Telemedizinische Überwachung von PatientInnen mit implantierten kardiologischen Aggregaten

Telemedizin bezeichnet medizinische Leistungen der Gesundheitsversorgung in den Bereichen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sowie ärztliche Entscheidungsberatung unter Überbrückung räumlicher oder auch zeitlicher Distanz. Telemonitoring ist eine engmaschige Überwachung von Körperfunktionen sowie von gerätebezogenen Daten. Telenachsorge stellt die Abfrage von z.B. in implantierten kardiologischen Aggregaten gespeicherten Daten dar, wodurch geplante (und ungeplante) persönliche Nachsorgeuntersuchungen ergänzt oder zumindest teilweise ersetzt werden können.

In der Kardiologie werden je nach Krankheitsbild unterschiedliche Aggregate implantiert: Bei niedriger Herzfrequenz kommt ein Herzschrittmacher zum Einsatz. Bei Kammertachyarrhythmie - eine Kombination aus Herzrhythmusstörung und schnellem Herzschlag - kommt ein implantierbarer Kardioverter Defibrillator (ICD) zur Anwendung, bei herzinsuffizienten PatientInnen hingegen ein Kombinationsaggregat (CRT-D), welches die Funktion eines ICD mit einem speziellen Schrittmachersystem – einer sogenannten kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) - verbindet. Zur Übertragung der Messdaten zur Ärztin/zum Arzt ist ein mit dem Aggregat kommunizierendes Übertragungsgerät, welches sich außerhalb des Körpers befindet, erforderlich. Dieses Gerät empfängt die vom Aggregat gesendeten Daten und überträgt diese via Telekommunikation an den Server des Aggregat-Herstellers, auf den die Ärztin/der Arzt einen externen Zugriff hat. Die Datenübertragung erfolgt höchstens einmal täglich, kann aber auch in anderen Intervallen programmiert werden. Eventuelle Alarme werden direkt an die Ärztin/den Arzt per Email/SMS übertragen. Sie sind z.B. für das Erreichen bestimmter Schwellen von Häufigkeiten/Dauern bestimmter klinischer Episoden programmierbar. Häufig sind Alarme mit dem Versagen der Datenübertragung für längere Zeiträume verbunden.

Ziel des MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände)- Berichts war, die Evidenz über Wirksamkeit und Sicherheit der telemedizinischen Überwachung von PatientInnen mit implantierten kardiologischen Aggregaten zusammenzufassen und zu bewerten. Die im Bericht untersuchten Systeme waren keine Notfallsysteme. Als Kontrollintervention diente die herkömmliche Nachsorge mit persönlichem Kontakt beim Arzt/Ärztin oder in der Klinik. Die systematische Literatursuche konnte 11 RCTs identifizieren. Untersuchte Endpunkte waren: Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität, Schlaganfälle, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (MAE), kardiovaskulär bedingte Krankenhauseinweisungen, klinische Verschlechterung, inadäquate Defibrillationsschocks, Lebensqualität und Ressourcennutzung.

Insgesamt konnten für das Telemonitoring/die Telenachsorge keine Vorteile gegenüber dem herkömmlichen Vorgehen gefunden werden. Es konnte nur für einen Endpunkt, nämlich für MAE (dieser enthielt Mortalität im Kombinationsendpunkt), ein signifikanter Vorteil in der Meta-Analyse der ICD/CRT-D-Studien gezeigt werden. Dieses Ergebnis war aber von einer einzigen Studie abhängig (IN-TIME Studie), die aufgrund mehrerer Charakteristika eine Ausnahme darstellte (z.B. mindestens wöchentliche Televisite, Back-up-Team für betreuende ÄrztInnen etc.). Diese Studie war überhaupt die einzige, die statistisch signifikante Vorteile des Telemonitoring gegenüber dem herkömmlichen Vorgehen gezeigt hat. Abzuwarten bleibt hier, ob diese Ergebnisse in anderen Studien wiederholt werden können. Das Verzerrungspotential wurde in allen Studien als hoch angesehen. Weiters bestand eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Publikationsbias – d.h. eine statistisch verzerrte Darstellung der Datenlage aufgrund einer bevorzugten Veröffentlichung von Studien mit positiven oder signifikanten Ergebnissen. Daher konnte nach derzeitiger Datenlage keine Empfehlung zur flächendeckenden Einführung des Telemonitorings oder der Telenachsorge abgegeben werden.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im März 2017 mit einem Bericht zum Telemonitoring mithilfe von aktiven kardialen implantierbaren Aggregaten bei ventrikulärer Tachyarrhythmie sowie Herzinsuffizienz begonnen. SE

MDS/ DE  2015: Telemedizinische Überwachung von Patienten mit implantierten kardiologischen Aggregaten. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-3742/2016-04-21_Einleitung-Beratungsverf-135_Telem-aktive-kardiale-Aggr_Gutachten.pdf