Perkutane Volumenreduktion der Bandscheibe mit Fokus auf Chemonukleolyse

Verfahren der perkutanen Volumensreduktion kommen zu Behandlung bei PatientInnen mit Bandscheibenhernien, -protrusionen, -prolaps und assoziierter Schmerzsymptomatik zur Anwendung. Die Evaluation der Wirksamkeit und Sicherheit der Chemonukleolyse, der perkutanen Nukleotomie, der perkutanen Laserdiskusdekompression sowie der intradiskalen Elektrotherapie war Inhalt des Updates zur Nutzenbewertung 2009.

Insgesamt wurden zur Chemonukleolyse 2 systematische Reviews (SR) sowie 4 zu­sätzliche rezente RCTs eingeschlossen. Ein SR berichtete dabei Ergebnisse aus RCTs zur Chemonukleolyse mit Chymopapain im Vergleich zu Placebo oder zu chirurgischen Interventionen, der zweite Review schloss neben RCTs auch weitere kontrollierte Studien zu den Vergleichen Chemonukleolyse vs. Placebo, vs. chirurgische Interventionen, vs. epidurale Injektion bzw. vs. osteo­pathische Manipulation ein. Der untersuchte Wirkstoff war hierbei mehrheit­lich Chymopapain. Von den 4 zusätzlichen rezenten RCTs untersuchten 2 die Sauerstoff-Ozon (O₂-O₃) Nukleolyse. Jeweils ein RCT untersuchte die Chemonukleolyse mit Chymopapain bzw. Condoliase. Im Vergleich zu Placebo zeigten die SRs für Chymopapain insgesamt einen Vorteil hinsichtlich eines Therapieerfolgs bei keinem Unterschied in den unerwünschten Ereignissen. Im Vergleich zu anderen Interventionen zeigte sich weder hinsichtlich der Wirksamkeit noch der Sicherheit ein signifikanter Unterschied.

Zur O₂-O₃-Nukleolyse konnten keine Placebo-kontrollierten Studien identifiziert werden. Im Vergleich zu chirurgischen Interventionen gab es auf Basis der Ergebnisse eines RCTs keinen Unterschied, in Kombination mit einer Steroidinjektion zeigte sich im Vergleich zur Steroidinjektion alleine, auf Basis eines RCTs, ein Vorteil im Hinblick auf den Therapieerfolg. Für Condoliase zeigten die Ergebnisse eines weiteren RCTs nach einem Jahr einen signifikanten Vorteil im Vergleich zu Placebo im Hinblick auf Schmerzintensität und funktionelle Ein­schränkungen.

Zur perkutanen Nukleotomie, perkutanen Laserdiskusdekompression und in­tradiskalen Elektrotherapie konnten insgesamt 6 SRs eingeschlossen werden: 2 SRs zur automatisierten lumbalen Nukleotomie, 1 SR zur perkutanen Laserdiskusdekompression sowie 3 SRs zur intradiskalen Elektrotherapie. Zusätzlich fand sich in der Handsuche ein rezenter RCT zur perkutanen Laserdiskusdekompression, welcher ebenfalls im Bericht berücksichtigt wurde. Insgesamt wurden in den SRs zu den drei Interventionen nur wenige Ergebnisse aus kontrollierten Studien berichtet, wobei diese in überwiegender Zahl bereits in den Berichten 2009 Berücksichtigung fanden. Dabei zeigte sich für die automatisierten lumbalen Nukleotomie tendenziell ein Nachteil in der Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Interventionen. Zur manuellen perkutanen Nukleotomie lagen keine Ergebnisse vor. Insgesamt keinen Unterschied hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit berichteten zum einen der SR und der rezente RCT zur perkutanen Laserdiskusdekompression im Ver­gleich zu einer chirurgischen Intervention, zum anderen auch die drei SR zur intradiskalen Elektrotherapie im Vergleich zu einer Scheinbehandlung.

Auf Basis der derzeit verfügbaren Evidenz wird eine Aufnahme der O₂-O₃-Nukleolyse in den Leistungskatalog mit Einschränkung empfohlen. Die vor­handene Evidenz deutet drauf hin, dass die O₂-O₃-Nukleolyse alleine oder in Kombination mit einer Steroidinjektion gleich sicher und dabei tendenziell wirksamer ist als die Vergleichsintervention einer alleinigen Steroidinjektion. Im Vergleich zu chirurgischen Verfahren scheint sie gleich wirksam und sicher zu sein. Die Einschränkung ergibt sich aus der Tatsache, dass nach wie vor keine Placebo-kontrollierten Studien zu dieser Intervention vorliegen. Für Chymopapain bzw. Condoliase entfällt die Empfehlung, da die genannten Wirkstoffe entweder nicht mehr am Markt verfügbar oder derzeit noch nicht zugelassen sind.  Auf Basis der derzeit verfügbaren Evidenz wird eine Aufnahme der perkuta­nen Nukleotomie, der perkutanen Laserdiskusdekompression sowie der intra­diskalen Elektrotherapie in den Leistungskatalog derzeit nicht empfohlen. Zu allen 3 Interventionen fanden sich seit den Berichten 2009 keine neuen aussa­gekräftigen Kontrollgruppenstudien. Die vorhandene Evidenz ist daher weiterhin nicht ausreichend, um Wirksamkeit und Sicherheit der perkutanen Nukleotomie, der perkutanen Laserdiskusdekompression sowie der intradis­kalen Elektrotherapie abschließend beurteilen zu können. CW

LBI-HTA/ AT 2017: Perkutane Volumenreduktion der Bandscheibe mit Fokus auf Chemonukleolyse. Decision Support Document Nr. 21/Update 2017. https://eprints.aihta.at/1126