Kolonkrebsscreening. Teil 1: Screeningtests und Projektdesign

Laufzeit: Dezember 2009 - März 2010, Update: Dezember 2010

Externer Review: Franz Piribauer
Auftraggeber: Viterio-Schweiz GmbH, Irisweg 6, CH-8700 Küsnacht, für die Krebsliga Schweiz, CH-3001 Bern, www.krebsliga.ch
Publikation: HTA Projektbericht 41a: Screening for Colorectal Cancer. Part I: Screening-Tests and Project Design - https://eprints.aihta.at/873

Hintergrund:
Sowohl bei Männern als auch bei Frauen ist in den USA Dickdarmkrebs die dritthäufigste non-skin Krebserkrankung und die dritthäufigste Krebstodesursache. Die Inzidenzraten von Dickdarmkrebs unterscheiden sich innerhalb Europas nicht wesentlich. Dickdarmkrebs hat meist eine längere Zeit andauernde und relative gut erkennbare nicht-bösartige Vorstufe, die sich in der Regel relativ leicht behandeln lässt. Früherkannte (Vor-)Formen von Darmkrebs haben eine deutlich bessere Prognose. Aus diesem Grund wurde Screening nach Dickdarmkrebs in zahlreichen Ländern in der einen oder anderen Form eingeführt.

Ziele und Forschungsfragen:
Die Krebsliga Schweiz beauftragte einen Review der Sekundärliteratur (Health Technology Assessments, Systematische Übersichtsarbeiten, Meta-Analysen) zum Thema Screening nach Dickdarmkrebs für Dezember 2009, um den Reflexionsprozess über Optionen für die Schweiz in diesem Bereich zu unterstützen. Im November 2010 erfolgte ein Update des Reviews der Sekundärliteratur.

Forschungsfragen:
1. Welche Testverfahren stehen für Darmkrebs-Screening aktuell zur Verfügung? Wie sind die jeweiligen Testeigenschaften? Wie wirken sich die Tests bei ganzheitlicher Betrachtung auf ein organisiertes Programm zur Früherkennung von Darmkrebs aus?

2. Was sind die zentralen Aspekte und wichtigsten Fragestellungen bei der Gestaltung eines organisierten, populationsbezogenen Programms zur Früherkennung von Darmkrebs?

Methoden
Primär wurde im Dezember 2009 eine systematische Literatursuche nach zwischen 1999 und 2009 veröffentlichten Sekundärquellen (Health Technology Assessments, Systematische Übersichtsarbeiten, Meta-Analysen), die zur Beantwortung der Forschungsfragen beitragen können, durchgeführt. Zusätzlich erfolgte eine kleinere unsystematische Literatursuche zu jüngsten Entwicklungen auf dem Gebiet molekularer Screening-Tests. Für die systematische Literatursuche nach Sekundärquellen erfolgte im November 2010 ein Update.

Teil 1 – Klinische Ergebnisse:

Bedeutung der Koloskopie im Dickdarmkrebs-Screening
Koloskopie ist – unabhängig von der Wahl des first-line Tests – Bestandteil jedes Screenings. Koloskopie wird jedenfalls als second-line Test und gegebenenfalls zur Biopsie bzw. Entfernung entdeckter Polypen eingesetzt. Koloskopie ist für eine Screening-Maßnahme, die sich an die gesunde Normalbevölkerung richtet, invasiv und komplikationsintensiv. Die Entdeckungsraten von Polypen und die Komplikationsraten sind stark von der/dem individuellen UntersucherIn und der Qualitätssicherung abhängig. Die Aus- und Weiterbildung der Endoskopierenden und das Monitoring der Ergebnisraten sind zentral für die Qualität von Dickdarmkrebs-Screening.

Effektivität von Dickdarmkrebs-Screening
Zum Einfluss von Darmkrebs-Screening auf die Gesamtsterblichkeit liegen keine Daten vor. Vier randomisierte Studien belegen für Screening mit einem Test auf Blut im Stuhl (gFOBT) eine Senkung der Darmkrebs-spezifischen Sterblichkeit um 15%. Eine große randomisierte Studie aus dem Vereinigten Königreich zu einmaligem Screening mit flexibler Sigmoidoskopie ergab eine Senkung der Darmkrebs-spezifischen Sterblichkeit um 31% und eine Minderung der Inzidenz von Kolorektalkarzinomen um 23%. Eine norwegische randomisierte Studie zu flexibler Sigmoidoskopie kam nach kürzerer Beobachtungszeit zum Schluss, dass Screening keinen Einfluss auf die Darmkrebssterblichkeit hat. Ergebnisse größerer Sigmoidoskopiestudien aus den USA und Italien, sowie Ergebnisse aus Norwegen nach längerer Beobachtungszeit werden mittelfristig erwartet. Zwei randomisierte Studien über Screening mit Koloskopie als Primärtest werden frühestens in zehn Jahren Ergebnisse liefern. Über Charakteristika wie Sensitivität, Spezifität und Komplikationsraten der Tests im Kontext von Screening-Bedingungen in der Praxis gibt es wenig Evidenz.

Screening-Aktivitäten international
In vielen Ländern erfolgt die Bewertung der Evidenz, die Planung und teilweise die Koordinierung von Screening durch eine nationale Institution. Nur wenige Länder – wie England, Schottland, Finnland und Australien – verfügen über nationale populationsbezogene Programme. Irland wird 2012 mit der Einführung eines solchen Programms beginnen. Meist erfolgt Screening jedoch nicht populationsbezogen im Rahmen eines qualitätsgesicherten Programms, sondern opportunistisch. Meist ist die Teilnahmerate niedrig. In einigen Ländern – wie etwa in Japan, Italien und Deutschland – bestehen Programme bereits seit vielen Jahren. In der Europäischen Union haben etwa 70% der Bevölkerung Zugang zu der einen oder anderen Form von Dickdarmkrebs-Screening. Als first-line Screening-Test wird am häufigsten gFOBT, gefolgt von iFOBT, eingesetzt. Bisweilen besteht eine Wahlmöglichkeit zu Koloskopie oder flexibler Sigmoidoskopie. Nicht zuletzt aufgrund von Erstattungsentscheidungen von Krankenversicherern in den USA ist dort Koloskopie der häufigste first-line Test.

Auswahl eines first-line Tests
Für die Auswahl eines first-line Screening-Tests ist die Auswirkung auf die TeilnehmerInnenrate des Screening-Programms wichtiger als die isolierte Test-Sensitivität. Die Sensitivität des Programms hängt maßgeblich von der TeilnehmerInnenrate ab. Als neuere first-line Screening-Tests bieten sich quantitative iFOBTs an. CT-Koloskopie, Kapselendoskopie und neuentwickelte molekulare Test werden in absehbarer Zeit (noch) keine Alternativen für den breiten Screening-Einsatz sein.

Ansätze zur Steigerung der Effektivität
Das Festlegen einer oberen Altersgrenze für die Teilnahme am Dickdarmkrebs-Screening wird empfohlen. Ein mehrstufiges Programm, das die AkteurInnen des Screenings und die nachgelagerten diagnostischen, behandlerischen und Surveillance-Prozesse vernetzt, ermöglicht Qualitätssicherung, Dokumentation der Ergebnisse und deren Evaluation. Besondere Bedeutung kommt der Gestaltung der dem Screening nachgelagerten Surveillance zu. Die dort formulierten Schwellenwerte legen die Anzahl der durch Screening induzierten Surveillance-Koloskopien fest. Bei der Einführung eines populationsbezogenen Programms ist ein schrittweises Vorgehen, etwa Pilottestung und anschließendes schrittweises Ausrollen, überlegenswert.

Komponenten der Programmfinanzierung
Neben der Finanzierung der eigentlichen Screening-Leistungen ist auch die Infrastruktur des Programms zu finanzieren. Für den anfänglichen nicht unbeträchtlichen Investitionsbedarf in eine hochklassige Programminfrastruktur und für die laufende Finanzierung des Overheads eines qualitätsgesicherten populationsbezogenen Programms zum Dickdarmkrebs-Screening ist eine nachhaltige Finanzierung Voraussetzung. Gleiches gilt für die Finanzierung der extern programmunabhängigen Bereitstellung von Informationen für potenzielle TeilnehmerInnen am Screening und für die Finanzierung der regelmäßigen Evaluation des Programms durch eine externe unabhängige Institution.