Editorial: Disruptive Technologien im Gesundheitswesen
Vielen echten und vermeintlichen Innovationen wird neuerdings gerne das Attribut „disruptiv“ beigefügt, um die Aufmerksamkeit in der Fachwelt zu erhöhen. Der Begriff suggeriert nichts weniger als eine Sensation. Es gibt sogar ein Buch mit dem Untertitel „Transformation, Innovation, Disruption“ quasi als Steigerungsform, die eine umwälzende Entwicklung im Gesundheitswesen beschreiben soll. Aber was steckt wirklich hinter dem magischen Begriff?
Damit hat sich eine Arbeitsgruppe des International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) beschäftigt und ein Positionspapier dazu erstellt. In einem aufwändigen Prozess wurde zunächst die Herkunft des Begriffs geklärt und dann wurde untersucht, ob sich Beispiele in der Literatur finden lassen, in denen eine Disruption tatsächlich stattgefunden hat. Tatsächlich stammt der Begriff aus einem wirtschaftswissenschaftlichen Konzept, das auf den Harvard-Professor Clayton Christensen (1952-2020) zurückgeht und ein Phänomen beschreibt, bei dem eine neue Technologie, die weniger aufwändig ist in Verbindung mit einem entsprechenden Geschäftsmodell eine etablierte verdrängen kann und dadurch eine Disruption des Marktgeschehens bewirkt. Historische Beispiele sind Personalcomputer (haben Großrechner weitgehend verdrängt und einen neuen Markt eröffnet) oder digitale Tonträger (die analoge Tonträger weitgehend verdrängt haben). Überträgt man das Konzept auf das Gesundheitswesen, dann fallen einem spontan vielleicht viele Innovationen ein, aber doch wenige konkrete Beispiele. Und genau hier setzte die Arbeitsgruppe an.
Eine systematische Literaturanalyse zeigt, dass es dann zu Disruptionen im Gesundheitswesen kommen kann, wenn eine Reihe von Bedingungen erfüllt sind: Die Technologie ist bspw. weniger invasiv, weniger aufwändig, mobiler, gut standardisierbar, besser bzw. einfacher zugänglich (bezogen auf Kosten und Verfügbarkeit), verbessert bzw. ermöglicht das Selbstmanagement, ändert den Behandlungspfad und benötigt weniger Spezialisierung bzw. Ausrüstung. Interessanterweise stammen die meisten (der insgesamt nicht zahlreichen) Beispiele aus den USA und beziehen sich auf neuere Versorgungsformen, wie bspw. Retail-Kliniken, die einfache medizinische Leistungen (etwa Antibiotikatherapie bei Halsentzündung, Impfungen) in Supermärkten für wenig Geld durch speziell geschultes Pflegepersonal rund um die Uhr anbieten und so ein niedrigschwelliges Angebot für Unter- oder Nichtversicherte schaffen. Der (mitunter teure) Besuch in einer Arztpraxis kann damit entfallen. Weitere Beispiele sind perkutane koronare Intervention (statt Bypass-Operation), Transkatheter Aortenklappenimplantation (statt chirurgischer Klappenersatz) oder virtuelle Akutkliniken (statt Notaufnahmen), die allerdings nicht nur für die USA relevant sind.
Insgesamt gibt es wenige empirische Daten zu disruptiven Technologien im Gesundheitswesen, aber der Begriff wird sehr häufig missbräuchlich für Innovationen verwendet, die lediglich ein Substitutionspotential haben oder als zusätzliche Option verwendet werden. Die genannten Kriterien können HTA-Einrichtungen und Regulatoren helfen, Technologien mit Disruptionspotential zu identifizieren und dann vor allem organisatorische und gesundheitsökonomische Bewertungen vorzunehmen, um ggf. eine aktive Rolle bei der Verbreitung im Gesundheitswesen zu spielen.
PD Dr. med. Matthias Perleth, MPH, Abteilung Fachberatung Medizin, Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Berlin
Referenzen:
Matusiewicz D, Pittelkau C, Elmer A (Hrsg.) Die Digitale Transformation im Gesundheitswesen- Transformation, Innovation, Disruption. Berlin, MWV 2017.
Evidenzlücken beim Markteintritt: mögliche Lösungen
Ein besonderes Merkmal des Gesundheitsmarktes ist, dass einerseits der Großteil der Rechnungen von öffentlichen Kostenträgern bezahlt wird, andererseits der Sektor der Arzneimittel und Medizinprodukte der Industriepolitik unterliegt. Dies führt zu einem heiklen Balanceakt und Spannungsverhältnis zwischen wirtschaftlichen Interessen und öffentlicher Gesundheit und findet u.a. Ausdruck in den Anforderungen an „Evidenz“ (Studiendesigns, aktive Vergleichsinterventionen, Endpunkte) durch Regulatoren einerseits und HTA/ Zahlern andererseits. Diese Situation könnte sich mit dem Inkrafttreten verschiedener (neuer) europäischer Verordnungen (HTA- und MDR/ IVDR-Verordnung, Verordnung zu klinischen Prüfungen, Revision der Zulassungsverordnung für Arzneimittel) ändern. Ein rezenter Bericht des belgischen HTA-Instituts befasste sich mit möglichen Lösungen zur Schließung von sogenannten „Evidenzlücken“ bereits während der klinischen Entwicklung vor Markteinführung.
Der KCE-Bericht gibt zunächst einen Überblick über den rechtlichen Rahmen bezüglich der Anforderungen an klinische Evidenz für das Inverkehrbringen von Arzneimitteln und Hochrisiko-Medizinprodukten in Europa. Ein weiteres Kapitel widmet sich der Analyse von Bewertungs- und Erstattungsdossiers zu Medizinprodukten oder Arzneimitteln der belgische Sozialversicherung INAMI/RIZIV und den dort konstatierten Evidenzlücken zum therapeutischen Zusatznutzen. Dies wird ergänzt durch eine Literaturanalyse zu Evidenzlücken und zu allgemeinen Tendenzen bei den (sinkenden) Anforderungen an vergleichende klinische Evidenz bei Marktzulassung. Im Diskussionskapitel werden die Ergebnisse in einen Kontext gestellt und mögliche Lösungen erörtert.
Zu den vorgeschlagenen Lösungen (vor dem Hintergrund der sich verändernden rechtlichen Rahmenbedingungen) zählen eine Steigerung der Effizienz der Zulassungsstudien, indem die Regulierungsbehörden bereits vor Marktzulassung die Generierung notwendiger vergleichender klinischer Evidenz (gegen Standard of Care/ SoC) aktiv unterstützen, die Patient*innen, Kliniker*innen, HTA-Gremien und Kostenträger benötigen, um Entscheidungen zur besten Behandlung zu treffen. Generell sollten die klinischen Prüfungen vor dem Inverkehrbringen für neue Arzneimittel und Medizinprodukte der Klasse IIb/III sowie Arzneimittel sowohl die Anforderungen der Regulierungsbehörden als auch die Bedürfnisse der HTA-Institutionen erfüllen, sodass ein rascher Zugang für Patient*innen zu Produkten mit Zusatznutzen gewährleistet ist. Dies wäre in den „Parallel Consultations“ zwischen Hersteller, Regulator und HTA vor der Initiierung der Zulassungsstudien abzusprechen. Neben der Effizienzsteigerung durch Erfüllung von regulatorischen wie HTA-Anforderungen sollten auch weitere Studiendesigns – wie adaptive Plattformstudien – die sich zu Covid-19 Therapien bewährt haben und Register-basierte RCTs (unterstützt durch EU Darwin), unter öffentlicher Ko-Finanzierung zum Einsatz kommen. Volle Transparenz (der Herstellerdaten, der Entscheidungen etc.) ist die Voraussetzung. CW
KCE/ BE 2021: Evidence gaps for drugs and medical devices at market entry in Europe and potential solutions, KCE Reports 347, Evidence gaps for drugs and medical devices at market entry in Europe and potential solutions - KCE (fgov.be).
Fehlender Nutzenbeleg zu Unterdruck-Wundtherapie mit Einweggeräten
In der Therapie von chronischen Wunden wird seit längerem die Unterdruck-Wundtherapie eingesetzt. Die dazu verwendeten Geräte sind jedoch primär auf die stationäre Anwendung beschränkt. Einwegsysteme sollen eine patient*innenfreundlichere Anwendung im ambulanten Bereich ermöglichen. Obwohl diese Technologie schon länger auf dem Markt ist, liegen dafür noch keine überzeugenden Nutzenbelege vor, so die Aussage eines rezenten Assessments des kanadischen CADTH.
Chronische Wunden stellen eine große Herausforderung für Patient*innen, Pflegekräfte und Gesundheitssysteme dar. In der Wundheilungstherapie wird seit langem die Unterdruck-Wundtherapie eingesetzt. Dabei wird mittels Vakuum oder Absaugung das Wundsekret entfernt. Die Wundheilung soll durch eine halbdurchlässige Wundauflage, Anregung der Durchblutung und die Reduktion entzündlicher Prozesse unterstützt werden. Die dafür verwendeten Geräte sind allerdings relativ groß und mit bis zu 3,5 kg verhältnismäßig schwer und sie schränken die Mobilität der Patient*innen stark ein. Sie sind daher für eine Anwendung im stationären Bereich limitiert. Für eine ambulante Anwendung wurden kleinere und leichtere Einweg-Geräte entwickelt, die erstmals 2010 auf den Markt kamen und für kleinere Wunden indiziert sind. Wirksame Geräte für den ambulanten Bereich wären nicht nur mit einer verbesserten Lebensqualität für die Patient*innen verbunden, sondern möglicherweise auch mit ökonomischen Vorteilen für das Gesundheitssystem.
Die kanadische HTA-Institution CADTH hat die Evidenz zur Einweg-Technologie in einer systematischen Literaturübersicht aufbereitet. Es konnte allerdings nur eine einarmige Studie und eine Leitlinie identifiziert werden. Die Studie gibt Hinweise dafür, dass mit dem Einweg-Gerät der Wechsel der Wundauflage seltener nötig ist als mit der herkömmlichen Standardtherapie. Ob Funktionalität, Schmerzen, Mortalität, Dauer von Krankenhausaufenthalten, Lebensqualität oder Sicherheit verbessert werden, kann allerdings nicht beantwortet werden, denn diese relevanten Parameter wurden bisher nicht ausreichend untersucht. Auch zur Kosten-Effektivität liegen keine aussagekräftigen Daten vor. Die identifizierte Leitlinie empfiehlt zwar die Anwendung der Einweg-Technologie, es fehlt aber die Begründung für diese Empfehlung mit robuster Evidenz.
Der Bedarf an wirksamen ambulanten Wundtherapien ist hoch. Die Autor*innen fordern daher, dass zur Einweg-Unterdruck-Wundheilungstechnologie aussagekräftige Studien, insbesondere mit größerer Teilnehmer*innenzahl und Kontrollgruppe, durchgeführt werden. IZ
CADTH/ CA 2021: Single-Use Negative Pressure Wound Therapy. Health Technology Review 1(10). https://canjhealthtechnol.ca/index.php/cjht/article/view/rc1385/rc1358.
Knochenwachstumsstimulatoren für die Behandlung von Erwachsenen mit Knochenkrankheiten oder –verletzungen
Knochenbrüche sind weit verbreitet und nicht nur eine erhebliche Belastung für das betroffene Individuum, sondern auch für Gesundheitssysteme weltweit. Allein in Kanada wurden zwischen 2000 und 2015 bei der Altersgruppe ab 40 Jahren mehr als 1,8 Millionen Knochenbrüche (v.a. Unter-und Oberarm, Hüfte, Wirbelsäule, und Becken) festgestellt. In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Ansätze entwickelt und getestet, um das Knochenwachstum und die Knochenreparatur zu induzieren bzw. stimulieren und so die Heilung zu beschleunigen oder zu verbessern. Hierfür gelten u.a. Knochenwachstumsstimulatoren als vielversprechend. Das kanadische CADTH fasste daher die klinische Wirksamkeit und Kosteneffektivität von Knochenwachstumsstimulatoren für die Behandlung von Knochenerkrankungen oder -verletzungen zusammen: Die klinischen und gesundheitsökonomischen Resultate gestalteten sich je nach Therapieform uneinheitlich. Zudem berichteten nur wenige Studien patient*innenrelevante Endpunkte.
Bei Knochenwachstumsstimulatoren wird zwischen Therapien mit Ultraschall (LIPUS, low-intensity pulsed ultra-sound) und der elektrischen Stimulation des Knochenwachstums unterschieden: Bei der LIPUS-Behandlung werden nicht-invasive Schallwellen abgegeben, die molekulare und zelluläre Reaktionen bei der Frakturheilung auslösen und stimulieren. Dem gegenüber stehen drei Arten von Elektrostimulationstherapien: Gleichstromstimulation (direct current stimulation, DCS), kapazitive Koppelstimulation (capacitive coupling stimulation, CCS) und induktive Koppelstimulation (inductive coupling stimulation ICS), auch bekannt als Therapie mit gepulsten elektromagnetischen Feldern (PEMF). Für die DCS ist ein chirurgisch implantierbares Gerät erforderlich, das elektrische Gleichstromstimulation an die entsprechenden Stellen abgibt. Im Gegensatz zur DCS sind CCS und ICS nicht-invasiv, da das Gerät vollständig extern ist.
9 Publikationen - 3 systematische Übersichtsarbeiten, 3 RCTs, 2 nicht-randomisierte Studien und eine Studie zur Kosteneffizienz – erfüllten die Einschlusskriterien. Limitationen ergaben sich v.a. aus der Heterogenität der Patient*innenmerkmale, der anatomischen Lage der Fraktur, der verwendeten Technologien und der Behandlungsintensität. Zudem berichteten die meisten Studien Surrogatendpunkte - patient*innenrelevante Ergebnisse fehlten in der Regel. Elektrische Stimulation und LIPUS können laut CADTH positive Auswirkungen auf die Ergebnisse der röntgenologischen Beurteilung (z. B. Fusionsrate der Wirbelsäule, Röntgen-Nonunion-Rate, Anzahl der Tage bis zur röntgenologischen Heilung) und der klinischen Beurteilung (z. B. Handgelenks- und Schultermobilität, extrorezeptives Empfinden und Wundheilung) haben – allerdings ohne Verbesserung der funktionellen Erholung. Elektrische Geräte zur Stimulation des Knochenwachstums können darüber hinaus Schmerzen lindern. Es wurden für beide Therapiearten keine unerwünschten Ereignisse berichtet. LIPUS zur Behandlung frischer Tibiafrakturen war im kanadischen Kontext im Vergleich zu Placebo weder aus Sicht der Kostenträger noch aus gesellschaftlicher Sicht kosteneffektiv. Zur Kosteneffektivität bzgl. elektrischer Knochenwachstumsstimulatoren wurden keine Belege gefunden. Weitere Studien sind laut Autor*innen notwendig, um die Kosteneffektivität von LIPUS und anderen Elektrostimulationstechnologien für die Behandlung verschiedener Arten von Knochenbrüchen oder Osteotomien zu bewerten. OS
CADTH/ CA 2021: Bone Growth Stimulators for Treatment of Adults with Bone Disease or Injury. Health Technology Review 1(10). https://canjhealthtechnol.ca/index.php/cjht/article/view/rc1383/rc1383.
Medizinisches Cannabis bei Spastik und chronischen Schmerzen
Medizinisches Cannabis ist eine nicht unumstrittene Arznei. Während die Zahl der Länder, die die Verwendung von medizinischem Cannabis ganz oder teilweise zulassen bzw. erstatten, zunimmt und Kritiker*innen zugleich vor Missbrauch und Nebenwirkungen warnen, kommt eine Frage jedoch zu kurz: Wie steht es um die Wirksamkeit und Kosteneffektivität von Marihuana auf Rezept? Ein kürzlich veröffentlichter Bericht vom Schweizer Bundesamt für Gesundheit (BAG) führte deshalb eine umfassende Analyse durch und kam dabei zum Schluss, dass die derzeitig verfügbare Evidenz nicht ausreicht, um einen Vor- oder Nachteil von medizinischem Cannabis bei Spastik und chronischen Schmerzen nachweisen zu können.
Das BAG überprüfte mittels einer systematischen Übersichtsarbeit die Wirksamkeit und Sicherheit von medizinischem Cannabis bei Patient*innen mit chronischen Schmerzen oder Spastizität. In weiterer Folge wurde eine Kosteneffektivitätsanalyse für das Schweizer Gesundheitssystem durchgeführt. Es wurden 13 randomisierte Kontrollstudien (RCTs) in die qualitative Evidenzsynthese eingeschlossen: Die klinischen Studien wiesen ein moderates bis hohes Verzerrungspotenzial auf und untersuchten die zusätzliche Verwendung von medizinischem Cannabis bei Patient*innen mit onkologischen (2 RCTs) und neuropathischen (5 RCTs) und muskuloskelettalen (1 RCT) Schmerzen. Bei Patient*innen mit Spastizität wurden weitere fünf klinische Studien mit moderatem Verzerrungspotenzial identifiziert, die einen etwaigen klinischen Zusatznutzen von medizinischem Cannabis bei Patient*innen mit Spastizität durch Multiple Sklerose (4 RCTs) bzw. Motoneuuronerkrankungen (1 RCT) untersuchten.
Das THC:CBD (Sativex®) Spray war die am häufigsten eingesetzte Form der Cannabiseinnahme. Die Ergebnisse aus diesen klinischen Studien waren jedoch sowohl für chronische Schmerzen bei chronischen Krankheiten als auch für Spastizität inkonsistent und ließen insgesamt keine definitiven Schlussfolgerungen zu einem etwaigen Zusatznutzen von medizinischem Cannabis zu. Zusätzlich zeigen die gesundheitsökonomischen Modellierungen zur Kosteneffektivität, dass die Anwendung des THC/CBD-Sprays zur Behandlung der Symptome (chronischen Schmerzen oder Spastik) im Vergleich zur Standardbehandlung allein mit minimalen Veränderungen der qualitätsbereinigten Lebensjahre bei zusätzlichen Kosten verbunden war.
Die Analyse der Evidenz des BAG geht einerseits mit systematischen Übersichtsarbeiten anderer HTA Institutionen konform - so verweist bspw. auch das kanadische CADTH auf Forschungslücken bei einigen Indikationen. Andererseits kommt das IQWiG bei Subindikationen zu weitaus positiveren Schlussfolgerungen: Zum Beispiel bzgl. des Zusatznutzens von Cannabis sativa bei Erwachsenen mit Spastik infolge von multipler Sklerose, die nicht angemessen auf eine andere antispastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben und deren Spastik sich während eines Anfangstherapieversuchs verbessert hat. Zusätzlich sind laut BAG auch rechtliche, soziale und ethische Probleme sowie organisatorische Herausforderungen bei der Qualitätskontrolle zu berücksichtigen. GG
Bundesamt für Gesundheit (BAG)/ CH 2021: Medical cannabis for treating various symptoms in Switzerland. https://www.bag.admin.ch/bag/en/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/hta/hta-projekte/medizinalcannabis.html.
CADTH/ CA 2020: Medical Cannabis – Research Gaps.
https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/research_gaps_medical_cannabis.pdf.
IQWiG/ DE 2018: Extrakt aus Cannabis sativa (Spastik aufgrund von multipler Sklerose). https://www.iqwig.de/download/a18-27_extrakt-aus-cannabis-sativa_kurzfassung_nutzenbewertung-35a-sgb-v_v1-0.pdf.