Versorgung von Frühgeborenen an der Grenze der Lebensfähigkeit

Aufgrund der medizinischen Fortschritte in der neonatologischen Intensivmedizin hat sich die Überlebensrate von Frühgeborenen an der Grenze der Lebensfähigkeit in den letzten zwei Jahrzehnten erhöht. Diese Grenze der Lebensfähigkeit ist jener Zeitpunkt, an dem Säuglinge eine reale Chance auf extrauterines Überleben haben und liegt zwischen der Schwangerschaftswoche (SSW) 22+ 0 Tagen und 25+ 6 Tagen. Mit einer Gesamtzahl von 350 extrem unreifen Frühgeborenen (EFG) in Österreich im Jahr 2016 ist der Anteil an den Gesamtgeburten niedrig (0,4% aller Geburten), der Ressourcenbedarf für diese Frühgeborenen ist jedoch hoch.

In einer systematischen Übersichtsarbeit wurden aktuelle Daten zum Überleben Frühgeborener (SSW 22-25) sowie zum Ressourcenbedarf für deren Betreuung in neonatologischen Intensivstationen (NICUs) gesammelt. Der zweite Teil der Arbeit widmete sich den Entscheidungsstrategien und ethischen Herausforderungen bezüglich der Grenze der Lebensfähigkeit im österreichischen Kontext. Die Forschungsfragen wurden durch systematische Literaturanalysen und Durchführung semi-strukturierter Interviews mit fünf LeiterInnen neonatologischer Intensivstationen und einem klinischen Ethiker beantwortet.

Die Ergebnisse des systematischen Reviews (SR) zum Überleben zeigten, dass weniger als 30% der EFG vor der 24. SSW überleben (9% in SSW 22^{+ 0-6}; 27% in SSW 23^{+ 0-6}), während ab SSW 24^+0-6 mehr als 50% der Frühgeborenen überleben (55% in der SSW 24^{+ 0-6}, 73% der SSW 25^{+ 0-6}; Überlebensraten als Prozentsatz der Lebendgeborenen). Die Chancen für Überleben ohne schwere Beeinträchtigung steigt mit steigender Schwangerschaftswoche und liegt zwischen 43% und 61% bei Geburt in den SSW 23^{+ 0-6} und 25^{+ 0-6}. Für Geburten vor der 23. SSW waren nicht ausreichend Daten vorhanden, um Rückschlüsse auf die Überlebenschancen ohne Beeinträchtigung ziehen zu können. Insgesamt waren die Ergebnisse internationaler Studien sehr heterogen und wiesen große Unterschiede in den Überlebensraten auf.

Die Literaturrecherche zum Ressourcenbedarf ergab, dass mit den steigenden Überlebenschancen die Arbeitsauslastung steigt und die Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an Pflegekräften die größte Herausforderung für NICUs darstellt. Ein Engpass an ausgebildeten Pflegekräften zeichnete sich sowohl in der internationalen Literatur als auch in den Interviews ab. Da die Literatur zum Ressourcenbedarf kontextspezifisch ist, wäre weiterführend eine Datenerhebung zur tatsächlichen Ressourcennutzung der österreichischen Perinatalzentren essenziell, um den zukünftigen Bedarf und die Kosten einzuschätzen.

Die Literaturrecherche zu Entscheidungsprozessen und ethischen Herausforderungen ergab, dass die SSW 23^{+ 0} und 24^{+ 6} nach wie vor eine Grauzone darstellt. Vor der 23. SSW (22^+0-6) wird, laut der rezenten österreichischen Konsensus-Leitlinie zur Grenze der Lebensfähigkeit (2017), palliatives und ab der vollendeten 24. SSW (24^+0-6) proaktives Vorgehen empfohlen. Innerhalb der Grauzone hängt der Entscheidungsbildungsprozess von den Eltern in ihrer Rolle als „Ersatz-Entscheider“ ab. Die Entscheidung zwischen aktivem und passivem Vorgehen kann dabei durch verschiedene Arten von kognitiven Fehlerquellen (Biases) beeinflusst werden: durch institutionellen, persönlichen oder informativen Bias. Die größte ethische Herausforderung besteht darin, im besten Interesse des Kindes zu handeln und ethische Dilemmata im Kontext der Unsicherheit zu erkennen. KH & MS

LBI-HTA / AT 2017: Versorgung Frühgeborener an der Grenze der Lebensfähigkeit; Teil I: Systematische Analyse der Outcomes- und Ressourcennutzung zur Planung des Versorgungsaufwands für neonatologische Intensivstationen. HTA-Projektbericht 97a. https://eprints.aihta.at/1146/

LBI-HTA / AT 2017: Versorgung Frühgeborener an der Grenze der Lebensfähigkeit Teil II: Entscheidungsfindung an der Grenze der Lebensfähigkeit und Berufsethik bei neonatologische Intensivstationen. HTA-Projektbericht 97b. https://eprints.aihta.at/1148/