Editorial: Neue Evidenzanalyse zum Brustkrebs-Screening in Deutschland auch für Österreich von Relevanz
Aufgrund von geänderten Altersgrenzen in der europäischen Brustkrebs-Screening Leitlinie wurde in Deutschland vor einer allfälligen Umgestaltung des nationalen Brustkrebs-Screening-Programms eine umfangreiche Analyse der Evidenz zu den Altersgrenzen und eine Modellierung zu Screening-Intervallen durchgeführt. Während die Nutzen-Schadensabwägung bei 45 bis 49-jährigen Frauen wie in der europäischen Leitlinie zugunsten des Screenings ausfällt, fehlen für über 70-jährige Frauen aussagekräftige Daten. Weder die europäische Leitlinie noch die Untersuchung aus Deutschland liefern ausreichend Belege für ein einjähriges Screening-Intervall.
Vor kurzem wurde die europäische Brustkrebs-Screening Leitlinie aktualisiert. Sie empfiehlt nun statt wie bisher zwischen 50 und 69 Jahren das Mammographie-Screening zusätzlich für Frauen im Alter zwischen 45 und 49 Jahren (alle zwei oder drei Jahre) sowie zwischen 70 und 74 Jahren (alle 3 Jahre). Für Frauen unter 45 wird ein Screening dezidiert nicht empfohlen, für über 75-jährige Frauen liegt derzeit keine Empfehlung für oder gegen ein Screening vor. Die Ergebnissicherheit der zugrundeliegenden Studien wird als moderat (hinsichtlich der Altersgruppen) bzw. sehr niedrig (hinsichtlich der Intervalle) eingestuft.
Aufgrund der geänderten europäischen Empfehlungen hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nun im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) mittels einer umfangreichen Evidenzanalyse den Nutzen der neuen Altersgrenzen überprüft und außerdem mittels Modellrechnung alternative Screening-Intervalle analysiert. Übereinstimmend mit den europäischen Empfehlungen ergab die Analyse in der Gesamtabwägung zwischen Nutzen und Schaden einen Anhaltspunkt für einen Nutzen des Mammographie-Screenings bei 45-49-jährigen Frauen. Die Autor*innen betonen jedoch, dass angesichts der minimalen Mortalitätsvorteile jeder Frau eine individuelle Bewertung und Abwägung bezüglich Teilnahme am Screening ermöglicht werden muss. Für über 70-jährige Frauen fehlten hingegen laut IQWiG-Bericht für eine abschließende Schaden-Nutzenbewertung zuverlässige Daten. Eine derzeit laufende großangelegte britische Studie lässt allerdings aussagekräftige Daten hierzu erwarten. Die Modell-Analysen zum Screening-Intervall legen nahe, dass bei 45 bis 49-jährigen Frauen ein Screening alle zwei Jahre ein günstigeres Nutzen-Schaden-Verhältnis hat als ein jährliches Screening. Dies liegt vor allem daran, dass ein jährliches Screening zu deutlich mehr falsch-positiven Ergebnissen bei den teilnehmenden Frauen führen dürfte.
Im österreichischen Brustkrebs-Screening-Programm wurden bereits bisher alle Frauen ab 45 Jahren (bis 69 Jahre) alle zwei Jahre zum Mammographie-Screening eingeladen. Sowohl die europäische Leitinline, als auch der IQWiG-Bericht scheinen diese Vorgangsweise zu bestätigen, sofern die individuelle informierte Entscheidung für jede Frau gewährleistet ist. Für eine weitere Ausweitung der Altersgrenzen oder eine Verkürzung des Screening-Intervalls, wie hierzulande diskutiert wird, liefert die fundierte IQWiG-Analyse hingegen keine ausreichenden Belege bzw. wurde ein Eintrittsalter unter 45 nicht untersucht.
Jedes Brustkrebs-Screening-Programm schadet durch falsche Befunde und Überdiagnosen und ist daher ethisch nur zu rechtfertigen, wenn der bevölkerungsweite Nutzen gegenüber dem Schaden eindeutig überwiegt. Bei jeder Neugestaltung des Screening-Programms in Österreich ist dies im Sinne der Frauengesundheit äußerst sorgsam zu prüfen. Dafür liefert der IQWiG-Bericht eine auch für Österreich relevante Entscheidungsgrundlage.
Dr. Ingrid Zechmeister-Koss, Leiterin des Bereichs Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung der AIHTA GmbH
IQWiG/DE 2022: Überprüfung der Altersgrenzen im Mammografie-Screening-Programm.https://www.iqwig.de/download/s21-01_vorbericht_altersgrenzen-im-mammografie-screening-programm_v1-0.pdf
European Commission/ EU 2022: European Breast Cancer Guidelines. Ages and frequencies.https://healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/european-breast-cancer-guidelines/screening-ages-and-frequencies#recs-group-70-74
Nicht-medikamentöse Verfahren bei fortgeschrittenem Lymphödem
Beim fortgeschrittenen Lymphödem kommt es zu einer starken Vergrößerung von Gliedmaßen durch einen Stau von Gewebsflüssigkeit (Lymphe), wobei meist die Beine betroffen sind. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Anzahl der Erkrankungen an einem chronischen Lymphödem pro Jahr bei 133 Fällen pro 100.000 Personen. Die Erkrankung kann sowohl angeboren sein als auch durch Infektionen, Entzündungen oder Tumore entstehen. In einem vorläufigen HTA-Bericht des Instituts für Evidenz in der Medizin am Universitätsklinikum Freiburg (im Auftrag des IQWiG) wurde untersucht, ob sich durch nicht-medikamentöse Verfahren die Symptome eines fortgeschrittenen Lymphödems lindern lassen. Mögliche Vorteile wurden bei drei Maßnahmen gegen Lymphödeme erkannt: Kompressionstherapie, Heimprogramm und vaskularisierter Lymphknotentransfer trugen zur Linderung der Symptomatik bei.
Lymphödeme treten am häufigsten bei Frauen auf, die wegen einer Brustkrebs-Erkrankung bestrahlt oder operiert worden sind. Doch auch Personen, die wegen einer anderen Krebsart operiert worden sind, können betroffen sein. Sehr selten tritt ein Lymphödem aufgrund von anderen Ursachen auf. Für die vorläufige Nutzenbewertung wurden 23 geeignete Studien identifiziert. In 20 davon litten die Betroffenen an Brustkrebs. Die in den Studien untersuchten Verfahren zur Linderung von Lymphödemen waren: manuelle Lymphdrainage, Kompressionsbehandlung, Heimprogramme, Sport- oder Bewegungstherapie, diverse Komponenten der komplexen physikalischen Entstauungstherapie, Kinesiotape, intermittierende pneumatische Kompression, vaskularisierter Lymphknotentransfer, Lasertherapie, Akupunktur, Thermotherapie und Eigenbluttherapie. Aus den recherchierten Studien konnten drei Maßnahmen Anhaltspunkte für einen Vorteil im Hinblick auf einzelne patient*innenrelevante Endpunkte ableiten: Kompressionstherapie, Heimprogramm und vaskularisierter Lymphknotentransfer. Bei der Kompressionstherapie üben enganliegende Bandagen Druck auf Arm oder Bein aus und erleichtern so den Lymphgefäßen, die Lymphflüssigkeit abzutransportieren und die Schwellung zu reduzieren. Heimprogramme bestehen aus der Kombination von selbstangewendeter Lymphdrainage, Atemübungen, Hautpflege und Sport, während der vaskularisierte Lymphknotentransfer eine Transplantation von Lymphknoten aus einer anderen Region des Körpers in die betroffene Region darstellt.
Die Betroffenen erfuhren beispielsweise Linderung durch einen Rückgang der Schwellung, durch geringere stauungsbedingte Schmerzen und/oder funktionelle Verbesserungen im Bereich der Extremitäten. Da mit Ausnahme der Studie zum vaskularisierten Lymphknotentransfer keine verwertbaren Daten zu unerwünschten Ereignissen präsentiert wurden, war eine abschließende umfassende Nutzen-Schaden-Abwägung für die genannten Maßnahmen bislang nicht möglich. Unter anderem wegen des hohen Verzerrungspotentials, der kleinen Studiengrößen und der Heterogenität der Studien ist die Aussagekraft der Studien zudem sehr unsicher. LG
IQWiG/ DE 2021: Fortgeschrittenes Lymphödem. Lassen sich durch nicht medikamentöse Verfahren die Symptome lindern? https://www.iqwig.de/download/ht19-01_nicht-medikamentoese-verfahren-bei-lymphoedem_vorlaeufiger-hta-bericht_v1-0.pdf.
Komplementärmedizin bei Krebs: Empfehlungen der neuen S3-Leitlinie
Komplementäre und alternative Methoden erfreuen sich bei vielen Krebsbetroffenen großer Beliebtheit, da sie sich günstig auf bestimmte Nebenwirkungen onkologischer Therapien und auf die Lebensqualität der Betroffenen auswirken können. Für die meisten dieser Methoden liegen jedoch nur wenige bzw. mangelhafte wissenschaftliche Daten vor. Insbesondere Informationen zu potenziellen Schäden in Form von Nebenwirkungen und Interaktionen komplementärer oder alternativer Methoden mit herkömmlichen Behandlungen sind wichtig für den Behandlungserfolg. Eine neue S3-Leitlinie präsentiert 155 evidenzbasierte Empfehlungen zu komplementären und alternativen Methoden in der Onkologie, die nicht nur Onkolog*innen, sondern allen Haus- und Fachärzt*innen, die Krebspatient*innen begleiten und behandeln, dienen soll.
Die Empfehlungen der Leitlinie wurden in vier Themengebiete unterteilt. Der erste Themenabschnitt befasst sich mit der wissenschaftlichen Datenlage zu „medizinischen Systemen“ in der Onkologie, wie z.B. Akupunktur, Akupressur, anthroposophischer Medizin und Homöopathie. Im zweiten Themenabschnitt legt die Leitlinie die Evidenz zu „Mind-Body-Verfahren“ bei Krebspatient*innen dar, darunter z.B. Meditation, Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR), Tai Chi, Qigong und Yoga. Als drittes Thema beschreiben die Leitlinienautor*innen die Evidenz zu „manipulativen Körpertherapien“ in der Onkologie. Hierzu zählen beispielsweise Bioenergiefeldtherapien, Chirotherapie, Osteopathie, Cranio-Sacral-Therapie, Hypertherapie, Reflextherapie und Shiatsu. Zusätzlich wird im dritten Abschnitt auf Sport und Bewegung im Allgemeinen eingegangen. Abschließend fasst die Leitlinie die aktuelle Datenlage zu „biologischen Therapien“ zusammen. Dabei geht es vor allem um den Einsatz von Vitaminen, Mineralstoffen, sekundären Pflanzenstoffen und speziellen Ernährungsweisen, die für Krebspatient*innen möglicherweise hilfreich sein könnten. Unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden Daten sprechen die Leitlinienautor*innen für manche komplementäre und alternative Methoden konkrete Empfehlungen aus, während von anderen Maßnahmen abgeraten wird.
Zusätzlich betonen die Autor*innen, dass Ärzt*innen ihre Patient*innen frühestmöglich und im Verlauf der Behandlung wiederholt bezüglich der Anwendung von komplementären und alternativen Methoden befragen sollen. Dadurch sollen mögliche Interaktionen zwischen den Anwendungen und der Krebstherapie besprochen und gegebenenfalls vermieden werden. Für die Ärzt*innen und weiteren in der Onkologie tätigen Berufsgruppen ist es daher wichtig, die Wirkmechanismen, Indikationen, Kontraindikationen und Grenzen von komplementären und alternativen Methoden bei onkologischen Patient*innen zu kennen. Die kürzlich publizierte S3-Leitlinie bietet ihnen dafür ein evidenzbasiertes Nachschlagewerk. Aber auch den Patient*innen und deren Angehörigen kann die Leitlinie hilfreiche und datenbasierte Informationen liefern. Die Leitlinie wurde unter der Federführung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) erarbeitet und im September 2021 veröffentlicht. Insgesamt waren 72 Fachexpert*innen aus 46 Fachgesellschaften und Organisationen beteiligt. SW
Leitlinienprogramm Onkologie/ DE: 2021: S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung onkologischer PatientInnen: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/komplementaermedizin/.
Tomosynthese zur Mammographie
Die europäische Leitlinie zum Brustkrebs-Screening empfiehlt als Screening-Technologie entweder Mammographie oder Tomosynthese, nicht jedoch beide Screeningmethoden einzusetzen. Die Tomosynthese erzeugt im Gegensatz zur herkömmlichen digitalen Mammographie (2D) eine Serie von Schichtaufnahmen, die eine dreidimensionale (3D) Darstellung der Brust ermöglicht. Dadurch sollen Überlagerungen von Gewebestrukturen ausgeblendet und das Brustdrüsengewebe besser beurteilbar werden. Verschiedene Assessments haben sich in den letzten Jahren mit der Rolle der Tomosynthese im Rahmen eines Brustkrebsscreening, zur Abklärung unklarer Mammographie-Befunde und damit zur Reduktion unnötiger Folgeuntersuchungen beizutragen oder zur Abklärung klinischer Symptome auseinandergesetzt. Das Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) in Québec (Kanada) untersuchte die Evidenz zum Einsatz der Tomosynthese in der Brustkrebsfrüherkennung und -diagnose. Neben dem Fokus auf der Bewertung der Tomosynthese (allein oder in Kombination mit Mammographie) für ein Screening, untersuchte INESSS auch andere Settings, also etwa die Eignung für präoperative Untersuchungen, die Lokalisierung bei Brustbiopsien oder das Monitoring von Patient*innen mit einer aktuellen oder früheren Brustkrebserkrankung.
Die Tomosynthese in Kombination mit der Mammographie schnitt laut Autor*innen im Brustkrebsscreening bezüglich Sensitivität, Spezifität und dem ROC-AUC-Wert (Indikator, der das Verhältnis zwischen Spezifität und Sensitivität eines Tests widerspiegelt) besser ab als die Mammographie allein oder war zumindest gleichwertig. Laut Expert*innen bietet die Tomosynthese einen Mehrwert bei der Erkennung von architektonischen Verzerrungen und asymmetrischen Dichten, nicht aber von Mikroverkalkungen. Außerdem scheint die mit der Mammographie kombinierte Tomosynthese die Zahl der unsicheren Diagnosen nach einem auffälligen Mammographieergebnis, die mittels invasiver Untersuchungen (Biopsien) abgeklärt werden müssen, zu verringern. Jedoch ist die verabreichte Strahlendosis bei der Tomosynthese in Kombination mit der Mammographie in etwa doppelt so hoch. Die klinischen Auswirkungen dieser erhöhten Strahlung auf die Frauen sind bislang nicht bekannt (untersucht). Darüber hinaus scheint die Tomosynthese-geführte Brustbiopsie der stereotaktischen Biopsie gleichwertig, wenn nicht sogar überlegen zu sein, und im Vergleich nur etwa die Hälfte der Zeit in Anspruch zu nehmen. Demgegenüber reichten die vorliegenden Daten nicht aus, um den Einsatz der Tomosynthese für die präoperative Beurteilung, die Beurteilung von Rändern und Proben, das Monitoring nach einer Brustkrebsbehandlung oder von Patient*innen mit einer aktuellen oder früheren Brustkrebserkrankung zu bewerten.
Trotz der möglichen Vorteile bei unentdeckten, verdächtigen Läsionen erfordert die Einführung - laut Autor*innen - zudem die entsprechende technische Infrastruktur (etwa Modernisierung der Bildarchivierungs- und Kommunikationssysteme) und eine Optimierung der organisatorischen Arbeitsabläufe (etwa Schulung des medizinischen Personals). OS
European Commission/ EU 2022: European Breast Cancer Guidelines. Ages and frequencies. https://healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/european-breast-cancer-guidelines/screening-ages-and-frequencies#recs-group-70-74
l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)/CA 2020: Tomosynthesis and Breast Cancer: Diagnostic Evaluation and Other Uses. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Oncologie/INESSS_Tomosynthese_cancer_du_sein.pdf.
Fernüberwachung von Patient*innen mit kardiovaskulären implantierbaren elektronischen Geräten
Personen mit hohem Risiko für einen plötzlichen Herztod werden häufig mittels Implantation eines kardiovaskulären, implantierbaren, elektronischen Gerätes (engl. cardiac implantable electronic device, CIED) behandelt. Diese CIEDs sind sehr komplex und interagieren direkt mit den Patient*innen, weshalb eine regelmäßige Überwachung von Patient*in und Gerät empfohlen wird. Die dafür vorgesehenen Nachuntersuchungen sind heutzutage, neben den traditionellen Untersuchungen in Kliniken, auch durch eine Fernüberwachung (engl. remote monitoring, RM) möglich. Das Hauptziel dieser Fernüberwachung liegt in einer Reduktion von Krankenhausvisiten. RM von implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (engl. implantable cardioverter-defibrillators, ICDs) war bereits Gegenstand eines KCE Berichtes aus 2010. Ein nun vorliegendes Update, das neben ICDs noch weitere CIEDs (Herzschrittmacher (engl. pacemaker, PM) und implantierbare Loop-Rekorder (engl. implantable loop recorders, ILRs)) in die Analysen einschloss, kam zu keinem eindeutigen Ergebnis: Es bleibt unklar, ob die Fernüberwachung hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit und auf gesundheitsökonomischer Ebene, vorteilhafter als eine Krankenhausvisite sein könnte.
Für die Fernüberwachung von Patient*innen mit CIEDs gibt es in Belgien keine Kostenerstattung, dennoch wird RM bereits von vielen Kliniken angewandt. Derzeit gibt es fünf Anbieter von RM-Systemen die es ermöglichen, sowohl technische Parameter zum Funktionieren des Implantats als auch medizinische Parameter, wie die Anzahl der Herzrhythmusstörungen oder die Anzahl der abgegebenen Schocks, zu verfolgen. Für die Analyse zur Wirksamkeit und Sicherheit von RM konnten 19 RCTs für ICDs und 8 für PMs eingeschlossen werden. Insgesamt zeigte sich bei Patient*innen mit RM, im Vergleich zu einer Überwachung mit Klinikbesuchen, eine Reduzierung der Klinikbesuche, eine frühere Erkennung von Ereignissen (z.B. arterielle Arrhythmie (2 Studien für PM)) und ein geringeres Risiko unangemessener Schocks (4 Studien für ICDs). Keine signifikanten Auswirkungen sind laut KCE bei Hospitalisierungen, Lebensqualität oder Sterblichkeit zu erwarten. Die Analyse zu Kosten-Nutzen oder Kosten-Effektivität basierte auf neun internationalen Studien (5 davon europäisch). Die Analyse zeigt, dass RM von ICDs und PMs im Vergleich zu einer traditionellen Überwachung (ausschließlich Klinikbesuche) kosteneffektiver ist. Diese Kosteneffektivität beruht jedoch auf den Annahmen, dass (i) der Personalaufwand für die Durchführung der Fernüberwachung geringer/gleich denjenigen ist, wie der für eine traditionelle Überwachung und, dass (ii) Fernüberwachungssysteme (RM-Geräte und zugehörige Dienstleistungen wie Datenspeicherung) entweder kostenlos sind oder einem einmaligen Betrag (450 € für PMs, 864 €- 1150 € für ICDs) entsprechen.
Bei die Kostenfolgenabschätzungen wurden außer der Verringerung der Krankenhausaufenthalte keine weiteren potentiellen Vorteile der Fernüberwachung identifiziert. Trotz eines allgemeinen Mangels an Signifikanzen bei anderen wichtigen klinischen Endpunkten in den RCTs waren die Endergebnisse von RM insgesamt leicht überlegen (z. B. bei Krankenhausaufenthalten von Herzinsuffizienz-Patient*innen mit ICDs), sodass weitere klinische Vorteile in Verbindung mit der Verwendung von RM nicht ausgeschlossen werden können. Gegenwärtig gibt es noch zahlreiche ungeklärte rechtliche Aspekte, insbesondere die Bedeutung des Datenschutzes oder der Cybersicherheit. Darüber hinaus müssen laut KCE bei weiteren Analysen auch soziale und ethische Fragen sowie die Auswirkungen der Fernüberwachung auf die Patient*innen berücksichtigt werden. VH
KCE/BEL 2021: Remote Monitoring of patients with cardiovascular implantable electronic devices: a health technology assessment (Update of the KCE Report 136). https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_345_Remote_Monitoring_Patients_CIED_Report.pdf.