Editorial: Neues EU-Projekt CORE-MD begleitet die Einführung der MDR/ IVDR methodisch
Mit 26. Mai 2021 tritt die EU- Medizinprodukteverordnung (MDR) in Kraft. Die Erwartungen seitens HTA sind, dass der große Unterschied in den Anforderungen an klinische Evidenz zum Nutzennachweis erst für die Zulassung und später für Refundierungsentscheidungen kleiner wird und dass sogar die Zulassungsstudien für Hochrisiko-Medizinprodukte (Risikoklasse III und IIB) eine Bewertung durch HTA frühzeitig reflektieren, indem in hochwertigen Studien (RCTs und CTs) die neuen Interventionen mit realistischen Komparatoren verglichen werden und Patient*innen-relevante Endpunkte mit entsprechenden Follow-up Zeiten erhoben werden. Die Erwartungen sind aber nicht nur an die methodische Güte der Zulassungsstudien groß, sondern auch an die Transparenz des Verfahrens: welche Benannte Stelle lässt welche Produkte mit welcher klinischen Evidenz zu? Zeitgleich mit der Implementierung der Medizinprodukteverordnung beginnt nun das EU-Projekt CORE-MD, das - im Rahmen von Horizon2020 finanziert - als Begleitung der MDR/ IVDR methodische Unterstützung für Regulatoren erarbeiten wird.
Unter der Leitung der European Society of Cardiology (ESC) und der European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) umfasst das Konsortium 22 Partnerinstitutionen, die an der Entwicklung, Bewertung, Zulassung und klinischen Anwendung wie Überwachung von Medizinprodukten beteiligt sind: Nationale Regulatoren, Benannte Stellen, medizinische Fachverbände, klinische Studienzentren, Patient*innenvertretung und HTA-Institutionen. Der Projektstart erfolgt zeitgleich mit den neuen EU-Vorschriften für Medizinprodukte, wonach die Anforderungen an die klinische Evidenz für Hochrisiko-Medizinprodukte erhöht werden, diese aber noch nicht hinsichtlich Studiendesigns, Endpunkte, etc. konkretisiert sind.
Mehr als die Hälfte der implantierbaren Hochrisiko-Medizinprodukte in Europa werden in der Kardiologie und Orthopädie eingesetzt - wie z.B. Herzklappen und Hüftprothesen - und CORE-MD wird sich hauptsächlich auf diese Bereiche konzentrieren. Das auf drei Jahre angelegte Projekt beginnt mit einer systematischen Überprüfung der Methoden, die in klinischen Studien zur Bewertung von Hochrisiko-Medizinprodukten eingesetzt werden, einschließlich statistischer Methoden und des Nutzens der von Patient*innen berichteten Ergebnisse für regulatorische Entscheidungen. CORE-MD wird sich damit befassen, wie man mit innovativen Methoden wie randomisierten Registerstudien Evidenz generieren und wie man Algorithmen der künstlichen Intelligenz, die in Medizinprodukte eingebaut sind, bewerten kann. Am Ende des Projekts sollen Medizinprodukte-Regulatoren, insb. die Arbeitsgruppe für klinische Prüfung und Bewertung der Europäischen Kommission (CIE - Working Group on Clinical Investigation and Evaluation) und die Arbeitsgruppen der Koordinierungsgruppe MDCG (Medical Device Coordination Group) mit methodischen Guidelines für Produktspezifikationen unterstützt werden.
Das Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA) leitet in CORE-MD das Arbeitspaket “Networking and Community Building” und wird – gemeinsam mit dem Team NB (Europäische Vereinigung der Benannten Stellen) einen Fortbildungskompass für Mitarbeiter*innen der Benannten Stellen, klinische Prüfungen durch Kliniker*innen etc. erarbeiten.
Priv. Doz. Dr. Claudia Wild, Geschäftsführerin der HTA Austria – AIHTA GmbH
Wild C, Sauerland St, Schnell-Inderst P (2017): Closing the gap of regulatory and HTA requirements for approval and reimbursement of High-risk medical devices in Europe. JMDR/ Journal of Medical Medical Device Regulation, 14(4), 27-40.
CORE-MD Website (im Aufbau): https://www.escardio.org/The-ESC/Advocacy/coordinating-research-and-evidence-for-medical-devices
Perkutaner Aortenklappenersatz bei Patient*innen mit schwerwiegender Aortenklappenstenose und geringem Operationsrisiko
Im Vergleich zur traditionellen offenen Herzoperation bzw. zum chirurgischen Aortenklappenersatz stellt der perkutane Aortenklappenersatz (engl. Transcatheter Aortic Valve Implantation [TAVI]) einen weniger invasiven Eingriff dar, der unter leichter Sedierung und ohne den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine durchgeführt wird. Mit zunehmender klinischer Anwendung von TAVI bei Patient*innen mit schwerer Aortenklappenstenose und hohem bzw. mittlerem Operationsrisiko fiel jüngst die Aufmerksamkeit auf die Anwendung von TAVI bei Patient*innen mit geringem Operationsrisiko: Zwei rezente Health Technology Assessments (HTAs) aus Norwegen und Kanada bestätigten ähnliche Wirksamkeitsergebnisse von TAVI bei Patient*innen mit niedrigem Operationsrisiko. Nachbeobachtungen, die über ein Jahr hinausgehen, sind jedoch notwendig, um langfristige Ergebnisse von TAVI gegenüber dem chirurgischen Aortenklappenersatz bei Patient*innen mit geringem Operationsrisiko zu generieren.
Im Detail ergab das aktuelle kanadische HTA (2020), dass durch TAVI im Vergleich zum chirurgischen Klappenersatz kurzfristig (bis 30 Tage nach dem Eingriff) die Symptome und die Lebensqualität, sowie das Mortalitätsrisiko und das Risiko eines invalidisierenden Schlaganfalls bei Patient*innen mit schwerwiegender Aortenklappenstenose und geringem Operationsrisiko reduziert werden konnte. Ein Jahr nach dem Eingriff war das Mortalitätsrisiko bei TAVI und dem chirurgischen Eingriff gleich hoch, während das Risiko für einen invalidisierenden Schlaganfall nach einem TAVI-Eingriff etwas geringer war. Darüber hinaus berichteten die Autor*innen, dass die höheren Kosten von TAVI teilweise durch geringere Krankenhaus- und Komplikationskosten im Vergleich zu einem operativen Eingriff ausgeglichen werden konnten. Insgesamt galt TAVI daher bei Patient*innen mit einer schwerwiegenden Aortenklappenstenose und geringem Operationsrisiko im Vergleich zu einem chirurgischen Aortenklappenersatz als kosteneffektiv.
Ähnliche Ergebnisse berichtete auch das rezente norwegische HTA (2021): Demzufolge ergab eine Kosten-Nutzwert-Analyse, die die Lebenszeitperspektive modellierte, dass TAVI effektiver (+ 0.05 qualitätskorrigierte Lebensjahre [QALYs]) und günstiger (- 35.000 Norwegische Kronen) und somit kosteneffektiver als der chirurgische Aortenklappenersatz ist. Ein QALY ist eine Kennzahl für die Bewertung eines Lebensjahres in Relation zur Gesundheit, z.B. ist ein QALY von 1 gleichzusetzen mit einem Jahr in voller Gesundheit. Das heißt, dass in der norwegischen Analyse mittels TAVI ein halbes Jahr in voller Gesundheit bei reduzierten Kosten dazugewonnen wurde. SW
Health Quality Ontario (HQO)/CA 2020: Transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic valve stenosis at low surgical risk: a health technology assessment. https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/health-technology-assessment/reviews-and-recommendations/transcatheter-aortic-valve-implantation-in-patients-with-severe-aortic-valve-stenosis-and-low-surgical-risk
Norwegian Institute of Public Health (NIPH)/NO 2021: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) versus surgical aortic valve replacement (SAVR) for patients with severe aortic stenosis and low surgical risk and across surgical risk groups: a health technology assessment.
Neugeborenen-Screening auf 5q-assoziierte Spinale Muskelatrophie (SMA)
Die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die sehr selten (Gesamtprävalenz: 1-9/100.000) auftritt und deren Verlauf von fortschreitendem Muskelschwund und –schwäche (infolge der Degeneration von spinalen Motoneuronen) gekennzeichnet ist. Begleitsymptome sind orthopädische Komplikationen (Skoliose, Kontrakturen), Ernährungsstörungen sowie schließlich die Notwendigkeit der künstlichen Ernährung und Beatmung. Die 5q-assoziierte SMA lässt sich präsymptomatisch über eine Blutprobe diagnostizieren: Die Nutzenbewertung eines Neugeborenen-screenings auf 5q-assoziierte SMA vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) deutet im Vergleich zu keinem Screening auf einen Nutzen hin. Die Nutzenbewertung des Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) aus 2019 hatte keinen Hinweis auf einen Nutzen ergeben.
Im IQWiG Bericht wurden – mangels vergleichender Interventionsstudien der Screeningkette -Interventionsstudien, die einen Vergleich eines früheren mit einem späteren Therapiebeginn ermöglichen, sowie Studien zur diagnostischen Güte herangezogen, die mittels Linked-Evidence-Ansatz zusammengeführt wurden. Ein RCT mit kurzer Beobachtungsdauer zeigte im Zuge von Subgruppenanalysen Effektunterschiede für den kombinierten Endpunkt Zeit bis Tod oder dauerhafte Beatmung sowie für den Endpunkt Erreichen motorischer Meilensteine zugunsten von Kindern mit frühsymptomatischem Therapiebeginn (Krankheitsdauer kleiner-gleich 12 Wochen). Darüber hinaus zeigte eine retrospektive vergleichende Studie für den Endpunkt Erreichen motorischer Meilensteine große Effekte zugunsten des präsymptomatischen Therapiebeginns, die sich nicht allein durch Verzerrung erklären ließen (dramatischer Effekt). Die Ergebnisse der vier Studien zur Bewertung der diagnostischen Güte sprechen für eine Eignung der Testverfahren - allerdings wurden nur die positiven Testergebnisse überprüft. Im MDS-Gutachten konnten ebenfalls nur indirekte Vergleiche zwischen frühem und spätem Therapiebeginn angestellt werden: Hier bemängelten die Autor*innen v.a. die Auswahl der Studienteilnehmer*innen und die zu kurze Nachbeobachtungszeit. Überdies konnte nicht ausgeschlossen werden, dass die Vorteile in der motorischen Entwicklung bei Behandlung vor Symptomauftreten rein verzerrungsbedingt auftraten. Ein Neugeborenen-Screening auf Spinale Muskelatrophie wurde deswegen außerhalb von Studien nicht empfohlen.
Zusammenfassend ergab sich für das IQWiG ein Hinweis für einen Nutzen des Neugeborenenscreenings auf 5q-assoziierte SMA im Vergleich zu keinem Screening: Die Daten deuteten auf bessere Therapieergebnisse bei früherem Therapiezeitpunkt hin, die mit diagnostischen Testverfahren gewährleistet werden können. Allerdings konnten für identifizierte Kinder mit spätem Krankheitsbeginn keine Schlüsse gezogen werden: Ein adäquater Umgang mit diesen Kindern und ihren Familien – einschließlich der Erwägung einer selbstbestimmten Entscheidung über das (Nicht-)Wissen zum Vorliegen milde verlaufender SMA-Formen – ist laut IQWiG bei Einführung eines Neugeborenenscreenings zu berücksichtigen. OS
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)/ DE 2020: Neugeborenenscreening auf 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie. https://www.iqwig.de/download/s18-02_neugeborenenscreening-auf-5q-assoziierte-sma_abschlussbericht_v1-0.pdf
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS)/ DE 2019: Neugeborenen-Screening auf Spinale Muskelatrophie. https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Methodik/SMA_Gutachten_Version_2.0_Final_clean_public.pdf
eHealth bei niedergelassenen Ärzt*innen
Die Möglichkeiten von eHealth sind vielseitig: so können unter anderem die Krankenakte und Rezepte digital zur Verfügung gestellt werden und die Kommunikation auch über Distanz ermöglicht werden. Doch der Übergang in das digitale Zeitalter verläuft für viele niedergelassene Ärzt*innen nicht immer so reibungslos wie erhofft. Aus diesem Grund hat das belgische Health Care Knowledge Center KCE ein Assessment zur Nutzung verschiedener eHealth-Dienste durchgeführt, um einen Überblick über relevante Implementierungsfaktoren zu schaffen. Ziel des im Jänner 2021 veröffentlichten Forschungsberichts war es, sowohl begünstigende Faktoren als auch Barrieren in der Einführung von eHealth-Diensten in die Primärversorgung zu analysieren. Dabei wurden auch mögliche Verbesserungspotenziale in Bezug auf die Nutzung von eHealth-Diensten beschrieben.
Der qualitative Teil der Forschungsarbeit basierte auf einer systematischen Literatursuche. Dabei wurden 16 systematische Reviews und 4 („Umbrella“ und „Scoping“) Reviews in die Analyse inkludiert. Die methodische Qualität der Studien wurde von den Autor*innen als sehr niedrig bis niedrig eingestuft. Ergänzend wurde eine Befragung niedergelassener Ärzt*innen durchgeführt. Die am häufigsten genannten begünstigenden Faktoren für die Implementierung von eHealth-Diensten waren Benutzerfreundlichkeit, Interoperabilität, Datensicherheit, Auswirkungen auf die Kommunikation zwischen Ärzt*innen und Patient*innen, Kostenerstattung sowie digitale Kompetenz.
Die Barrieren für den Umgang mit eHealth-Diensten bei niedergelassenen Ärzt*innen beziehen sich auf ein inadäquates Kosten-Nutzen-Verhältnis, mangelnde Interoperabilität, Bedenken in Bezug auf Datenschutzprobleme sowie Zeitverluste (etwa durch Informationsüberlastung oder technische Defekte). Als mögliche Verbesserungspotenziale wurden entsprechende Schulungen für die niedergelassenen Ärzt*innen und die Verfügbarkeit von qualitativen, technischen Supportsystemen genannt. Eine weitere Schlussfolgerung der Autor*innen des KCE-Berichts ist der Bedarf einer stärkeren Einbeziehung von niedergelassenen Ärzt*innen in Entwicklung, Erprobung und Implementierung künftiger eHealth-Dienste. So können gezielt die Arten von eHealth-Diensten, die einen Mehrwert für die Praxis darstellen, identifiziert und in Anwendung gebracht werden. RJ
Belgian Health Care Knowledge Center (KCE)/ BE 2021: Barriers and facilitators for eHealth adoption by general practitioners in Belgium. https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_R337_eHealth_adoption_in_Belgium_Report.pdf
Strategien gegen Misshandlung von Älteren
Misshandlung älterer Menschen ist Teil eines Spektrums von gewalttätigem oder vernachlässigendem Verhalten, welches in Beziehungen auftritt, in denen Vertrauen besteht. Es wird geschätzt, dass 15,7% der Menschen im Alter von >60 Jahren einer Form von Misshandlung ausgesetzt sind, wobei psychische Misshandlung die größte Rolle spielt. Die Misshandlung älterer Menschen kann sowohl im familiären/häuslichen Kontext als auch in der Beziehung zwischen Patient*in und Arzt/Ärztin stattfinden und viele Formen annehmen: Dazu zählen u.a. finanzielle, psychologische/emotionale, soziale, körperliche, sexuelle Misshandlung und Vernachlässigung. Nur einer von 24 Fällen wird gemeldet. Das belgische Health Care Knowledge Center (KCE) hat untersucht, welche Instrumente es zur Erkennung aller Arten von Misshandlung älterer Menschen in verschiedenen Versorgungssituationen gibt. Die aktuelle Studienlage ergab, dass es noch keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit der Instrumente gibt.
Das Zusammenspiel vielfältiger Probleme macht eine angemessene Bekämpfung der Misshandlung älterer Menschen zu einer großen Herausforderung und erfordert ein gemeinsames Vorgehen von Akteuren aus den Bereichen Gesundheitswesen, Politik und Finanzen, soziale Dienste sowie Polizei und Justiz. Denn: Ältere Menschen berichten, dass sie sich für die Situation schämen oder zögern, sie zu melden, weil sie z.B. Angst vor dem Verlust des sozialen Kontakts oder vor Konsequenzen haben. D.h. sie erfahren in der Regel eine versteckte Form von Gewalt, die oft unentdeckt und damit ungemeldet und ungelöst bleibt. Die Gründe für die unzureichende Erkennung und den suboptimalen Umgang mit Situationen der Misshandlung älterer Menschen sind dementsprechend vielschichtig und miteinander verknüpft.
Um einen Überblick über Instrumente zur Erkennung aller Arten von Misshandlung älterer Menschen in verschiedenen Versorgungssituationen zu geben, wurde eine Methode gewählt, die auf einer systematischen Überprüfung der Evidenz basiert. Es wurden Instrumente zur Identifizierung von Risikofaktoren für Missbrauch und Instrumente zur Erkennung von Missbrauch selbst untersucht. Diese Instrumente werden entweder von Gesundheitsfachkräften (Ärzt*innen, Krankenschwestern) oder Sozialarbeiter*innen verwendet. Die Literaturrecherche ergab, dass es für Instrumente zur Erkennung von Misshandlungen älterer Menschen keine ausreichenden Belege für ihre Wirksamkeit gibt. Außerdem erwähnten die meisten Autor*innen, dass eine Erkennung an sich nur einen Hinweis auf eine missbräuchliche Situation gibt, aber nicht als Entscheidungshilfe angesehen werden kann. Die Qualität und Leistung psychometrischer Werkzeuge ist variabel und die Qualität der Evidenz der Studien wurde als sehr schwach eingestuft.
Die Untersuchung ergab, dass es aufgrund der aktuellen Studienlage keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit der Instrumente zur Erkennung von Misshandlung älterer Menschen gibt. Nichtsdestotrotz, können die Erkennungswerkzeuge bei der Erkennung von Misshandlung älterer Menschen nützlich sein, da ihre Verwendung das Bewusstsein der Angehörigen der Gesundheitsberufe schärft. LG
Belgian Health Care Knowledge Center (KCE)/ BE 2020: How to better tackle elder abuse in Belgium? https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_331_Elder_Abuse_Belgium_Report.pdf