Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) zur Behandlung vom inoperablem hepatozellulärem Karzinom im frühen, mittleren oder fortgeschrittenen Stadium

Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist ein komplexer Eingriff, bei dem kleine radioaktive Kügelchen (Mikrosphären) über einen in die Oberschenkelarterie eingeführten Katheter in die Leberarterie injiziert werden. Diese Kügelchen gelangen – aufgrund der Unterschiede der Blutversorgung von gesundem und tumorbefallenem Lebergewebe – in den Tumor und bleiben dort stecken. Man verspricht sich durch die SIRT eine bessere Behandlung, weil eine höhere Herddosis verabreicht wird und die abgegebene Strahlung eine sehr geringe Reichweite aufweist, was wiederum gesundes Gewebe schonen könnte. Ob damit jedoch patient*innenrelevante Vorteile – etwa eine Verlängerung des Überlebens – einhergehen, ist unklar. Vor diesem Hintergrund hat das National Institute for Health Research (NIHR) sowohl die derzeitige Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als auch die Kosteneffektivität überprüft. Dabei zeigte sich, dass es zwar wissenschaftliche Belege für eine vergleichbare Wirksamkeit (im Vergleich zu Sorafenib) gibt, jedoch keine der SIRT-Varianten kosteneffektiv und (im Vergleich zu Lenvatinib) hinsichtlich der Wirksamkeit unterlegen ist.

2011 hatte das Ludwig Boltzmann Institut für HTA bereits eine systematischen Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit und Sicherheit von SIRT durchgeführt: Für TheraSphere® bei hepatozellulärem Karzinom wurde die Qualität der Evidenz als sehr niedrig – und damit unzureichend um einen klinischen Zusatznutzen bewerten zu können – eingestuft. Für die Behandlung von in die Leber metastasierten Kolorektalkarzinomen mit SIRSpheres® zeigten sich wiederum Hinweise darauf, dass diese Behandlung wirksamer als und gleich sicher wie andere Therapiealternativen ist. Eine Re-Evaluierung nach Vorliegen neuer Studienergebnisse wurde hierbei empfohlen. Nun hat das NIHR in einer umfangreichen Analyse den Nutzen der SIRT nochmals evaluiert: Dabei führten sie eine systematische Übersichtsarbeit zur klinischen und gesundheitsökonomischen Evidenz der SIRT zur Behandlung von inoperablen hepatozellulären Karzinomen im frühen, mittleren oder fortgeschrittenen Stadium, durch. Vor dem Hintergrund zahlreicher Behandlungsmodalitäten wurde zusätzlich eine Netzwerk-Meta-Analyse zur Evaluierung der klinischen Evidenz durchgeführt: Dabei wurden drei Varianten der SIRT (TheraSphere®, SIR-Spheres® und QuiremSpheres®) mit verschiedensten anderen konventionellen transarteriellen Therapien und systemischer Therapie (Sorafenib, Lenvatinib und Regorafenib) verglichen.

Zur Evaluierung der klinischen Evidenz konnte das NIHR insgesamt 27 relevante Studien identifizieren: sieben randomisierte Kontrollstudien, 19 komparative Beobachtungsstudien und eine weitere nicht vergleichende Beobachtungsstudie. Zusätzlich wurden sieben relevante gesundheitsökonomische Studien identifiziert, wovon jedoch nur drei der Publikationen umfassende gesundheitsökonomische Analysen darstellen. Das NIHR konstatiert, dass die vorhandene Evidenz unzureichend ist, um die vergleichende Wirksamkeit von Behandlungen im frühen und mittleren Stadium des hepatozellulären Karzinoms einschätzen zu können. In der Population des hepatozellulären Karzinoms im fortgeschrittenen Stadium haben jedoch zwei große randomisierte Studien die vergleichende Wirksamkeit der SIR-Spheres® mit Sorafenib untersucht und gezeigt, dass die SIRT eine ähnliche Wirksamkeit wie Sorafenib aufweist. Der Review zur gesundheitsökonomischen Studien zeigte jedoch, dass keine der Varianten der SIRT kosteneffektiv ist: Die SIRT ist teurer und weniger wirksam als Lenvatinib, was sowohl für den Listenpreis als auch für die Nutzung von Patient Access Schemes gilt. Zukünftige Primärforschung sollte sich darauf konzentrieren, Die Wirksamkeit von SIRT bei Patient*innen mit hepatozellulärem Karzinom im frühen und mittleren Stadium sowie bei Patient*innen mit niedriger Tumorlast (Albumin-Bilirubin 1) zu evaluieren. GG

NIHR/UK 2020: Selective internal radiation therapies for unresectable early-, intermediate- or advanced-stage hepatocellular carcinoma: systematic review, network meta-analysis and economic evaluation. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/programmes/hta/1710919#/

LBI-HTA/AT 2011: Selektive Interne Radiotherapie mit Yttrium-90 Mikrosphären bei primären und sekundären Lebermalignomen. Decision Support Document 47. http://eprints.hta.lbg.ac.at/921