Tragbare Kardioverter Defibrillator Therapie zur Primär- und Sekundärprävention von plötzlichem Herzstillstand – Update 2022

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Forschungsgebiet: HighTech - Medizin

Projektleitung: Gregor Goetz

Projektbearbeitung: Gregor Goetz

und Bernhard Wernly
Laufzeit: Mai 2022 – August 2022
Sprache: Englisch mit deutscher Zusammenfassung

Publikation: Decision Support Document Nr. 103/2. Update 2022: https://eprints.aihta.at/1407/

Hintergrund: Der WCD soll einen Schutz vor dem plötzlichen Herztod bei Hochrisiko-Patient*innen ermöglichen: Man erwartet, dass die WCD-Therapie vor allem zur Überbrückung der konservativen Therapiephase vor der endgültigen Indikation eines ICDs, zur Überbrückung einer aus patientenspezifischen Gründen notwendigen Wartezeit bis zur ICD-Implantation oder zur Überbrückung einer vorübergehenden Hochrisikophase von Nutzen sein kann [1]. Die S3 Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat zum Einsatz eines WCDs derzeit eine offene Empfehlung in 2021 formuliert [2]: Die WCD-Therapie kann bei ausgewählten Patient*innen für einen begrenzten Zeitraum eingesetzt werden (Empfehlungsgrad: 0).

Nach Zulassung der WCD-Therapie wurden vor allem Beobachtungsstudien zur Prävention des plötzlichen Herztods veröffentlicht, die widersprüchliche Daten lieferten. Dadurch konnten keine eindeutigen Schlussfolgerungen zur Effektivität und Sicherheit der WCD-Therapie gezogen werden  [3-5]. Im Jahr 2018 wurde die erste randomisierte Kontrollstudie (RCT: VEST/ Prevention of Early Sudden Death Trial) veröffentlicht, die im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie keine Reduktion des plötzlichen Herztodes zeigen konnte [6]. Diese Studie bildete die Grundlage für ein Update Health Technology Assessment (HTA), welche in Kooperation zwischen AGENAS (Italienische Nationale Agentur für regionale Gesundheitsdienste) und LBI-HTA (Ludwig Boltzmann Institut für HTA) durchgeführt wurde: Die Evidenz – basierend auf der VEST-Studie – war dabei unzureichend, um die klinische Effektivität der WCD-Therapie nachweisen zu können, wenngleich schlechte Compliance im RCT vorhanden war [7]. Des Weiteren wurde Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit (1 RCT und 10 Beobachtungsstudien) gefunden, die darauf hindeutet, dass die WCD-Therapie eine relativ sichere Intervention sein könnte. Eine weitere umfassende Meta-Analyse kam zu einer ähnlichen Interpretation der Evidenz [5]. Darüber hinaus bestand eine wissenschaftliche und klinische Debatte über den potentiellen Zusatznutzen des WCDs [8, 9].

Da die Ergebnisse der VEST-Studie durch schlechte Compliance eingeschränkt waren, ist noch unklar, ob der erwartete patientenrelevante Nutzen der WCD-Therapie (z. B. in bestimmten klinischen Situationen und/oder Subgruppen) durch Evidenz gestützt wird.

Projektziel: Das Ziel des Projektes ist es, eine Update-Evidenzsynthese auf Basis einer systematischen Literaturanalyse der Studien zu Wirksamkeit und Sicherheit des WCDs für bestimmte Indikationen durchzuführen.

Forschungsfragen:

  1. Welche Evidenz liegt vor, dass die Verwendung eines WCDs als vorübergehende Maßnahme für Patient*innen mit dem Risiko des plötzlichen Herztodes effektiver und sicherer als (oder gleich effektiv/ sicher wie die) alleinige Standardbehandlung ohne WCD/ Beobachtung im Krankenhaus in Bezug auf die definierten Endpunkte (siehe PICO) ist?
  2. Welche (gesundheitsbezogenen) Einflüsse (falls überhaupt) hat der WCD auf die Lebensqualität der Patient*innen?
  3. Wie ist die Zufriedenheit und Compliance der Patient*innen mit dem WCD?

Methode: Für die systematische Übersichtsarbeit wird eine systematische Suche in vier medizinischen Datenbanken durchgeführt. Eine ergänzende Handsuche in Referenzlisten von anderen systematischen Übersichtsarbeiten und die Kontaktaufnahme zu den Herstellern ergänzen die systematische Suche. Die Erstellung der systematischen Übersichtsarbeit wird in Übereinstimmung mit dem EUnetHTA Core Model® [10]erstellt. Alle Arbeitsschritte (Literaturauswahl, Datenextraktion, Qualitätsbewertung) werden im 4-Augenprinzip von zwei Autorinnen (GG, BW) durchgeführt. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wird mit GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) eingeschätzt [11]. Die Glaubwürdigkeit von etwaigen Subgruppenanalysen wird mit Hilfe des ICEMAN-Instruments (Instrument to assess the Credibility of Effect Modification Analyses) bewertet [12]. 

PICO-Fragestellung:

Population

Erwachsene über 18 Jahre (gemäß CE-Kennzeichnung) mit folgenden Indikationen:

  1. Als vorübergehende Intervention vor der Einführung eines ICDs für:
  1. Patient*innen unmittelbar nach Explantation eines ICD, wenn eine sofortige Reimplantation eines ICDs nicht möglich ist,
  2. Patient*innen, bei denen eine sofortige Implantation eines ICDs indiziert, aber aufgrund vorübergehender Kontraindikationen nicht möglich ist.
  1. Als vorübergehende Maßnahme vor pharmakologischer Therapie oder als Schutz während pharmakologischer Therapieoptimierung, wenn ein gesteigertes Risiko für einen plötzlichen Herztod vorhanden ist (jedoch möglicherweise im Laufe der Zeit oder mit med. Behandlung verhinderbar/auflösbar ist); z.B. für Patient*innen mit
  1. ischämischer Herzerkrankung mit geplanter oder neuerlicher Revaskularisierung (90-Tage-Wartezeit nach Revaskularisierung – entweder CABG oder PCI),
  2. sekundären Kardiomyopathien (vermittelt durch Tachykardie, Schilddrüsen, etc.) oder induzierten Arrhythmien (sekundär durch Hypothermie, Elektrolytstörungen, iatrogene Verlängerung des QT-Intervalls, etc.) bei denen die Ursache potentiell behandelbar ist,
  3. bestimmten Formen struktureller Herzerkrankungen mit Risiko der Bildung von malignen Arrhythmien oder primären elektrischen Herzerkrankungen.
  1. Postmyokardinfarkt (PMI) und LVEF von <_ 35% (als temporäre Maßnahme) während prognostischer Stratifikation in Situationen mit erhöhtem Risiko von arrhythmischem Tod innerhalb von 40 Tagen nach PMI.
  2. Als vorübergehende Maßnahme bei PatientInnen ohne ICD-Transplantation.

Intervention

WCD (als Add-on oder Ersatz):

LifeVest® (WCD 4000) von ZOLL (Lifecor) Medical Corporation, Pittsburgh, PA, USA  [13]

ASSURETM Wearable Cardioverter Defibrillator (WCD) from Kestra Medical Technologies, Inc.[14]

Comparator

Beobachtung im Krankenhaus (engl. hospital observation); pharmakologische Therapie

Outcomes

Wirksamkeit:

Primärer Endpunkt:

  • Mortalität:
    • Gesamtmortalität,
    • Krankheitsspezifische Mortalität.

Sekundäre Endpunkte:

  • Gesundheitsbezogene Lebensqualität,
  • Hospitalisierungsrate,
  • PatientInnen-Zufriedenheit,
  • PatientInnen-Compliance.

Sicherheit:

  • Geräte- und gesundheitsbezogene unerwünschte Ereignisse (UEs): Häufigkeit der UEs, Häufigkeit der Unterbrechung aufgrund von UEs, Häufigkeit von unerwarteten UEs.
  • Geräte- und gesundheitsbezogene schwere unerwünschte Ereignisse (SUEs): Häufigkeit der SUEs,  Häufigkeit der zum Tode führender SUEs.

Studiendesign

Wirksamkeit: Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs),  nicht-randomisierte kontrollierte Studien

Sicherheit: Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs),  nicht-randomisierte kontrollierte Studien, prospektive Fallserienstudien und prospektive Registerdaten (>_100 Patient*innen)

Publikationszeitraum

08/2018-05/2022


Zeitplan/Meilensteine:

Time frame

Task

April 2022

Scoping, Erarbeitung der PICO-Frage

Mai 2022

Systematische Literatursuche, Literaturauswahl

Juni, Juli 2022

Datenextraktion, Synthese und Beurteilung der Evidenz, Erstellung eines 1. Entwurfes des HTA-Berichts

August 2022

Interner Review, Formatierung, Publikation


Referenzen:

[1]     Schwab JO, Bänsch D, Israel C and Nowak B. Stellungnahme zum Einsatz des tragbaren Kardioverter/Defibrillators. Der Kardiologe. 2015; 9(2):165–170. DOI: 10.1007/s12181-015-0651-y.

[2]     Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL). Chronische Herzinsuffizienz. 2021 [cited 15.04.2022]. Available from: https://www.leitlinien.de/themen/herzinsuffizienz.

[3]     S. Ettinger, M. Stanak, P. Szyma?ski, C. Wild, R. Tandara Ha?ek, D. Er?evi?, et al. Wearable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden cardiac arrest: a health technology assessment and patient focus group study. Med Devices (Auckl). 2017;10:257-271. Epub 2017/11/29. DOI: 10.2147/mder.S144048.

[4]     M. Maceira Rozas, J. Puñal Riobóo and L. Varela Lema. 2018 - The LifeVest® wearable defibrillator in the prevention of risk for sudden cardiac arrest. 2018 [cited 15.04.2022]. Available from: https://avalia-t.sergas.es/Paxinas/web.aspx?tipo=paxtxt&idLista=4&idContido=771&migtab=39%3b771.

[5]     A. Masri, A. M. Altibi, S. Erqou, M. A. Zmaili, A. Saleh, R. Al-Adham, et al. Wearable Cardioverter-Defibrillator Therapy for the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(2):152-161. Epub 2019/02/21. DOI: 10.1016/j.jacep.2018.11.011.

[6]     J. E. Olgin, M. J. Pletcher, E. Vittinghoff, J. Wranicz, R. Malik, D. P. Morin, et al. Wearable Cardioverter-Defibrillator after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018;379(13):1205-1215. Epub 2018/10/04. DOI: 10.1056/NEJMoa1800781.

[7]     E. Chiarolla, M. Orso, G. Götz, M. Stanak, C. Wild and T. Jefferson. Wearable cardioverter-defibrillator (WCD) therapy in primary and secondary prevention of sudden cardiac arrest in patients at risk. Update 2018. Decision Support Document 103/ Update 2018. [cited 15.04.2022]. Available from: https://eprints.aihta.at/1186/.

[8]     J. Mandrola. The VEST Trial Failed, and So Did the Press Release. 2018 [cited 15.04.2022]. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/893756.

[9]     E. C. Stecker and M. N. Walsh. Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;380(6):599. Epub 2019/02/08. DOI: 10.1056/NEJMc1816889.

[10]   EUnetHTA Joint Action 2. Work Package 8. HTA Core Model ® version 3.0. 2016 [cited 28.03.2022]. Available from: https://www.eunethta.eu/wp-content/uploads/2018/03/HTACoreModel3.0-1.pdf?x37933.

[11]   G. Guyatt, A. D. Oxman, E. A. Akl, R. Kunz, G. Vist, J. Brozek, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-394. Epub 2011/01/05. DOI: 10.1016/j.jclinepi.2010.04.026.

[12]   S. Schandelmaier, M. Briel, R. Varadhan, C. H. Schmid, N. Devasenapathy, R. A. Hayward, et al. Development of the Instrument to assess the Credibility of Effect Modification Analyses (ICEMAN) in randomized controlled trials and meta-analyses. Cmaj. 2020;192(32):E901-e906. Epub 2020/08/12. DOI: 10.1503/cmaj.200077.

[13]   Food and Drug Administration (FDA). LifeVest® Wearable Cardioverter Defibrillator. [cited 20.04.2022]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf/P010030S056B.pdf.

[14]   Food and Drug Administration (FDA). ASSURE Wearable Cardioverter Defibrillator System Kit. 2021. Available from: https://www.fda.gov/medical-devices/recently-approved-devices/assure-wearable-cardioverter-defibrillator-system-kit-pn-80014-001-monitor-pn-80008-003-therapy.