Therapien bei Herzinsuffzienz: ICD, CRT-P, CRT-D

Herzinsuffizienz bedeutet, dass das Herz nicht mehr in der Lage ist die notwendige Pumpleistung zu erbringen und dadurch den Körper nicht mehr ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgen kann. Bei PatientInnen > 65 Jahren ist Herzinsuffizienz die häufigste Entlassungsdiagnose von Krankenhäusern in Österreich. Schwere Formen der Herzinsuffizienz können zum plötzlichen Herztod führen. Eine Therapie ist abhängig von der Indikation und dem Schweregrad der Herzinsuffizienz und kann eine Kontrolle/Therapie der Risikofaktoren, eine medikamentöse Therapie und/oder eine Implantation von medizinischen Geräten sein.

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) stellen den normalen Herzrhythmus wieder her, indem sie eine geeignete Form des elektrischen Impulses abgeben (Defibrillation/Herzschocktherapie oder Überstimulation). Eine kardiale Resynchronisationstherapie (biventriku­lärer Schrittmacher, CRT-P) führt zu einer Synchronisation der Herzaktionen beider Herzkammern. Eine kardiale Resynchronisationstherapie mit Defibrillator (CRT-D) ist eine Kombination aus den beiden genannten medizinischen Geräten.

HTA-Berichte aus den Jahren 2014-15 haben die Evidenz bezüglich Wirksamkeit/Nutzen und Sicherheit des CRT-D mit CRT-P und ICD verglichen. Es konnte gezeigt werden, dass CRT-D verglichen mit ICD den Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz reduzieren, die ‚NYHA funktionelle Klasse‘ in allen Untergruppen sowie die Lebensqualität verbessern, die „6-Minutes Walk“ Distanz erhöhen und eine Verbesserung der ventrikulären Mechanik/Funktion veranlassen. PatientInnen mit leichter bis moderater Herzinsuffizienz profitierten eher von CRT-D. Neuere Studien zeigten die Wirksamkeit/Nutzen von CRT-D beim Schenkelblock, aber nicht bei anderen Leitungsstörungen. Zusätzlich wurden nicht-ischämische Kardiomyopathie und weibliches Geschlecht mit verbesserten Ergebnissen nach CRT-D Therapie assoziiert. Die Evidenz bezüglich Wirksamkeit/Nutzen von CRT-D verglichen mit CRT-P ist unzureichend. Geräteinfektionen kamen etwas häufiger bei CRT-D als bei CRT-P PatientInnen vor. Plötzlicher Herztod kam bei CRT-D seltener vor als bei CRT-P, aber andere Endpunkte (z.B. Gesamtmortalität) waren ähnlich.

Eine retrospektive Kohortenstudie (Chen et al.) mit „real world data“  des Centers for Medicare and Medicaid Services hat gezeigt, dass der Nutzen/Vorteil von primärer ICD Therapie bei PatientInnen > 65 Jahren, welche eine ICD während eines Krankenhausaufenthaltes aufgrund der Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder anderer akuter Co-Morbiditäten erhalten haben, nach Adjustierung von „Healthy User Bias“ und „Confounding“ nicht mehr sichtbar war und nicht die Ergebnisse aus klinischen Studien bestätigte. Diese Studie schlussfolgert, dass es wichtig und notwendig ist, Untergruppen von älteren PatientInnen, welche eher von ICD profitieren, zu identifizieren. SE

AGENAS/ IT 2014: Implantable cardiac resynchronization therapy and defibrillator (CRT-D) in patients with heart failure. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_1202_listaFile_itemName_2_file.pdf

AHRQ/ US 2015: Use of Cardiac Resynchronization Therapy in the Medicare Population. Rockville. https://www.cms.gov/Medicare/Coverage/DeterminationProcess/Downloads/id100TA.pdf

NIHR/ GB 2014: Implantable cardioverter defibrillators for the treatment of arrhythmias and cardiac resynchronisation therapy for the treatment of heart failure: systematic review and economic evaluation. http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0005/124745/FullReport-hta18560.pdf

Chen CY. et. al. (2015): Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted during hospital admissions for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities: cohort study of older patients with heart failure. BMJ. 2015;351:h3529. Epub 2015/07/16.