Editorial: HTA-Patient*innenschulungen in EUCAPA
Angesichts der herannahenden Umsetzung der HTA-Verordnung und der dort verpflichtenden Patient*innen-Involvierung fördert die Europäische Kommission begleitende Maßnahmen. Eine davon ist das von der Universität UMIT TIROL (Institut für Public Health, Medical Decision Making und HTA), Eurordis - Rare Diseases Europe und EPF (European Patients' Forum) gemeinsam geleitete Schulungsprogramm zu HTA für Patient*innen, das European Capacity Building for Patients (EUCAPA)-Projekt.
EUCAPA ist eine EU4HEALTH-Initiative, die darauf abzielt, Patient*innen und ihre Vertreter*innen in HTA schulen zu lassen. Sie kommt zu einem ganz entscheidenden Zeitpunkt, da die neue Verordnung über HTA (EU) 2021/2282 derzeit umgesetzt wird. Nach Absolvierung der im Folgenden beschriebenen Schulungsprogramme werden die Absolvent*innen die notwendigen Fähigkeiten, Kenntnisse und das Verständnis für HTA erworben haben, um sich konstruktiv an der Bewertung von Gesundheitstechnologien beteiligen und ihre Erfahrungen einbringen zu können – sowohl auf nationaler als auch EU-Ebene.
EUCAPA läuft von März 2023 bis Februar 2025 und bietet drei Arten von Ausbildungsprogrammen an:
Eine Online-Einführung für die größere Patient*innencommunity und Patient*innenorganisationen, die vor allem mehr über die neue HTA-Verordnung wissen müssen, um für gemeinsame klinische Bewertungen (JCAs) und wissenschaftliche Konsultationen (JSCs) zu rekrutieren und daran teilnehmen zu können. Ein insgesamt zweistündiges Video in mehreren kurzen Modulen zum Selbststudium ist nach der Registrierung hierfür verfügbar.
Eine Online-"Fast-Track"-Schulung, die es Patient*innen ermöglicht, die wesentlichen Fähigkeiten zu erwerben, die für die Teilnahme als Patient*innenexpert*innen erforderlich sind. Sie richtet sich an diejenigen, die kurzfristig an JCAs und JSCs teilnehmen werden. Hierfür stehen 8-stündige Live-Online-Kurse zu bestimmten Terminen nach der Anmeldung zur Verfügung.
Eine erweiterte Schulung vor Ort, in der die Konzepte, Fähigkeiten und Kenntnisse aus den beiden vorangegangenen Schulungen vertieft werden (die Teilnahme an der Fast-Track-Schulung ist Voraussetzung für die Teilnahme). Es findet ein 3-tägiger Vor-Ort-Kurs in Hall in Tirol, Österreich, zu bestimmten Terminen nach Anmeldung statt. Eine 4-tägige Online-Version dieses Kurses wird am 15./16.10. und am 20./21.10.2024 ebenfalls stattfinden.
Durch EUCAPA werden Patient*innen und ihre Vertreter*innen das Wissen und die Fähigkeiten erwerben, um an HTA-Entscheidungsprozessen teilzunehmen. Die Teilnahme an allen Kursen ist kostenlos, für die Kurse vor Ort werden die Hotelkosten und eine Anreisepauschale für Bahn/ Flug in Höhe von maximal 400 Euro übernommen. Erforderlich ist eine Registrierung über die EUCAPA Homepage.
Priv.-Doz. Dr. Claudia Wild, Geschäftsführerin der HTA Austria – AIHTA GmbH
Referenzen:
EUCAPA - European Capacity Building for Patients: https://www.eucapa.eu.
European Commission: Regulation on Health Technology Assessment. https://health.ec.europa.eu/health-technology-assessment/regulation-health-technology-assessment_en.
Thermoablation von benignen Schilddrüsenknoten
Schilddrüsenknoten betreffen etwa 5 % der Bevölkerung und sind meistens gutartig und asymptomatisch, weshalb sie oft keine Behandlung erfordern. Bei zunehmender Symptomatik, etwa bei Atem- und Schluckbeschwerden, können die Knoten operativ entfernt (Thyreoidektomie) oder durch eine Radiojodtherapie (RJT) verkleinert werden, bei der einmalig eine Kapsel mit radioaktivem Jod eingenommen wird. Im Vergleich dazu stellt die Thermoablation eine neuartige Behandlungsmethode dar, die das betroffene Gewebe gezielt durch Hitze zerstört. Das AIHTA verglich nun die Wirksamkeit und Sicherheit von Thermoablation, RJT und Thyreoidektomie. Das Fazit: Es konnte kein Zusatznutzen zugunsten der Thermoablation im Vergleich zur RJT oder Thyreoidektomie festgestellt werden.
Die Thermoablation stellt ein minimal-invasives Verfahren dar, welches meist hohe Temperaturen nutzt, um eine gezielte Auflösung von Tumorgewebe zu bewirken. Es existieren verschiedene Varianten dieser Technik, darunter die Mikrowellenablation (MWA), Radiofrequenzablation (RFA), hochintensive fokussierte Ultraschallablation (HIFU) und ultraschallgeführte perkutane Lasertherapie (UGLP). Diese Verfahren haben das gemeinsame Ziel, dass die Größe der Knoten abnimmt. Vorteile der Thermoablation stellen die minimal-invasive Technik sowie geringe Nebenwirkungen dar. Außerdem ist bei diesem Eingriff keine Narkose erforderlich. Mögliche Nebenwirkungen sind leichte Schmerzen sowie sich selbst auflösende Hämatome.
Es wurden neun Studien eingeschlossen: vier randomisiert kontrollierte Studien (RCTs, n=648 Patient*innen) und fünf Beobachtungsstudien (Propensity-Score-Matching, n=1.605 Patient*innen) untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit der Thermoablation im Vergleich zur RJT oder Operation (Thyreoidektomie). Die Nachbeobachtungszeit betrug in den RCTs 48 Stunden bis 15 Monate, in den Beobachtungsstudien sechs bis 36 Monate. Sowohl Thermoablation als auch RJT reduzierten das Knotenvolumen innerhalb von sechs Monaten, wobei die Schilddrüsenfunktion nach RJT bei mehr Patient*innen normalisiert wurde. Die RCTs zeigten im Vergleich Thermoablation mit Thyreoidektomie, dass die Thermoablation zu einer Knotenvolumenreduktion und guten kosmetischen Ergebnissen führen kann. Es gab keinen deutlichen Unterschied bei Komplikationen, jedoch mehr Fälle von Hypothyreose nach Thyreoidektomie. Die Beobachtungsstudien bestätigten diese Ergebnisse.
Die derzeitige Evidenz erwies sich als unzureichend, um einen Zusatznutzen der Thermoablation festzustellen. Insgesamt wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als sehr niedrig eingestuft. Aktuell gibt es drei laufende RCTs zur Thermoablation von benignen Schilddrüsenknoten, welche unter anderem das Auftreten einer Hyperthyreose bei Thermoablation und RJT, die Reduktion des Knotenvolumens und die Wirksamkeit im Vergleich zur Operation untersuchen. MR
AIHTA/ AT 2024: Thermoablation von benignen Schilddrüsenknoten. Decision Support Document Nr.141. https://eprints.aihta.at/1527.
Perkutane transluminale Koronarangioplastie mit medikamentenbeschichtetem Ballon bei koronarer Herzkrankheit
Bei Arteriosklerosen handelt es sich um Verengungen der Blutgefäße durch Ablagerungen, die bei Auftreten im Bereich der Herzkranzgefäße auch als koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet werden. Die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) mit medikamentenbeschichtetem Ballon (DEB) stellt in diesem Zusammenhang eine neuartige Behandlungsmethode und eine Alternative zu anderen Behandlungsmethoden, etwa herkömmlichen unbeschichteten Ballonkathetern oder einer Stent-Implantation, dar. Das AIHTA analysierte im Zuge eines dritten Updates die vergleichende Evidenz der PTCA mit DEB bei vier Indikationen. Das Fazit: Bei bestimmten Indikationen, u.a. bei Patient*innen mit In-Stent Restenosen (ISR), konnte Evidenz für einen Zusatznutzen gefunden werden.
Bei der Dilation mittels medikamentenbeschichtetem Ballonkatheter (PTCA mit DEB) wird dieser durch die Aorta bis an die Stelle der identifizierten Verengung eingeführt und dort etwa 60 Sekunden lang aufgeblasen. Dies führt zu einer Ausdehnung des Gefäßes, sodass das Medikament bzw. der Wirkstoff (derzeit Paclitaxel und Sirolimus) auf die Innenseite der Gefäßwand abgegeben werden kann. Primäre Ziele sind die Senkung der Restenosierungsrate, die Vermeidung von Infarkten und Schlaganfällen sowie die Verbesserung der Lebensqualität.
Im Update 2024 wurden 43 randomisierte Kontrollstudien (RCTs) inkludiert: 14 RCTs zu In-Stent Restenosen (ISR) (n=3.976 Patient*innen), 29 RCTs zu de novo Läsionen in kleinen oder großen Gefäßen (n=4.732 Patient*innen) und 10 RCTs zu kleinen Gefäßverengungen (engl. small vessel disease/SVD, n=1.308 Patient*innen). Die Ergebnisse zeigten, dass PTCA mit DEB bei ISR die Raten der Zielgefäß-Revaskularisation (TVR) und Zielläsion-Revaskularisation (TLR) im Vergleich zu nicht beschichteten Ballonkathetern (engl. plain old balloon angioplasty/POBA) signifikant senken konnte. Es gab jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede im Vergleich zu medikamentenfreisetzenden Stents (engl. drug-eluting stent/DES). Bei Patient*innen mit SVD war die aktuelle Evidenz zur vergleichenden Wirksamkeit und Sicherheit der PTCA mit DEB unzureichend. Bei de novo Läsionen wies PTCA mit DEB im Vergleich zu PTCA mit POBA signifikant niedrigere TLR-Raten und im Vergleich zu DES-Implantation signifikant höhere TVR-Raten auf. Außerdem war PTCA mit DEB bei de novo Läsionen wirksamer und sicherer als PTCA mit POBA, aber tendenziell weniger wirksam als und ebenso sicher wie die Implantation eines DES.
Die derzeitige Evidenz zeigte, dass die PTCA mit DEB bei Patient*innen mit ISR wirksamer und sicherer als die Vergleichsintervention PTCA mit POBA, sowie vergleichbar wirksam und sicher ist wie eine DES-Implantation. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde für ISR moderat bis hoch eingestuft, während sie für de novo Läsionen mit moderat bis gering und für SVD mit gering eingestuft wurde. Derzeit laufen weitere Studien, darunter 20 RCTs, zur PTCA mit DEB. Die Ergebnisse der RCTs werden bis 2027 erwartet. GG/OS
AIHTA/ AT 2024: Perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) mit medikamentenbeschichtetem Ballon (DEB). Decision Support Document 24/3. Update 2024. https://eprints.aihta.at/1528/.
Elektrokonvulsionstherapie bei therapieresistenter Depression und therapieresistenter Schizophrenie
Therapieresistente Depression (TRD) und Schizophrenie (TRS) zeichnen sich durch ein unzureichendes Ansprechen auf pharmakologische Therapien aus und erfordern spezielle Behandlungsstrategien. Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) stellt eine Behandlungsstrategie dar, die bei therapieresistenten Fällen oder bei der Notwendigkeit einer schnellen Intervention, wie zum Beispiel bei Suizidalität, angewandt wird. Eine rezente systematische Übersichtsarbeit des AIHTA evaluierte die Sicherheit und Wirksamkeit von EKT, auch im Vergleich zu Standardtherapien (Pharmakotherapie und andere nicht-pharmakologische Therapien) bei Therapieresistenz. Das Fazit: Die vorhandene Evidenz war lediglich ausreichend, um die Wirksamkeit hinsichtlich der Ansprechraten zu beurteilen. In Bezug auf suizidassoziierte Ereignisse, Remissionsraten sowie sicherheitsrelevante Ereignisse erlaubte die derzeitige Evidenz keine definitiven Schlussfolgerungen.
Die EKT wird seit den 1930er Jahren angewandt und gehört zu den etablierten nicht-pharmakologischen Therapien zur Behandlung von TRD und TRS. Im Rahmen der EKT wird bei Patient*innen unter intravenöser Kurznarkose und Muskelrelaxation ein generalisierter epileptischer Krampfanfall mit einer Dauer von 20 bis 60 Sekunden ausgelöst. Dies wird durch einen Stromfluss zwischen zwei Elektroden ermöglicht, die im frontotemporalen Bereich des Schädels angebracht werden. Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Übelkeit – auch eine Beeinträchtigung der kognitiven Funktion zählt zu den Risikofaktoren.
Es wurden drei systematische Übersichtsarbeiten für TRD und eine für TRS identifiziert. Zusätzlich wurden zwei randomisierte Kontrollstudien (RCTs) für TRD und drei für TRS einbezogen. Somit wurden 29 RCTs für TRD (n=2.101 Patient*innen) und 18 RCTs für TRS (n= 1.368 Patient*innen) eingeschlossen. Die Ergebnisse legten nahe, dass EKT mit Antidepressiva bei TRD-Patient*innen eine verbesserte Ansprechrate im Vergleich zur Monotherapie mit Antidepressiva bietet, ohne dabei das Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, wie Somatisierung und Gedächtnisstörungen, signifikant zu erhöhen. Eine Aussage zu therapiebedingten Nebenwirkungen konnte nicht getroffen werden. Auch für den Vergleich von EKT mit Schein-EKT, EKT mit anderen Antipsychotika, sowie von EKT plus Antipsychotika zu Clozapin plus Antipsychotika erwies sich die aktuelle Evidenz als unzureichend.
Die Evidenz deutete darauf hin, dass TRS-Patient*innen, die EKT zusätzlich zur Standardtherapie erhielten, eine höhere Ansprechrate aufwiesen als diejenigen, die nur mit Standardtherapie behandelt wurden. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für die Ansprechrate und Somatisierung wurde als moderat und für Gedächtnisstörungen als niedrig eingestuft. Die derzeit laufenden RCTs – zwei große Studien mit insgesamt 1.900 Patient*innen – sind jedenfalls abzuwarten. Die vorhandene Evidenz weist auf die Notwendigkeit weiterer Forschung hin, besonders hinsichtlich Langzeitwirkungen, Sicherheit und den Vergleich mit anderen Standardbehandlungsoptionen. JE
AIHTA/ AT 2024: Elektrokonvulsionstherapie bei therapieresistenter Depression und therapieresistenter Schizophrenie. Decision Support Document Nr. 140. https://eprints.aihta.at/1526.
Renale Denervierung bei therapieresistenter Hypertonie
Therapieresistente Hypertonie (TRH) wird definiert als Blutdruck, der trotz Lebensstiländerungen und der Einnahme der maximal tolerierten Dosis von mindestens drei Antihypertensiva mit komplementärem Wirkmechanismus, darunter ein Diuretikum, über dem Zielwert von 140/90 mmHg bleibt. Aktuelle Leitlinien schätzen die Prävalenz von TRH bei 5 % der Patient*innen mit Hypertonie. Für jene, bei denen Medikamente nicht wirken oder unverträglich sind, bildet die renale Denervierung (RDN) eine zusätzliche Behandlungsoption. Das AIHTA untersuchte im Zuge eines zweiten Updates die Wirksamkeit und Sicherheit von RDN. Das Fazit: Die Evidenz deutete auf einen Zusatznutzen von RDN bei TRH-Patient*innen hin. Es besteht jedoch Unsicherheit über Ausmaß und Nachhaltigkeit des Effekts.
Die RDN ist ein minimal-invasives Verfahren, bei dem ein flexibler Katheter über die Leistenarterie bis zur Nierenarterie geführt wird. Über Elektroden an der Katheterspitze werden die sympathischen Nervenfasern entlang der Nierenarterie beidseitig verödet, wodurch die blutdrucksteigernde Wirkung dieser Nerven unterbunden wird. Aktuell verfügen zwei RDN-Produkte sowohl über eine CE- als auch über eine FDA-Zertifizierung: das ultraschallbasierte Paradise® RDN-System und das radiofrequenzbasierte Symplicity Spyral™ Katheter System.
Insgesamt wurden zehn RCTs (n=2.043 Patient*innen) eingeschlossen. Alle Studien verglichen RDN mit einer Scheintherapie. Die primäre Nachbeobachtungszeit betrug zwischen zwei und sechs Monaten und einige Studien berichteten außerdem unverblindete Post-hoc Langzeitdaten bis zu 36 Monate nach der Intervention. Vier RCTs untersuchten ultraschallbasierte RDN (n=649 Patient*innen), sechs die radiofrequenzbasierte RDN (n=1.394 Patient*innen). Die Einschlusskriterien waren durchwegs sehr heterogen und umfassten nicht nur Patient*innen mit TRH. Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse traten nur selten auf. Generell kam es nach der Intervention zu einer kurz- und mittelfristigen Blutdrucksenkung, wobei die Ergebnissicherheit der vorliegenden Langzeitdaten niedrig ist. Es traten keine geräteassoziierten schwerwiegenden Ereignisse auf und die Rate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse war sehr niedrig. Zu den unerwünschten Ereignissen zählten u.a. interventionsbedingte Schmerzen, die länger als zwei Tage anhielten, Müdigkeit und Kopfschmerzen.
Die derzeitige Evidenz deutete darauf hin, dass RDN eine blutdrucksenkende Wirkung bis zu sechs Monate nach der Intervention erzielt und dabei relativ sicher ist. Allgemein wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit als niedrig bis moderat eingestuft. Unklar bleibt allerdings, welche Patient*innenpopulation am meisten von RDN profitiert und wie langfristig die blutdrucksinkende Wirkung anhält. Bedarf besteht außerdem an Daten zur Lebensqualität sowie an direkten Endpunkten wie schweren kardialen Komplikationen (engl. major adverse cardiac event, MACE), die von keiner Studie berichtet wurden. Zehn laufende Sham-kontrollierte RCTs untersuchen weitere RDN-Produkte sowie andere Ansätze. JK/GG
AIHTA/ AT 2024: Perkutane renale Denervation bei therapieresistenter Hypertonie. Decision Support Document Nr. 45/2. Update 2024. https://eprints.aihta.at/1529.
Perkutaner transfemoraler heterotoper Trikuspidalklappenersatz bei Trikuspidalinsuffizienz
Moderate bis schwerwiegende Trikuspidalinsuffizienz (TI) tritt durchschnittlich bei 0,55 % der Allgemeinbevölkerung auf. Die durchschnittliche Lebenserwartung bei schwerwiegender TI beträgt 4,4 Jahre nach der Diagnose und 2,3 Jahre nach dem Einsetzen der Symptome. Bei diesen handelt es sich u.a. um Halsvenenstauung, Erschöpfung, Atemnot beim Liegen oder Brustschmerzen. In einer rezenten Übersichtsarbeit des AIHTA wurde der perkutane transfemorale heterotope Trikuspidalklappenersatz (CAVI) bei Trikuspidalinsuffizienz im Vergleich zur medikamentösen Behandlung untersucht. Das Fazit: Derzeit ist die Evidenz für einen Zusatznutzen von CAVI im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie unzureichend.
Die Trikuspidalklappe befindet sich zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer. Bei einer TI schließt die Trikuspidalklappe nicht vollständig, wodurch der Blutfluss in den Körper verringert wird. Als Behandlungsmöglichkeiten kommen die medikamentöse Therapie, eine Operation am offenen Herzen oder transkatheterbasierte Interventionen infrage. CAVI ist eine noch junge transkatheterbasierte Intervention für Patient*innen mit Trikuspidalinsuffizienz mit hohem Operationsrisiko. Im Gegensatz zu anderen Interventionen, wird bei CAVI nicht die Trikuspidalklappe selbst behandelt, sondern eine Herzklappenprothese entweder nur in die Vena cava inferior (untere Hohlvene) oder zusätzlich in die Vena cava superior (obere Hoglvene) platziert.
Fünf Studien, darunter eine randomisierte Kontrollstudie (RCT, n=28 Patient*innen) und vier Fallserien (n=105 Patient*innen), wurden eingeschlossen. Der RCT verglich CAVI mit optimaler medikamentöser Therapie (OMT) und wurde aufgrund von Produktmigration in 29 % der Patient*innen der CAVI-Gruppe vorzeitig abgebrochen. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich Mortalität, funktionellem Status oder Lebensqualität festgestellt. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde als niedrig bis sehr niedrig eingestuft. Die Mortalität in den Fallserien variierte zwischen 9 und 63 %. Eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit wurde nur in einer der vier Studien berichtet, während eine Verbesserung des Schweregrades der Trikuspidalinsuffizienz und des funktionellen Status jeweils in zwei der vier Studien beobachtet wurde. Allerdings fehlt ein direkter Vergleich mit anderen Therapien, und auch die Bedeutung der berichteten Verbesserungen für die Patient*innen ist unklar.
Mangels belastbarer vergleichender Daten waren keine Schlussfolgerungen zur relativen klinischen Wirksamkeit und Sicherheit der CAVI im Vergleich zu OMT möglich. Zudem wurde die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz als sehr niedrig eingestuft. CAVI ist ein palliativer Eingriff, der die zugrundeliegende Ursache für TI nicht behebt. Die eingeschlossenen Studien deuteten auf eine ähnliche (geringfügige) Wirksamkeit von CAVI im Vergleich zur optimalen medikamentösen Behandlung hin, jedoch mit einem zusätzlichen Risiko für lebensbedrohliche verfahrensbedingte unerwünschte Ereignisse. Aktuell laufen fünf Studien, darunter ein weiterer RCT und vier Fallserien mit einem geplanten Abschluss bis 2025. JK
AIHTA/ AT 2024: Perkutaner transfemoraler heterotoper Trikuspidalklappenersatz bei hochgradiger symptomatischer Trikuspidalklappeninsuffizienz. Decision Support Document Nr. 139. https://eprints.aihta.at/1525.