Editorial: Zukunft eines Gesundheitsberufs – Impulse aus einer Studie zur Pflege in anderen Ländern
Die aktuelle Pandemie führt uns die Bedeutung der Pflege deutlich vor Augen: Sie ist die größte Berufsgruppe im Gesundheitssystem und in allen Versorgungssettings vertreten, wobei sie meist anspruchsvolle Aufgaben wahrnimmt. Zugleich leiden Pflegefachpersonen – besonders in den deutschsprachigen Ländern – an schlechten Arbeitsbedingungen, mangelnder Anerkennung, einem überholten Image und fehlenden Perspektiven. Während händeringend Nachwuchs für die Pflege gesucht wird, häufen sich in den sozialen Medien Meldungen über den „Pflexit“ – den Abschied aus dem Gesundheitsberuf. Angesichts dessen wurde 2019 an der Charité – Universitätsmedizin eine von der Stiftung Münch geförderte international vergleichende Studie durchgeführt. Durch den „Blick über den Tellerrand“ sollte untersucht werden, wie Ausbildung und Praxis der Pflege im Vereinigten Königreich, Schweden, den Niederlanden und Kanada aussehen, wie deren Attraktivität gesichert wird und welche Anregungen sich daraus für die deutschsprachigen Länder ableiten lassen.
Auch in den Untersuchungsländern rückt die Baby-Boomer-Generation langsam ins Rentenalter vor und auch dort wirken Einsätze zu ungünstigen Zeiten, arbeitsbedingter Stress und die Konfrontation mit menschlichem Leid für junge Menschen oft abschreckend. Allerdings werden viele Anstrengungen unternommen, diese Belastungen abzumildern und die Arbeitsbedingungen zu verbessern – etwa durch verlässliche Einsatzpläne, flexible Arbeitszeitmodelle, z. T. auch höhere Gehälter. Zudem werden Pflegefachpersonen aus dem Ausland angeworben, um den Ersatz- und Zusatzbedarf an Arbeitskräften zu decken. Die komplexen Migrationsfolgen werden sorgfältig beobachtet, noch sind sie aber auch in den Untersuchungsländern nicht zufriedenstellend beantwortet. Um die Pflege insgesamt zukunftsfähiger aufzustellen, werden vor allem aber
durchlässige und aufeinander aufbauende Bildungsangebote unterbreitet,
anspruchsvolle Pflegerollen mit erweiterten Kompetenzen etabliert,
die Selbstbestimmung und Selbstorganisation der Berufsgruppe gestärkt und
Erprobungs- und Entwicklungsfreiräume in der Versorgungspraxis eröffnet.
Inzwischen führt in den Untersuchungsländern regelhaft die hochschulische Primärausbildung (Bachelor) zur Berufszulassung, daneben gibt es einerseits diverse berufliche Assistenzqualifikationen unterschiedlicher Dauer, andererseits Möglichkeiten zur Weiterbildung in Master- oder Promotionsprogrammen. Klinische Spezialisierungen auf Master-Niveau – etwa für die onkologische Pflege – gehen vielfach mit erweiterten Aufgaben, Verantwortlichkeiten und Befugnissen einher, darunter auch mit Verordnungs- und Delegationsrechten. Verantwortet werden die Bildungsprogramme von der Pflege selbst, wobei kammerähnliche Einrichtungen für die Qualitätssicherung eine wichtige Rolle spielen. Es gelten Registrierungs- und Fortbildungspflichten, um die Patient*innensicherheit zu gewährleisten. Häufig sind Repräsentanten der Pflege in wichtigen politischen Gremien vertreten – etwa den Gesundheitsministerien – und können dort ihre Perspektiven und Interessen einbringen. So wird gewährleistet, dass stets mit der Pflege, nicht über sie entschieden wird. Praxisentwicklung in Verantwortung der Pflege dient dazu, neue Versorgungsangebote zu erproben und so – in Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen und auf Augenhöhe mit ihnen – zu einer sicheren, bedarfsgerechten, personenzentrierten und kooperativen Gesundheitsversorgung beizutragen.
Auch die deutschsprachigen Länder haben in den letzten Jahren Weichen gestellt, um die Pflege attraktiver zu gestalten. Zum Teil werden dabei ähnliche Pfade beschritten wie in den Untersuchungsländern. Jetzt wird es darauf ankommen, nicht auf halbem Wege stehen zu bleiben, dem Beispiel anderer Länder konsequent zu folgen und diesen Gesundheitsberuf so für künftige Generationen attraktiv zu erhalten.
Univ.-Prof. Dr. Michael Ewers MPH, Institutsdirektor des Instituts für Gesundheits- und Pflegewissenschaft an der Charité – Universitätsmedizin Berlin
Lehmann Y, Schaepe C, Wulff I, Ewers M (2019): Pflege in anderen Ländern: Vom Ausland lernen? Stiftung Münch (Hg.). Heidelberg: medhochzwei
Familienorientierte Angebote für Kinder mit psychisch erkrankten Eltern
Im deutschsprachigen Raum gibt es eine große Vielfalt an Interventionen für Kinder, die mit einem psychisch erkrankten Elternteil aufwachsen. Allerdings adressieren die wenigsten davon die gesamte Familie oder koordinieren unterschiedliche Angebote, obwohl solche ‚Komplexangebote‘ als vielversprechend eingeschätzt werden. Zum Nutzen der Programme liegen kaum Daten vor. Es besteht ein erhebliches Forschungsdefizit.
Schätzungen zufolge wächst jedes vierte Kind mit einem Elternteil auf, das punktuell oder längerfristig psychisch erkrankt ist. Diese Kinder haben ein deutlich erhöhtes Risiko, bereits im frühen Alter oder im späteren Leben psychisch zu erkranken. Es sind aber auch Schutzfaktoren bekannt, die eine transgenerationale Weitergabe psychischer Erkrankungen verhindern können, wie z.B. soziale Schutzfaktoren durch Unterstützung von Personen außerhalb der Familie oder durch stabile Bezugspersonen innerhalb der Familie.
In den vergangenen 15 Jahren wurden international verschiedene präventive Angebote entwickelt, die an diesen Schutzfaktoren ansetzen. Die größten Erwartungen setzen Expert*innen in sogenannte ‚familienorientierte Komplexangebote‘. Das sind Ansätze, in denen verschiedene Hilfsangebote je nach individuellem Bedarf zusammengeführt werden und bei denen die gesamte Familie auf unterschiedlichen Ebenen einbezogen wird. Forscher*innen haben erhoben, dass im deutschsprachigen Raum weniger als 10 Prozent (n=46; Österreich: n=3) aller 512 recherchierten Angebote als familienorientierte Komplexangebote eingestuft werden können. Die meisten davon adressieren 6- bis 12-jährige Kinder und deren Eltern, unabhängig von deren psychiatrischen Diagnosen. Im Vordergrund stehen Eltern- und Familiengespräche sowie Einzel- und Gruppengespräche für die Kinder. Über 90 % unterstützen Kinder im Umgang mit der elterlichen Erkrankung und versuchen, die kindlichen Ressourcen zu stärken. Zwei Drittel thematisieren auch das elterliche Erziehungsverhalten.
Bei mehr als der Hälfte der Angebote lag keine oder nur eine begrenzt aussagekräftige Evaluation vor. In mehreren Fällen wurde kein Evaluationsergebnis publiziert. Bei jenen vier Angeboten, die mit einem robusten Evaluationsdesign bewertet wurden, wurden durchwegs positive Ergebnisse zu den durchgeführten familienorientierten Interventionen berichtet (z.B. Reduktion der psychischen Belastung und verbesserte Lebensqualität der Kinder, verbesserte Krankheitsbewältigung der Eltern im Vergleich zur Kontrollgruppe). Allerdings gab es je nach Projekt nicht bei allen gemessenen Parametern Verbesserungen (z.B. bezüglich des Wissens der Kinder über die psychische Erkrankung des Elternteils). Die Autor*innen fordern mehr Vernetzung zwischen Akteuren aus Wissenschaft und Praxis und überdies Forschungsstrukturen, die seriöse Evaluierungen ermöglichen. Aus ihrer Sicht braucht es noch wesentlich mehr konkretes Wissen darüber, welche Ansätze für wen und unter welchen Bedingungen wirksam sind, etwa differenziert nach verschiedenen psychiatrischen Krankheitsbildern der Eltern. IZK
Pohl et al. (2020). Familien mit Kindern psychisch kranker Eltern: Ein Überblick über ambulante, familienorientierte Komplexangebote im deutschsprachigen Raum. Psychiatrische Praxis. DOI: 10.1055/a-1310-4833. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1310-4833
Cholinesterasehemmer bei vaskulärer Demenz und anderen vaskulär kognitiven Beeinträchtigungen
Mit steigender Lebenserwartung werden vaskuläre kognitive Beeinträchtigungen („Vascular Cognitive Impairment“, VCI) zu einem zunehmenden Problem der öffentlichen Gesundheit. VCI beschreibt ein breites Spektrum an kognitiven Beeinträchtigungen. Diese kognitiven Beeinträchtigungen werden durch Hirnblutgefäß-betreffende (zerebrovaskuläre) Erkrankungen verursacht und reichen von leichter kognitiver Beeinträchtigung bis hin zu Demenz. Risikofaktoren für VCI sind Alter, Bewegungsmangel, Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, koronare Herzerkrankungen etc. Derzeit gibt es keine empfohlenen pharmakologischen Behandlungen zur Verbesserung der Kognition oder Funktionalität. Drei Cholinesterasehemmer (Donepezil, Galantamin und Rivastigmin) sind für die Behandlung von Demenz zugelassen. Eine aktuelle Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration untersuchte u.a. mithilfe einer Netzwerk-Meta-Analyse (NMA) die Evidenz für Cholinesterasehemmer bei vaskulärer Demenz.
Die systematische Übersichtsarbeit untersuchte, wie wirksam und sicher Cholinesterasehemmer bei VCI sind und ob unterschiedliche Effekte der Medikamente in Bezug auf die Kognition oder unerwünschte Nebenwirkung zu erwarten sind. Acht randomisierte kontrollierte Studien (n=4373) wurden eingeschlossen: Jeweils drei Studien untersuchten Donepezil (Dosierung von 5 mg oder 10 mg täglich, n=2193) und Rivastigmin (maximale Tagesdosis von 3 bis 12 mg, n=800) und zwei Studien untersuchten Galantamin (maximale Tagesdosis von 16 bis 24 mg, n=1380). Die Studien schlossen Personen mit möglicher oder wahrscheinlicher vaskulärer Demenz oder kognitiver Beeinträchtigung nach Schlaganfall ein. Primäre Endpunkte waren Kognition, klinischer Gesamteindruck, Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens und unerwünschte Ereignisse. Sekundäre Endpunkte waren schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, Inzidenz der Entwicklung einer neuen Demenz, Verhaltensstörungen, Belastung der Pflegekräfte, Institutionalisierung, Lebensqualität und Tod.
Alle Studien wiesen in allen Bereichen ein geringes oder unklares Verzerrungsrisiko auf. Die Evidenzqualität reichte von einem sehr niedrigen bis zu einem hohen Evidenzgrad. Für den Endpunkt Kognition zeigten die Ergebnisse, dass Donepezil (5 mg) zu leichten Verbesserungen führt, obwohl die Größe des Effekts wahrscheinlich nicht klinisch relevant ist. Auch Galantamin zeigte einen leicht positiven Effekt hinsichtlich Kognition, obwohl die Größe der Veränderung wahrscheinlich klinisch nicht bedeutsam ist. Donepezil (10 mg) und Galantamin (16 bis 24 mg) sind wahrscheinlich mit mehr unerwünschten Ereignissen verbunden als Placebo. Die Evidenz für Rivastigmin war weniger aussagekräftig und erfordert weitere Forschung. Die Daten deuten darauf hin, dass Donepezil mit einer Dosierung von 10 mg den größten Effekt auf die Kognition hat, auf Kosten von unerwünschten Wirkungen und einer generell geringen Wirkung. Die Autor*innen schließen aus der vorliegenden Evidenz, dass in Ermangelung anderer Behandlungsmöglichkeiten bei Menschen mit VCI die Anwendung dieser Wirkstoffe in Betracht gezogen werden sollte. CS
Cochrane/ UK 2020: Cholinesterase inhibitors for vascular dementia and other vascular cognitive impairments: a network metaanalysis. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013306.pub2/full
Elektronische Zigaretten: Nationale Strategien zur Konsum-Regulierung
Elektronische Zigaretten (E-Zigaretten) sind eine neue heterogene Klasse von Tabakprodukten, die seit ihrer Markteinführung 2007 stetig an Popularität gewonnen hat. Insbesondere in Europa, Kanada und den Vereinigten Staaten (USA) ist ein starker Trend zu diesen zu beobachten. Für Jugendliche und junge Erwachsene sind E-Zigaretten besonders attraktiv. Ein Zusammenhang zwischen deren Konsum und einem vermehrten Umstieg zu gewöhnlichen Zigaretten gilt als erwiesen. Auch mehren sich Hinweise auf mögliche Schäden durch das Inhalieren von E-Zigaretten-Aerosol. In Anbetracht dessen ist die Entwicklung effektiver Regulierungs-Strategien von großem öffentlichen Interesse. Ein aktueller Policy Scan verglich den Konsum von E-Zigaretten und dessen Regulierung in ausgewählten Ländern, mit dem Ziel einen politischen Dialog über moderne Regelungen zur Tabakprävention und -kontrolle zu fördern.
In einem ersten Schritt wurde die Verbreitung von E-Zigaretten auf nationaler und regionaler Ebene ausgewählter EU-Mitgliedstaaten, Kanada und den USA verglichen. Es zeigte sich, dass der derzeitige Konsum unter allen Erwachsenen im Jahr 2017 mit 2-3% relativ niedrig bleibt. Es geben jedoch 40% der jungen Erwachsenen im Alter von 18-24 Jahren in den USA, 28% in der EU und 29% der Erwachsenen im Alter von 20-24 Jahren in Kanada an, schon mal eine E-Zigarette verwendet zu haben.
Anschließend wurden Gemeinsamkeiten und Unterschiede derzeitiger Bundespolitik (USA, Kanada) und gesetzlicher Rahmenbedingungen (EU) bezüglich der Regulierung von Tabakprodukten identifiziert und beschrieben. Ein zusätzlicher Vergleich zwischen den einzelnen EU-Mitgliedstaaten, der kanadischen Provinzen und den Bundesstaaten der USA zeigte, wie diese gesetzlichen Regulierungen zum Konsum von E-Zigaretten auf subföderaler Ebene umgesetzt wurden. Die EU-Mitgliedsstaaten unterliegen hierbei den strengsten Anforderungen in Bezug auf die zugelassene Nikotinkonzentration. Mehrere Mitgliedsstaaten haben sich zudem für ein Verbot von aromatisierten Produkten entschieden und/oder verlangen eine neutrale Verpackung dieser. Auch ein Verkauf im Einzelhandel außerhalb des Blickfelds der Kunden ist teilweise vorgeschrieben. Unter den EU- und US-Staaten ist eine weitere beliebte – wenn auch stark variierende – Strategie, E-Zigaretten gezielt zu besteuern. Hinsichtlich der Regulierung des Konsums unter Jugendlichen sind die US-Bundesstaaten Vorreiter - hier wurde das legale Verkaufsalter bundesweit auf 21 Jahre angehoben. Ein neuartiger kanadischer Ansatz ist es, Tabakprodukte-Werbung zu verbieten, die gezielt Jugendliche ansprechen soll.
Zusammenfassend zeigten die Autor*innen, wie unterschiedlich die nationalen Strategien zur Erreichung der gesundheitspolitischen Ziele im Zusammenhang mit E-Zigaretten sind. Insbesondere der Föderalismus spielt eine wichtige Rolle bei der Umsetzung und Weiterentwicklung gesundheitspolitischer Regulierungen, sowie deren Nutzen-Bewertung auf regionaler Basis. MW
Snell LM et al. (2021): Emerging electronic cigarette policies in European member states, Canada, and the United States. Health Policy. 125(4):425-435. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2021.02.003
Testen von FLT3 Mutationen bei akuter myeloischer Leukämie (AML)
Es gibt verschiedene Testverfahren, die Mutationen bei Patient*innen mit akuter myeloischer Leukämie (AML) identifizieren können. Diese Testverfahren dienen einerseits der Prognose und andererseits der Therapiewahl. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit des Norwegian Institutes of Public Health (NIPH) untersuchte Testverfahren, die im Speziellen für die Identifizierung von FLT3-Mutationen bei AML Patient*innen herangezogen werden können. Eine Aussage über die effektivste FLT3-Testmethode in der klinischen Praxis bei AML Patient*innen konnte jedoch nicht getroffen werden. Vielmehr bietet die systematische Übersichtsarbeit des NIPH eine Zusammenfassung des aktuellen Wissenstandes hinsichtlich unterschiedlicher Analysemöglichkeiten bei verschiedenen FLT3-Mutationen.
Die systematische Übersichtsarbeit umfasste insgesamt 17 wissenschaftliche Artikel, die sich mit unterschiedlichen Aspekten der FLT3-Mutationen-Tests bei AML Patient*innen befassten. Die eingeschlossene Literatur zeigte, dass das Testen auf FLT3-Mutationen bei AML Patient*innen ein etabliertes Routineverfahren ist. Zu den gängigsten Technologien zählen hierbei Polymerase-Kettenreaktion (PCR-)Analysen, die Sanger-Sequenzierung und das Next Generation Sequencing (NGS). Abgesehen von den Testmethoden, zeigte die systematische Übersichtsarbeit auch, dass die FLT-ITD-Mutation mit 30 Prozent die häufigste Mutation bei ALM Patient*innen ist. Generell ist diese Mutation mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Tritt sie jedoch zusammen mit anderen genetischen Abweichungen auf, ist die Prognose für Krebspatient*innen derzeit noch unklar. Abschließend ergab die Arbeit des NIPHs, dass die verfügbare Datenlage bezüglich einer Gilteritinib-Behandlung bei AML Patient*innen mit FLT3-Mutationen unzureichend ist und demnach aktuell nicht empfohlen werden kann.
Die AML ist die häufigste Form akuter Leukämien bei Erwachsenen. Ursprung und Hauptcharakteristika dieses Blutzellenkrebses sind unreife Blutzellen, die unkontrolliert wachsen und sich stetig teilen. Die Ursache dieses unkontrollierten Wachstums liegt in unterschiedlichen genetischen Mutationen, die Veränderungen des normalen Zellmechanismus (Zellwachstum und Zellteilung) hervorrufen. NG
Norwegian Institutes of Public Health (NIPH)/NO 2021: Evaluation of tests for FLT3 mutations in acute myeloid leukaemia (AML). https://www.fhi.no/en/publ/2021/Evaluation-of-tests-for-FLT3-mutations-in-acute-myeloid-leukaemia-AML/