Patient-reported outcomes in der Onkologie: Von deren wachsender Bedeutung und vielfacher Verwendung

Patient-Reported Outcomes (PRO) umfassen alle Äußerungen einer Patientin/eines Patienten zu ihrem/seinem Gesundheitszustand und der Auswirkungen einer erfolgten Behandlung, werden nicht durch Dritte interpretiert, bewertet oder verändert [1] und können im gesamten Medizinbereich eingesetzt werden. PROs decken ein breites Spektrum klar umrissener Symptome (bspw. Schmerz, gastrointestinale Beschwerden) sowie differenziert umfassender Konzepte und Krankheitsbilder (bspw. gesundheitsbezogenen Lebensqualität [LQ], Depression) ab. Die zunehmende Plateauisierung des Behandlungserfolges onkologischer Therapien hat unter anderem dazu geführt, dass neben klassisch medizinischen Outcome-Parametern vermehrt PROs zum Einsatz kommen, um die Auswirkungen neuer Medikamente auf die LQ und weitere Funktionsbereiche der PatientInnen systematisch zu untersuchen.

In den USA wie auch in Europa besteht bei der Zulassung neuer Präparate daher vermehrt das Interesse, sich die Vorzüge eines Medikamentes hinsichtlich seiner lebensqualitätserhaltenden oder -steigernden Effekte an die eigenen Fahnen zu heften, wobei nicht zuletzt Unterschiede in den behördlichen Richtlinien sowohl die Verwendung als auch Interpretation von PRO-Daten deutlich beeinflussen. Von 75 Präparaten, die zwischen 2006 und 2010 von jeweils der US Food and Drug Administration (FDA) und der European Medicines Agency (EMA) zugelassen wurden, wurden nur 14 von beiden Behörden mit zum Großteil übereinstimmenden PRO-assoziierten Wirkeigenschaften (sog. PRO-Label) versehen. Dabei ist festzustellen, dass die EMA mehr als doppelt so vielen Medikamenten mindestens ein PRO-Label zugesprochen hat und komplexe Konzepte wie LQ und Funktionsniveaus drei Mal so häufig Inhalt eines Labels waren, als bei der FDA [2]. Der steigende Einsatz von PROs in Medikamenten-Zulassungsverfahren macht daher eine Klärung bestehender terminologischer, konzeptueller und methodologischer Aspekte dringend notwendig.

PROs haben jedoch nicht nur in klinischen Studien ihren Platz gefunden, sondern es finden vermehrt Bemühungen statt, sie ebenso in die klinische Versorgungsroutine zu integrieren. Zahlreiche Studien bestätigen den umfassenden Nutzen von PROs in der Onkologie hinsichtlich einer verbesserten BehandlerInnen-PatientInnen-Kommunikation [3], erleichterten partizipativen Entscheidungsfindung [4], vereinfachten Überweisung an SpezialistInnen (Psychoonkologie, Schmerztherapie, Physiotherapie, Sozialarbeit oder Palliativversorgung) [5, 6], Sicherung der Versorgungskontinuität [7] sowie der Setzung eines patientenzentrierten und individuellen Behandlungsfokus [8, 9] zur Verbesserung des Symptom-Managements. Außerdem können PROs nicht nur der Evaluation des Behandlungserfolgs im Studien- sowie Routinesetting dienen, sondern ebenso zur Qualitätssicherung, im Bereich des Benchmarkings und für gesundheitsökonomische Analysen von klinischen Leistungen herangezogen werden.

Insbesondere die elektronische Erfassung von PROs (ePROs) unterstützt die Nutzung deren vielfältiger Potentiale. Sowohl inner- als auch außerhalb des klinischen Umfeldes können mittels internetbasierter Erfassungsmethoden PRO-Daten gesammelt, mit klinischen Daten verbunden, analysiert und differenziert ausgewertet und dargestellt werden. Daraus ergeben sich zahlreiche Vorteile: In der Routineversorgung stehen unmittelbar nach dem Ausfüllen von ePROs deren Ergebnisse als graphische Darstellungen bspw. zur Gesprächsstrukturierung zur Verfügung; PatientInnen können ihre gesundheitsbezogenen Daten schnell und einfach auch dann bereitstellen, wenn sie sich nicht in einer Klinik aufhalten (sog. Home-Monitoring); Home-Monitoring ePRO-Daten können beim Überschreiten definierter Schwellenwerte automatische Benachrichtigungen an BehandlerInnen auslösen und unmittelbaren Kontakt herstellen; ein engmaschiges Monitoring gibt PatientInnen ein zusätzliches Sicherheits- und Versorgungsgefühl sowie die Möglichkeit der Selbstreflexion und –strukturierung vor Kontroll- oder Behandlungsterminen; bei Verwendung eines Online-Portals können individualisierte Gesundheitsinformationen und Selbst-Management-Maßnahmen bereitgestellt werden; die umfangreiche Datensammlung ermöglicht differenzierte wissenschaftliche Analysen zur Vertiefung des Wissens über Verlauf und Entwicklung der Erkrankung und vieles mehr. Die Entwicklung komplexer ePRO Softwaresysteme hat insbesondere im vergangenen Jahrzehnt große Fortschritte gemacht [10], wobei als ein international präsentes Produkt aus dem deutschsprachigen Raum das Computer-based Health Evaluation System (CHES, www.ches.pro) [11] genannt werden kann, welches alle der oben genannten ePRO-Funktionalitäten, sowie noch weitere spezielle EDV-Features umfasst.

Neben den inhaltlich relevanten Vorteilen von ePROs sprechen auch eine Reihe struktureller Aspekte für deren Überlegenheit gegenüber klassischer Papier-Bleistifterhebungen. Auch wenn die Implementierung und fortlaufende Wartung elektronischer Systeme ebenso finanzielle Mittel benötigt, so werden jedoch ohne Zweifel wertvolle zeitliche und personelle Ressourcen geschont, die Datenqualität durch reduzierte fehlende Werte, erhöhte Datengenauigkeit und speziell festgelegte Zeitfenster für die Dateneingabe verbessert, die Verwendung individualisierter und angepasster Instrumente vereinfacht (bspw. Filterfragen und computer-adaptives Testen) und der administrative Aufwand verringert [12]. Die zunehmende Verbreitung leicht zu bedienender Endgeräte, des Internets und nutzerfreundlicher ePRO-Systeme werden dazu beitragen, dass PROs über den gesamten Verlauf onkologischer Erkrankungen eine wichtige Rolle in der klinischen Routineversorgung im Sinne einer individualisierten Behandlungsoptimierung spielen werden.

Mag.a Lisa Wintner, Univ.-Prof. DI Dr. Bernhard Holzner, Department für Psychiatrie, Psychotherapie  und Psychosomatik, Medizinische Universität Innsbruck

[1] U.S. Food and Drug Administration [Internet]. Patient-reported outcome measures: Use in medical product development to support labeling claims: Guidance for industry. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM071975.pdf. 2009. Accessed 09.02.2016.

[2] DeMuro C, Clark M, Doward L, Evans E, Mordin M, Gnanasakthy A. Assessment of PRO label claims granted by the FDA as compared to the EMA (2006-2010). Value Health. 2013;16:1150-5.

[3] Velikova G, Booth L, Smith AB, Brown PM, Lynch P, Brown JM, et al. Measuring quality of life in routine oncology practice improves communication and patient well-being: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2004;22:714-24.

[4] Kane HL, Halpern MT, Squiers LB, Treiman KA, McCormack LA. Implementing and evaluating shared decision making in oncology practice. CA Cancer J Clin. 2014;64:377-88.

[5] Wagner LI, Schink J, Bass M, Patel S, Diaz MV, Rothrock N, et al. Bringing PROMIS to practice: Brief and precise symptom screening in ambulatory cancer care. Cancer. 2015;121:927-34.

[6] Schmidt H, Merkel D, Koehler M, Flechtner HH, Sigle J, Klinge B, et al. PRO-ONKO-selection of patient-reported outcome assessments for the clinical use in cancer patients-a mixed-method multicenter cross-sectional exploratory study. Support Care Cancer. 2015.

[7] Velikova G, Keding A, Harley C, Cocks K, Booth L, Smith AB, et al. Patients report improvements in continuity of care when quality of life assessments are used routinely in oncology practice: secondary outcomes of a randomised controlled trial. Eur J Cancer. 2010;46:2381-8.

[8] Duman-Lubberding S, van Uden-Kraan CF, Jansen F, Witte BI, van der Velden LA, Lacko M, et al. Feasibility of an eHealth application "OncoKompas" to improve personalized survivorship cancer care. Support Care Cancer. 2016;24:2163-71.

[9] Warrington L, Absolom K, Velikova G. Integrated care pathways for cancer survivors - a role for patient-reported outcome measures and health informatics. Acta Oncol. 2015;54:600-8.

[10] Jensen RE, Snyder CF, Abernethy AP, Basch E, Potosky AL, Roberts AC, et al. Review of electronic patient-reported outcomes systems used in cancer clinical care. J Oncol Pract. 2014;10:e215-22.

[11] Holzner B, Giesinger JM, Pinggera J, Zugal S, Schopf F, Oberguggenberger AS, et al. The Computer-based Health Evaluation Software (CHES): a software for electronic patient-reported outcome monitoring. BMC Med Inform Decis Mak. 2012;12:126.

[12] Coons SJ, Eremenco S, Lundy JJ, O'Donohoe P, O'Gorman H, Malizia W. Capturing Patient-Reported Outcome (PRO) Data Electronically: The Past, Present, and Promise of ePRO Measurement in Clinical Trials. Patient. 2015;8:301-9.