POCT/ Point-of-Care Tests: D-Dimer und Troponin - Update 2024

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Forschungsgebiet: HighTech - Medizin

Projektleitung: Claudia Wild

Projektbearbeitung: Judit Erdös, Claudia Wild

                                      Mirjana Huic (first author, HTA/EBM Center, Croatia)
Laufzeit: 02/2024 – 07/2024
Sprache: Englisch (mit deutscher Zusammenfassung)
Publikation: HTA Projektbericht Nr. 124, 1. Update 2024: https://eprints.aihta.at/1524/

Hintergrund:
Point-of-Care-Tests (POCTs) sind diagnostische Tests, die in der (räumlichen und zeitlichen) Nähe von Patient*innen und nicht in zentralen Labors durchgeführt werden. Sie ermöglichen eine rasche Auswertung der Testergebnisse und damit möglicherweise schnellere Entscheidungen über das Patient*innenmanagement. Probenentnahme und Datenanalyse werden am selben Ort durchgeführt, was die Transport- und Verarbeitungszeiten verkürzt. Die Verfügbarkeit und Anwendung von POCTs hat in den letzten Jahrzehnten stetig zugenommen. Dieser Trend wurde sowohl von Hoffnungen (hinsichtlich der Vorteile gegenüber Labortests) als auch von Bedenken (hinsichtlich des Gesamtnutzens, möglicher Überdiagnosen und der Zuverlässigkeit) begleitet.

Zwei Biomarker wurden in den letzten Jahren zur POC-Diagnostik eingesetzt: Bestimmung der D-Dimere bei Patient*innen mit Symptomen einer tiefen Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) sowie Troponin zur Anwendung bei Patient*innen mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit oder einen Myokardinfarkt.

POCTs sind nur dann sinnvoll, wenn sie eine positive Veränderung in der Patient*innenversorgung bewirken. Es ist aus Gründen der Kosteneffizienz nicht sinnvoll, sie nur als „Add-on“ einzusetzen, ohne dass sich der diagnostische oder therapeutische Pfad ändert. Daher ist es wichtig, den diagnostischen Kontext bei akutem Koronarsyndrom und tiefer Venenthrombose/Lungenembolie und damit den potenziellen Nutzen des Einsatzes dieser Point-of-Care-Tests zu bestimmen.

Projektziele: Die zugrundeliegende (Policy-)Fragestellung ist, ob der Einsatz der beiden POC-Diagnostika (D-Dimer und Troponin) dazu beitragen kann, Überweisungen in die Notfallversorgung, Krankenhauseinweisungen oder weitere Tests zu vermeiden. Während sich viele Studien mit der analytischen Leistung (diagnostische Genauigkeit) von POCTs befassen, sind Studien über die Auswirkungen auf klinische (Triage-)Entscheidungen und patient*innenrelevante Endpunkte viel seltener. Ziel dieses Projekts, das ein Update von einem 2019 bereits durchgeführten Review ist, ist es folgende Fragen zu beantworten:

Forschungsfragen:

  • FF 1: Welchen klinischen Nutzen hat der D-Dimer-POCT bei der Behandlung von Symptomatischen Patient*innen (Erwachsene)?
  • FF 2: Welchen klinischen Nutzen hat der Tn-POCT bei der Behandlung von symptomatischen Patient*innen (Erwachsene)?

Methoden: Zur Beantwortung von Frage 1+2 werden zwei separate systematische Übersichtsarbeiten zum patient*innenrelevanten Nutzen der POC-Diagnostik durchgeführt.

Einschlusskriterien (PICO) für (hochempfindliche) kardiale Tn-POCT

 Population

Erwachsene Patient*innen >=18 Jahre mit Anzeichen und/oder Symptomen wie Brustschmerzen oder Atemnot, die möglicherweise auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) und einen akuten Myokardinfarkt hinweisen,

die sich in der Primärversorgung (Allgemeinmedizin, Innere Medizin oder Pulmologie im niedergelassenen Bereich) befinden und nicht ausgeschlossen werden konnten.

Ausgeschlossen werden: Bestimmte Hochrisikogruppen von Patient*innen sowie die Notfallversorgung.

MeSH-Begriffe: akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, kardiales Troponin.

ICD-10: I20-I24

 Intervention

Point-of-Care-Tests (POCT) Hochempfindliche kardiale Troponin-POC-Produkte, die auf dem Markt erhältlich sind, wie z. B.:

- PATHFAST (LSI Medicine Corporation, Tokio, Japan);

- TriageTrue (QuidelOrtho, San Diego, Vereinigte Staaten);

- Atellica VTLi (Siemens Healthineers, Erlangen, Deutschland)

mit dem Ziel, eine akute Erkrankung auszuschließen.

 Komparator

Alle Komparatoren werden einbezogen.

Für die Auswirkungen von POCT auf das Patient*innenmanagement wird die übliche Versorgung (einschließlich zentraler Labormethoden) herangezogen. Bei den diagnostischen Leistungstests werden ggf. Angiographie und Labortests (im Gegensatz zu den patient*innennahen Testgeräten) zu den Referenzstandards gehören.

 Outcomes

Wirksamkeit/klinischer Nutzen für das Patient*innenmanagement:

  • Einweisungsrate ins Krankenhaus;
  • Krankenhauseinweisungen wegen Brustschmerzen;
  • Morbidität und Mortalität, einschließlich tödlicher und nicht tödlicher akuter Myokardinfarkte;
  • Dauer des Spitalsaufenthalts;
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität;
  • Patient*innenzufriedenheit;
  • Zufriedenheit des Personals (z.B. Benutzerfreundlichkeit)

Sicherheit: AEs, SAEs

Diagnostische Genauigkeit:

  • Sensitivität und negativer Vorhersagewert für das akute Koronarsyndrom (ACS) und für schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse (MACE)

*MACE ist definiert als kombinierter Endpunkt aus ACS, perkutaner Koronarintervention, Koronararterien-Bypass-Transplantation, Koronarangiographie, die eine korrigierbare Stenose zeigt, die konservativ behandelt werden kann, und Gesamtmortalität

 Studiendesign

Es wird ein iterativer, schrittweiser Ansatz verfolgt:

  • In der ersten Phase werden systematische Übersichten und Meta-Analysen sowie HTA-Berichte und evidenzbasierte Leitlinien (Level of Evidence/LoE und Grade of Recommendation/GoR) gesucht.
  • In einem zweiten Schritt können Primärstudien (kontrollierte Studien mit ? 10 Teilnehmer*innen) einbezogen werden, um die Ergebnisse der vorhandenen systematischen Übersichten zu aktualisieren oder den Umfang der vorhandenen systematischen Übersichten zu erweitern.
  • Einschlusszeitraum: 1. Juni 2019 - 1. März 2024

Einschlusskriterien (PICO) für D-dimer POCT

Population

Erwachsene Patient*innen ?18 Jahre mit geringer Vortestwahrscheinlichkeit für eine tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (PE) mit Symptomen wie Beinschwellung, Brustschmerzen oder Atembeschwerden, die möglicherweise auf eine TVT oder LE hinweisen,

die sich in der Primärversorgung (Allgemeinmedizin, Innere Medizin oder Pulmologie im niedergelassenen Bereich) befinden und nicht ausgeschlossen wurden.

Ausgeschlossen werden: Bestimmte Hochrisikogruppen von Patient*innen (z. B. Patient*innen mit einer früheren VTE oder Krebspatient*innen) und die Notfallversorgung.

MeSH-Begriffe: Pulmonary Embolism, venous thrombosis, thromboembolism, “fibrin fibrinogen degradation products”

Lungenembolie ICD 10: 0882, I269, I260; Tiefe Venenthrombose ICD 10: I801, I828, I829, O223, I822, I820, I802, I81, O082, I823, O871; Thrombophlebitis ICD 10: I809, I821, I808, I803.

Intervention

Zu den quantitativen D-Dimer-POCTs gehören die folgenden Produkte:

  • Exdia TRF Plus (Precision Biosensor Inc.)
  • AFIAS-1® (Boditech Med Inc)
  • Standard F200® (SD Biosensor)
  • LumiraDx™ (LumiraDx Ltd.)
  • Hipro AFS/1® (Hipro Biotechnology)
  • and zwei weitere: Nano-checker 710 and iChroma-II (aus 2020 Studie)

mit der Absicht, eine venöse Thromboembolie auszuschließen, häufig in Verbindung mit der Anwendung einer klinischen Vorhersageregel (z. B. nach Wells oder Geneva).

Comparison

Es werden alle Komparatoren einbezogen.

Für die Auswirkungen von POCT auf das Patient*innenmanagement wird die übliche Versorgung (einschließlich zentraler Labormethoden) herangezogen.

Bei den diagnostischen Leistungstests werden ggf Computertomographie-Pulmonalangiographie (CTPA), Ultraschall, Venographie/Angiographie und Labortests (im Gegensatz zu den patient*innennahen Testgeräten) zu den Referenztests gehören.

Outcomes

Wirksamkeit/klinischer Nutzen für das Patient*innenmanagement:

  • Einweisungsrate ins Krankenhaus
  • Krankenhauseinweisungen wegen Brustschmerzen;
  • Morbidität und Mortalität (Gesamtmortalität und VTE-bedingte Mortalität);
  • Dauer des Spitalsaufenthalts;
  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität;
  • Patient*innenzufriedenheit;
  • Zufriedenheit des Personals (z.B. Benutzerfreundlichkeit)

Sicherheit: AEs, SAEs

Diagnostische Genauigkeit

  • Sensitivität und negativer prädiktiver Wert

Studiendesign

Es wird ein iterativer, schrittweiser Ansatz verfolgt:

  • In der ersten Stufe werden systematische Übersichten und Meta-Analysen sowie HTA-Berichte und evidenzbasierte Leitlinien (Level of Evidence/LoE und Grade of Recommendation/GoR) gesucht.
  • In einer zweiten Stufe können Primärstudien (kontrollierte Studien ? 10 Teilnehmer*innen) einbezogen werden, um die Ergebnisse vorhandener systematischer Übersichten zu aktualisieren oder den Umfang vorhandener systematischer Übersichten zu erweitern.
  • Einschlusszeitraum: 1. Juni 2019 - 1. März 2024

Systematische Literatursuche in 4 Datenbanken and 1 Register für klinische Studien:

  • INAHTA Database
  • Cochrane Library
  • Medline via Ovid
  • Embase
  • ClinicalTrials.gov.

Die Suche beschränkt sich auf Studien, die seit Juni 2019 bis März 2024 auf Deutsch oder Englisch veröffentlicht wurden.

Literaturauswahl: Die Auswahl der Abstracts und Volltexte wird von zwei Reviewerinnen (MH, CW) durchgeführt. Die erste Reviewerin sichtet alle Abstracts, die zweite Reviewerin nur die ausgeschlossenen Studien. Der Literaturauswahlprozess wird anhand eines PRISMA-Diagramms dargestellt.

  • Wenn keine SRs identifiziert werden können oder vorhandene SRs aktualisiert werden müssen, wird in den oben genannten Datenbanken nach Primärstudien gesucht.

Datenextraktion: Folgende Daten werden extrahiert: Studiendetails (Autor*in, Land, Setting, Anzahl der Patient*innen, Dauer der Nachbeobachtung), Patient*innencharakteristika, Interventionscharakteristika, Outcomes (wie in der PICO-Tabelle oben definiert). Die Daten werden von der ersten Reviewerin (MH) extrahiert und von der zweiten Reviewerin (JE) überprüft.

Datensynthese: Die Ergebnisse werden als qualitative Evidenzsynthese berichtet.

Verzerrungsrisiko und Evidenzstärke: Die Bewertung des Verzerrungsrisikos wird von zwei Wissenschafterinnen (MH, JE) unter Verwendung des entsprechenden Risk of Bias Tool (https://www.latitudes-network.org/) durchgeführt.

Zeitplan/ Meilensteine:

 Zeitperiode

Leistungen

Februar bis März 2024

Systematische Literatursuche, Abstract-Screening, Volltext-Screening und Studienauswahl, PRISMA-Diagramm

April bis Mai 2024

Kritische Beurteilung (Bewertung des Verzerrungsrisikos), Datenextraktion

Juni 2024

1. Entwurf zum internen Review, Überarbeitung und externer Review

Juli 2024

Fertigstellung des Abschlussberichts
   

Referenzen:

Goetz, G. and Schmidt, L. and Erdos, J. and Ciutan, M. and Florescu, S. and Sasu, C. and Scintee, S. G. (2019): POCT/ Point of Care Tests: D-Dimer and Troponin. HTA-Projektbericht 124. https://eprints.aihta.at/1224/