Editorial: Messung des Gesundheitszustands aus Patient*innensicht zur Verbesserung von Behandlungsentscheidungen
Das Health Outcomes Observatory H2O Projekt (Laufzeit 2020 bis 2025) ist ein laufendes EU-Projekt im Rahmen der Innovative Medicines Initiative (IMI) (https://health-outcomes-observatory.eu/; https://www.imi.europa.eu/projects-results/project-factsheets/h2o). Geplant ist, Outcome Daten in vier europäischen Ländern und bei drei Krankheiten zu erheben. Eine weitere Ausrollung auf mehrere Länder und Krankheiten ist nach Projektabschluss vorgesehen. Zunächst wird das Projekt aber in Deutschland, den Niederlanden, Spanien und Österreich durchgeführt. Als initiale Krankheiten wurden dazu Diabetes, entzündliche Darmerkrankungen und Brust-, sowie Lungenkrebs ausgewählt.
„Wie hat sich mein Wohlbefinden in den letzten Monaten verändert? Wie stark hat sich die Müdigkeit auf den Alltag ausgewirkt? Wann haben meine Schmerzen abgenommen? Welche Nebenwirkungen von Medikamenten habe ich vor einer Woche bemerkt? Und wie haben sich meine Symptome in letzter Zeit entwickelt?“ Solche Fragen stellen sich viele Patienti*nnen mit chronischen Erkrankungen. Diese Fragen zu beantworten steht im Zentrum eines neuen EU-Projekts, bei dem die Medizinische Universität Wien gemeinsam mit Takeda eine führende Rolle innehat (1). In diesem Projekt werden Patient*innen-berichtete Outcomes erhoben und die Daten dann den Patient*innen und ihren Behandler*innen rückgemeldet. Obwohl Patient*innen-berichtete Outcomes in vielen medizinischen Bereichen immer häufiger zur Anwendung kommen und eine Verbesserung des Gesundheitszustandes aus Sicht der Patient*innen ein wichtiges Behandlungsziel ist, werden regelmäßige Messungen derzeit noch selten durchgeführt.
Durch die Erhebung und Nutzung der Daten soll der Einfluss der Patient*innen auf medizinische Entscheidungen gestärkt werden. Und das nicht nur bei medizinischen Entscheidungen, die die Patient*innen selbst betreffen, sondern auch bei der Frage, wie die Gesundheitssysteme allen Patient*innen die beste und effizienteste Versorgung bieten können. Dies orientiert sich am sogenannten ‚Value-based Care‘ Modell, bei dem der Nutzen von medizinischen Leistungen für Patient*innen im Mittelpunkt steht (2). Daher sollen im H2O Projekt die erhobenen Outcome Daten auch allen Stakeholdern, die diese benötigen, um z.B. wissenschaftliche Auswertungen durchführen oder Outcomes vergleichen zu können, um Behandlungspfade zu verbessern, zur Verfügung stehen.
Im Rahmen dieses Projektes wird Patient*innen eine App zur Verfügung gestellt, die es ihnen ermöglicht, ihre Outcome-Daten, wie z.B. den eigenen Gesundheitszustand, ihr Wohlbefinden, ihre Schmerzen oder mögliche Nebenwirkungen auf standardisierte Weise erheben zu können. So können Patient*innen mit Ärzt*innen und anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen in einer evidenzbasierten, strukturierten Weise kommunizieren. Patient*innen-berichtete Outcomes werden damit zu einem integralen Bestandteil eines Gesamtschemas zur Erhebung von Gesundheitsdaten.
Univ.-Prof. Dr. Tanja Stamm, Institut für Outcomes Research, Zentrum für Medizinische Statistik, Informatik und Intelligente Systeme, Medizinische Universität Wien
1. Stamm T, Bott N, Thwaites R, et al. Building a Value-Based Care Infrastructure in Europe: The Health Outcomes Observatory. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery 2021; 2(3).
2. Porter ME. What is value in health care? New England Journal of Medicine 2010; 363(26): 2477-81.
Die ökonomische und gesellschaftliche Dimension elterlicher psychischer Erkrankungen
Das Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA) untersuchte in einem Bericht ökonomische und gesellschaftliche Dimensionen psychischer Erkrankungen in Familien, in denen zumindest ein Elternteil eine psychische Erkrankung erlebt. Hauptaugenmerke des Berichts lagen auf den Folgen für betroffene Kinder und Jugendliche (KiJu), aber auch auf der gesundheitsökonomischen Bedeutung von familienorientierten Programmen, die zusätzlich zur Behandlung der Eltern auch die KiJu in den Mittelpunkt stellen. Der Bericht liefert Hinweise darauf, dass familienorientierte Programme neben den präventiven und therapeutischen Erfolgen hinsichtlich der Kinder- und Jugendgesundheit auch tendenziell ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen. Diese Ergebnisse sind insofern relevant, da elterliche psychische Erkrankungen nicht nur unmittelbare negative Effekte auf die Gesundheit der KiJu haben, sondern auch sozioökonomische Auswirkungen im späteren Leben der Betroffenen und gesellschaftliche Folgen nach sich ziehen.
Kinder und Jugendliche aus sogenannten „psychisch belasteten Familien" haben ein potenziell erhöhtes Risiko, gesundheitliche Probleme zu entwickeln und weitere negative Folgen auf dem Weg ins Erwachsenenalter zu erfahren. Eine Möglichkeit, negative Folgen abzumildern oder gar zu verhindern, sind familienorientierte Interventionsprogramme mit sozialen Unterstützungssystemen. Allerdings gestaltet es sich für die gegenwärtige Gesundheitsökonomie schwierig den Gesamtnutzen familienorientierter Programme sowie potentielle negative gesundheitsökonomische Folgen der zugrundeliegenden elterlichen Erkrankung für KiJu zu erfassen.
Im Zuge der systematischen Suche im ersten Berichtsteil konnte das AIHTA drei gesundheitsökonomische Studien identifizieren. Zwei Programme wiesen je nach Berechnungsperspektive, betrachteter Untergruppe oder entscheidungsrelevantem Schwellenwert gemischte Ergebnisse in Bezug auf die Kosteneffektivität auf, wobei die Kosteneffektivität (Effizienz) tendenziell gegeben war. Im Gegensatz dazu zeigte sich ein Programm aus allen Perspektiven kosteneffektiv. Alle drei Studien folgten Standardmethoden gesundheitsökonomischer Evaluationen und wiesen nur ein geringes bis mäßiges Verzerrungsrisiko auf. Im zweiten Berichtsteil wurden 39 Studien identifiziert, die ein breites Spektrum möglicher (gesundheitlicher) Folgen für KiJu elterlicher psychischer Probleme aufzeigen. Neben den individuellen Folgen haben psychische Erkrankungen der Eltern auch gesellschaftliche Auswirkungen. Die daraus resultierenden Kosten entstehen nicht nur im Gesundheitsbereich: Neben den privaten Kosten können auch in anderen öffentlichen Sektoren Kosten anfallen, potenziell auch erst zu einem späteren Zeitpunkt. Dieses Spektrum an Kosten und inwieweit sie durch die Präventionsprogramme verhindert werden, wurde in den Studien bisher nicht vollständig adressiert.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Standardmethoden der gesundheitsökonomischen Bewertung bei der Bewertung komplexer Interventionsprogramme an ihre Grenzen stoßen. Der vorliegende AIHTA-Bericht weist auf diese Limitationen hin und schlägt Lösungsansätze vor - wie etwa die Berücksichtigung von Kostenfaktoren, die über den Gesundheitssektor hinausgehen oder sorgfältige Wahl von Ergebnisparametern. Denn: Die Anwendung der Methoden in der derzeitigen Form könnte zu einer Fehleinschätzung der Kosteneffektivität von derartigen Programmen und somit zu Fehlentscheidungen bezüglich der Finanzierung führen. Der Bericht verdeutlicht nicht zuletzt das breite Spektrum ökonomischer Auswirkungen elterlicher psychischer Erkrankungen und die Notwendigkeit, diesen Auswirkungen durch gezielte Prävention entgegenzusteuern. CS
AIHTA/AT 2021: Die ökonomische und gesellschaftliche Dimension elterlicher psychischer Erkrankungen. HTA-Projektbericht 142. https://eprints.aihta.at/1351/1/HTA-Projektbericht_Nr.142.pdf.
Strategien zum Management von Labornachfragen
Über- und Unterversorgung in Form unnötiger und teurer Folgeuntersuchungen bzw. verzögerter Diagnosen sind trotz vorhandener Leitlinien ein häufiges Problem bei der Auswahl von Labortests. Strategien zum Nachfragemanagement (demand management, DM) sollen laut Laborspezialist*innen und Kliniker*innen nützliche Instrumente sein, um dieser Problematik entgegenzusteuern. Die meisten dieser DM-Instrumente beruhen auf automatisierten Algorithmen, anderen Arten des maschinellen Lernens oder der Informationsaufbereitung. Das Departement für Labormedizin der medizinischen Privatuniversität Salzburg (PMU) fasste im Rahmen einer Übersichtsarbeit die verfügbaren Strategien zusammen. Herausforderungen bestehen v.a. in der Harmonisierung der Strategien und deren Anpassung an lokale Gegebenheiten und im hohen Ressourceneinsatz für die Durchführung einer Bewertung der gewählten Strategie vor der Testimplementierung. Zweiterem könnte mithilfe des Ausbaus von künstlicher Intelligenz (KI) und Algorithmen begegnet werden, die bei der Verwaltung großer Datensätze helfen sollen. Zudem wird eine Kombination aus computergestützten und ärztlich geführten Prozessen empfohlen.
Die Studien*autorinnen identifizierten mehrere DM-Instrumente, mit denen einerseits Überbeanspruchung (mit Warnungen in Form von Pop-up-Fenstern im CPOE-System, Mindestintervallen für Wiederholungstests etc.) bzw. Unterbeanspruchung (mit zusätzliche Testungen) vermieden werden können. Weitere Instrumente (Überarbeitung der Labor-Bestellformulare und –profile (LOPs), Reflextestung, Algorithmen, Ausbildung) funktionieren für beide Settings (Über- und Unterbeanspruchung). LOPs sollten laut der Studie bereits geeignete Tests für spezifische Indikationen oder Diagnosen vorschlagen und sich bereits in ihrem Design von unspezifischen „Routine“-Panels abgrenzen. Die Verwendung von Reflextestungen, bei denen Tests automatisch nach einem festen Algorithmus zum Labor Informationssystem (LIS) hinzufügt werden und von reflektiven Testungen, in denen Tests und/oder Kommentare nach Interpretation der Synopse aus Labor- und klinischen Daten ergänzt werden, haben sich etwa bei der Früherkennung von Hypophysenfunktionsstörungen oder für die schrittweise Analyse von Schilddrüsenhormonen bereits bewährt. Neben spezifischen IT-Ansätzen (Algorithmen) könnten Aufklärungsmaßnahmen wie Broschüren oder mündliche Informationssessions ebenfalls nützlich sein.
Einem breiten Konsens darüber, dass DM-Ansätze eine angemessene Nutzung von Tests begünstigen, stehen zahlreiche Herausforderungen gegenüber. So sind v.a. Harmonisierungsstrategien notwendig, um überregionale Vergleichbarkeit und Verallgemeinerbarkeit von DM-Ansätzen gewährleisten zu können. Die zeitaufwändigen Aktivitäten (wie die Bewertungen der gewählten Strategie etc.) könnten mithilfe von Modellen des maschinellen Lernens – etwa zur Ermittlung prognostischer Faktoren – und KI-basierten Lösungen abgekürzt werden. Derzeit gibt es allerdings nur wenige Studien zur Anwendung von KI-Algorithmen bei der Auswahl von Labortests. U.a. sind deshalb KI-Lösungen nur als Hilfsmittel zu verstehen. Denn: Die Synopse von Ergebnissen aus der Labormedizin, der diagnostischen Bildgebung und der Pathologie ist für eine integrierte Diagnostik erforderlich. Darüber hinaus müssen Anamnese, Komorbiditäten, Symptome und Behandlungen der Patient*innen für eine korrekte Interpretation berücksichtigt werden. OS
Mrazek, C., Haschke-Becher, E., Felder, T. K., Keppel, M. H., Oberkofler, H., & Cadamuro, J. (2021). Laboratory Demand Management Strategies-An Overview. Diagnostics , 11(7), 1141. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34201549/.
Haut-Substitute bei chronischen Wunden
Haut-Substitute sind biologische oder (bio)-synthetische Materialien, die offene Hautwunden vorübergehend oder dauerhaft abdecken. Sie imitieren die Eigenschaften der normalen Haut. Wunden wie diabetische Fußgeschwüre („diabetischer Fuß“, diabetisches Fußsyndrom, Fuß Ulcus) und venöse Beingeschwüre heilen oft schwer. Etwa 20% der Patient*innen mit Diabetes Mellitus entwickeln nach einiger Zeit ein diabetisches Fußgeschwür. Die Beschädigung der Nervenfasern führt zu chronischen Wunden an den Füßen. Durch Druck oder wiederholte Reizung des Hautgewebes am Fuß kann das Gewebe aufbrechen und die darunterliegenden Schichten freilegen. Venöse Beingeschwüre sind in der Regel auf eine gestörte Blutzirkulation in den Beinvenen zurückzuführen und sind sehr langsam heilende Wunden. Diabetische Fußgeschwüre und venöse Beingeschwüre werden normalerweise mit herkömmlichen Verbänden behandelt (z. B. mit saugfähigen und antiseptischen Verbänden). Wenn diese allein nicht ausreichen, können Haut-Substitute von Vorteil sein.
Ein rezenter HTA Bericht von Ontario Health evaluierte wie sicher, wirksam und kosteneffektiv Haut-Substitute für Erwachsene mit diabetischen Fußgeschwüren und venösen Beingeschwüren sind. Außerdem wurden die finanzielle Auswirkung einer öffentlichen Finanzierung von Haut-Substituten sowie die Erfahrungen, Präferenzen und Werte von Patient*innen mit diabetischen Fußgeschwüren und venösen Beingeschwüren, untersucht. Es wurden 40 Studien in die klinische Evidenzanalyse eingeschlossen. Bei Erwachsenen mit schwer heilenden diabetischen Fußgeschwüren und venösen Beingeschwüren sind dermale oder mehrschichtige Haut-Substitute in Kombination mit der Standardbehandlung wirksamer bei der Förderung einer vollständigen Wundheilung als die Standardbehandlung allein. Die Evidenz zur Wirksamkeit von epidermalen Haut-Substituten für venöse Beingeschwüre war aufgrund der geringen Studiengrößen nicht schlüssig. Es wurden keine Studien zu epidermalen Haut-Substituten für diabetische Fußgeschwüre identifiziert. Die Sicherheit von Haut-Substituten im Vergleich zur Standardbehandlung konnte nicht bewertet werden, da die Anzahl der unerwünschten Ereignisse entweder sehr gering oder gleich null war (die Stichprobengrößen waren zu gering).
Im Vergleich zur alleinigen Standardversorgung ist die Kosteneffektivität von Haut-Substituten plus Standardversorgung bei Patient*innen mit diabetischen Fußgeschwüren ungewiss und bei Patient*innen mit venösen Beingeschwüren sehr unwahrscheinlich. Es wird geschätzt, dass in den nächsten 5 Jahren hohe Kosten für Haut-Substitute für Patient*innen mit diabetischen Fußgeschwüren und mit venösen Beingeschwüren anfallen könnten. Patient*innen mit diabetischen Fußgeschwüren und venösen Beingeschwüren äußerten sich im Allgemeinen positiv über die mögliche Verwendung von Haut-Substituten zur Heilung ihrer Wunden. Als Zugangsbarrieren wurden die eingeschränkte Verwendung von Haut-Substituten in Ontario, das mangelnde Wissen der Betroffenen über Haut-Substitute und die Kosten genannt. SE
Ontario Health/CAN 2021: Skin Substitutes for Adults With Diabetic Foot Ulcers and Venous Leg Ulcers: A Health Technology Assessment. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34211616/.
Ezetimib zur Behandlung von Fettstoffwechselerkrankungen
Ein wichtiges Ziel in der Prävention von (arteriosklerotischen) kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD) ist die Senkung des LDL-Cholesterins (Low-density Lipoprotein, LDL-C) im Blut. Fettstoffwechselerkrankungen, wie Hypercholesterinämien oder gemischte/kombinierte Hyperlipidämien, werden meist mit cholesterinsenkenden Statinen behandelt. Sprechen Patient*innen nicht ausreichend auf diese Wirkstoffe an, bzw. besteht eine Unverträglichkeit, kann alternativ oder zur zusätzlichen Senkung des LDL-C auch eine Mono-/Kombinationstherapie mit Ezetimib eingesetzt werden. Eine oftmals uneingeschränkte Therapie mit Ezetimib sowie deren Kostenrückerstattung ist nicht unumstritten. So bewertete ein aktueller HTA-Bericht des Schweizer Bundesamts für Gesundheit die klinische Wirksamkeit und Sicherheit sowie die Kosteneffizienz von Ezetimib. Darauf aufbauend soll evaluiert werden, ob eine Indikations-spezifische Einschränkung der Kostenerstattung in der Schweiz angemessen ist.
Zur Bewertung der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit von Ezetimib (Monotherapie und Kombinationstherapien) wurden im Rahmen einer systematischen Literatursuche 30 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie ohne ASCVD, 42 RCTs bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie und ASCVD und fünf RCTs bei Patient*innen mit Hyperlipidämie ohne ASCVD identifiziert. Studien zur Bewertung von Ezetimib bei Patient*innen mit Hyperlipidämie und ASCVD lagen nicht vor.
Hinsichtlich der Veränderungen des Blutcholesterins (LDL-C, HDL-C, Gesamtcholesterin) konnte bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie ohne ASCVD bei der Behandlung mit einer Ezetimib-Monotherapie im Vergleich zum Placebo nach drei Monaten eine Überlegenheit dieser festgestellt werden. Im Vergleich zur Behandlung mit Statinen war diese in ihrer klinischen Wirksamkeit jedoch unterlegen. Die Ezetimib-Kombinationstherapie führte zu einer langfristigen Verbesserung des LDL-C im Blut. Bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie und ASCVD zeigte sich in der Kombinationstherapie mit Ezetimib eine signifikante Reduktion der Inzidenz von nicht-tödlichen Myokardinfarkten und Schlaganfällen nach sieben Jahren. Hinsichtlich kardiovaskulärer Todesfälle, koronarer Revaskularisationen oder instabiler Angina pectoris konnten jedoch keine Unterschiede festgestellt werden. Vergleiche zwischen der Ezetimib-Monotherapie und dem Placebo bei Patient*innen mit Hyperlipidämie ohne ASCVD zeigten eine kurzfristige Überlegenheit von Ezetimib bei den relevanten Endpunkten LDL-C und Gesamtcholesterin. Gegenüber den Statinen waren diese jedoch in ihrer klinischen Wirksamkeit unterlegen. Die Ezetimib-Monotherapie zeigte ein dem Placebo ähnliches Sicherheitsprofil. Ezetimib in Kombination mit Statinen war dem der Statine alleinig ähnlich, wobei die Inzidenz behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse in der Kombinationstherapie-Gruppe höher war. Die Qualität der Evidenz der eingeschlossenen Studien wurde als mäßig bis hoch eingestuft.
Bei der Bewertung der wirtschaftlichen Folgen einer Beschränkung der Ezetimib-Therapie wurde ein Markov-Modell implementiert. Es zeigte sich, dass Ezetimib zzgl. Simvastatin im Vergleich zur Simvastatin-Monotherapie bei Patient*innen mit Hypercholesterinämie und ASCVD kosteneffektiv ist und eine Beschränkung des Zugangs zu Ezetimib (Mono- und Kombinationstherapie) eine Netto-Kosteneinsparung für die Kostenträger ermöglichen würde. MW
Bundesamt für Gesundheit (BAG) / CH 2021: The treatment of hypercholesterolaemia and mixed/combined hyperlipidaemia with ezetimibe-containing medicines. HTA Report. https://www.bag.admin.ch/bag/en/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/hta/hta-projekte/ezetimib.html.