Kontrollmechanismen in DRG-basierten Krankenhausfinanzierungssystemen

Viele Länder nutzen diagnosebezogene Fallgruppen-Systeme (DRG) zur Krankenhausfinanzierung mit unterschiedlichen Zielen: Einige Länder wollen damit v.a. die Verweildauer reduzieren und Kosten kontrollieren, andere zielen auf eine Erhöhung der Behandlungszahlen, mehr Effizienz und bessere Transparenz ab. DRG-Systeme können jedoch auch potenzielle Fehlanreize (z.B. vorzeitige Entlassungen, unnötige Aufnahmen oder selektive Patient*innenauswahl) schaffen und werden daher meist mit zusätzlichen Kontrollmechanismen implementiert. Auch Belgien verwendet ein DRG-System (APR-DRG/All Patient Refined-Diagnosis Related Groups) zur Verteilung des nationalen Krankenhausbudgets, jedoch ist dessen Implementierung nur punktuell erfolgt und berechnet die Vergütung nur auf Basis der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer statt der tatsächlichen Kosten. Vor dem Hintergrund einer geplanten Reform hin zu einer kostenbasierten Vergütung pro Fall untersuchte das belgische Health Care Knowledge Centre (KCE) mittels systematischen Umbrella-Reviews, Ländervergleich und Expert*innenbefragung die Wirkung und internationale Ausgestaltung solcher Systeme unter besonderer Berücksichtigung von Mechanismen zur Ausgabenkontrolle sowie deren Implikationen für Belgien.

Der vom KCE durchgeführte Umbrella-Review identifizierte empirische Evidenz, die darauf hinweist, dass DRG-Systeme ihr Hauptziel erreichen: Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus sinkt. Befürchtungen einer Verschlechterung der Behandlungsqualität haben sich nicht bestätigt. Die Auswirkungen auf die Anzahl der Krankenhausaufnahmen sind weniger eindeutig – möglicherweise wegen unterschiedlicher Kontrollmechanismen. Die vom KCE untersuchten Länder setzen drei Arten solcher Mechanismen ein: Tarifkürzungen, Mengenbegrenzungen oder eine sogenannte Mengen-Preis-Kontrolle, bei der die Vergütung ab einem Schwellenwert mit steigender Patient*innenzahl sinkt. In Frankreich werden bei Budgetüberschreitungen die Tarife für alle Krankenhäuser gekürzt – ähnlich wie im aktuellen belgischen System. Reine Mengenbegrenzungen, wie in der Lombardei, können zwar die Anzahl der Krankenhausaufnahmen direkt steuern, führen aber oft zu Wartelisten. Die Mengen-Preis-Kontrolle, wie sie in Estland, Deutschland und Ungarn angewendet wird, wurde von belgischen Expert*innen als vielversprechendster Ansatz identifiziert, da sie eine Balance zwischen Kostenkontrolle und Versorgungszugang ermöglicht.

Für eine erfolgreiche Einführung in Belgien empfiehlt der Bericht mehrere Voraussetzungen: Eine genaue Erfassung der tatsächlichen Behandlungskosten, eine am regionalen Bedarf orientierte Mengenplanung sowie Maßnahmen gegen die Falschzuordnung von Patient*innen zu höher vergüteten Diagnosegruppen. Parallel sollten auch neue Vergütungsmodelle entwickelt werden, die den gesamten Behandlungsverlauf oder die Bedürfnisse der regionalen Bevölkerung berücksichtigen. Dabei müssen die belgischen Besonderheiten wie die getrennte Vergütung von Krankenhäusern und Ärzt*innen sowie die freie Wahl der Leistungserbringer*innen beachtet werden. GG

KCE/BE 2024: Expenditure control measures in DRG-based hospital payment systems. KCE Reports 392. https://kce.fgov.be/en/publications/all-reports/expenditure-control-measures-in-drg-based-hospital-payment-systems.