Mindestmengen als Qualitätssicherungskriterium in der Tageschirurgie

In Österreich ist derzeit eine schrittweise Verlagerung von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich auf tageschirurgischer Basis zu beobachten. Eine mögliche Maßnahme zur Qualitätssicherung für tageschirurgische Eingriffe stellen Mindestmengen (MM) – auf Englisch Minimum Volume Standards – dar. MM für tageschirurgische Interventionen im ambulanten Setting können möglicherweise eine Ergänzung zu den allgemein angewandten und aktuell entwickelten Qualitätsstandards darstellen. Die Theorie und empirischen Befunde zu MM sind teilweise umstritten. Allerdings bieten implementierte evidenzbasierte MM für ausgesuchte tageschirurgisch durchführbare Interventionen auch Chancen, sofern sämtliche mögliche (negative) Konsequenzen berücksichtigt werden und alle im Gesundheitssystem relevanten Beteiligten in einen transparenten Entscheidungsprozess miteinbezogen werden.

Vor diesem Hintergrund unterzog das Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment in einem aktuellen Bericht das Instrumentarium Mindestmengen zur Qualitätssicherung tageschirurgischer Leistungen einer kritischen Analyse. Während der Großteil der Forschung in diesem Kontext einen positiven Zusammenhang in Form von statistischer Korrelation zwischen Leistungsmenge und Operationsergebnis beobachten kann, ist die Verfügbarkeit von Daten über spezifische und evidenzbasierte MM-Schwellenwerte gering. Bislang lag der Fokus der Forschung auf komplexen und risikoreichen Operationen, die überwiegend im stationären Bereich durchgeführt werden. Ziele des vorliegenden Berichts waren Grundlagen der MM-Theorie aufzuzeigen, die Tageschirurgie bzw. ambulantes Operieren zu definieren, etwaige international implementierte MM-Modelle in der Tageschirurgie zu erfassen, und im Zuge einer systematischen Übersichtsarbeit zu überprüfen, ob MM für spezifische tageschirurgische Leistungen zu besseren Ergebnissen hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit führen.

Zur Beurteilung der klinischen Wirksamkeit erfüllten acht Studien mit sieben verschiedenen Interventionen die Einschlusskriterien. Die Interventionen wurden nicht vordefiniert, sondern auf Grundlage der systematischen Literaturrecherche identifiziert. Die Indikationen sind Schilddrüsenoperation (Thyreoidektomie), Kataraktoperation, primäre Hüftarthroskopie, offene Karpaltunnelspaltung, Reparatur der Rotatorenmanschette, Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (LCA) und Meniskektomie. Die berichteten Daten hinsichtlich der Sicherheit wurden in den Studien nicht mit der Leis­tungsmenge in Bezug gesetzt. Weitere Kapitel des Berichts widmeten sich der aktuellen Nutzung von MM mit einem besonderen Fokus auf den deutschen Kontext und der Definition des tageschirurgischen Settings.

Zusammenfassend zeigt der Bericht, dass die Theorie zu MM teilweise hinterfragt wird und auch die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit können keine eindeutigen MM-Schwellenwerte bieten. Der vorliegende Bericht liefert jedoch einige Belege zu Gunsten von MM. Vor diesem Hintergrund sollte allerdings die Anwendung von MM gut konzipiert und bis zum Ende gedacht werden. D.h. mögliche Konsequenzen von MM müssen berücksichtig werden. Beispielsweise sollten bei einer möglichen Leistungszentralisierung durch MM die Versorgungssicherheit mitgedacht und bestehende, gut funktionierende Versorgungsnetzwerke berücksichtigt werden. Außerdem ist es essentiell, Ausnahmeregelungen bei (nicht beabsichtigter) Nicht-Einhaltung der MM zu definieren. Zudem sollten bei einer Entscheidung über Qualitätsverbesserungen auch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen – wie Standards, die sich auf weitere strukturelle Qualitätsfaktoren oder auf die Prozess- und Ergebnisqualität konzentrieren – berücksichtigt werden. CS

LBI-HTA/AT 2019: Mindestmengen als Qualitätssicherungskriterium in der Tageschirurgie: Grundlagen und systematische Übersichtsarbeit. LBI-HTA-Projektbericht Nr.: 125. https://eprints.aihta.at/1225/