bei Raucher*innen häufig neuerlich reißen. Bei Vorfußoperationen (z. B. Halluxoperation) zeigen sich um 4,3-fach erhöhte Infektionsraten bei Raucher*innen und eine um bis zu 7 Wochen verlängerte Knochenheilungszeit. Zahlenmäßig am relevantesten ist die Risikoerhöhung im Bereich der Hüft-, Knie- und Schulterendoprothetik. Hier zeigt die Literatur ein 2,2-fach erhöhtes Risiko für tiefe Infektionen, die praktisch immer einen Prothesenaustausch notwendig machen. In Österreich könnten durch einen temporären Rauchverzicht allein in der Hu?ft- und Knie-Endoprothetik bis zu 13,5 Millionen Euro eingespart werden. Nach Knochenbrüchen und Osteotomien (z.B. Stellungskorrekturoperationen) ist eine Verlängerung der Knochenheilungszeit von 4-8 Wochen beschrieben. Das Risiko einer Osteomyelitis, also einer Knocheninfektion, steigt um das 3,7-fache. Ähnliche Ergebnisse zeigen sich auch nach Gelenksversteifungen speziell im Bereich der Wirbelsäule, wo ebenfalls Heilungsverzögerungen um 4 Wochen und ein doppelt so hoher fehlender knöcherner Durchbau beschrieben sind. Nicht zuletzt fanden sich degenerative Bandscheibenschäden und Lumbago Beschwerden circa doppelt so häufig.

Rauchen und postoperative Komplikationen werden schon seit geraumer Zeit in systematischen Reviews (etwa in Cochrane-Berichten) und Metaanalysen beschrieben, haben aber sehr konsequent nur in die skandinavische Behandlungsstrategie Eingang gefunden, wo teilweise Raucher*innen nur über Rauchstoppprogramme elektiv operiert werden. Perioperativer Rauchverzicht bringt eine entscheidende Verbesserung: Eine Rauchpause von 4-6 Wochen präoperativ bei Planoperationen und 6 Wochen nach einer Operation kann den CO-Spiegel rasch minimieren und damit die Komplikationsrate bezüglich Infektionen und Gewebeheilung um ca. 50% verbessern. Selbst nach Unfällen, wenn ein präoperativer Rauchverzicht naturgemäß nicht möglich ist, zeigt sich immer noch eine um 40% reduzierte Komplikationsrate. Da der CO-Spiegel im Blut auch relativ leicht messbar ist, besteht hier auch eine gute Kontrollmöglichkeit der Patient*innencompliance. Erleichtert wird diese Rauchpause durch die Einnahme von Nikotinersatzprodukten (NRT) wie Nikotinkaugummis, Nikotinpflaster und Sprays. Diese temporäre Rauchpause ist deshalb möglich, weil das Nikotin keine wesentliche Rolle spielt, sondern eben Kohlenmonoxid und Cyanwasserstoffe. An der Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie im Kepleruniklinikum Linz wurde gerade eine diesbezügliche Studie mit Förderung des Landes Oberösterreich begonnen bei der diese NRTs durch einen privaten Sponsor finanziert werden.

Abschließend kann gesagt werden, dass die massiv erhöhte Komplikationsrate bei Raucher*innen vor Operationen thematisiert werden sollte, da schon ein relativ kurzer perioperativer Rauchverzicht eine wesentliche Ergebnisverbesserung bringt. Als erfreulicher Nebeneffekt ist zu erwähnen, dass Patient*innen, die sich zu einem derartigen Rauchstopp entschlossen haben, in 20-30% der Fälle dauerhaft das Rauchen beenden.

Univ. Prof. Dr. Nikolaus Böhler, emeritierter Primarius der Orthopa?dischen Klinik am Kepler Universita?tsklinikum Linz und Vorstand der EFORT Foundation

Literatur

Boehler N, Felländer-Tsai L. Rauchverzicht rund um orthopädisch/unfallchirurgische Operationen: ein wesentlicher Faktor zur Ergebnisverbesserung. Z Orthop Unfall 2019 Oct;157(5):480-482.

Pearson RG, et al. Risk of delayed and non-union after fracture, osteotomy and arthrodesis_ A systematic review with meta-analysis, BMJ Open 2016; 6: e010303.

Singh JA, et al. Current tobacco use is associated with higher rates of implant revision and deep infection after total hip and knee arthroplasty. A prospective cohort study. BMC Med 2015, 13:283 :

Tischler EH, et al. Smoking increases the rate of reoperation for infection within 90 days after primary total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2017; 99:295, e304.