Editorial: Informationstransparenz im Gesundheitswesen
Ein modernes Informationsfreiheitsgesetz ist seit Jahren Thema in Österreich und wurde – als Vorhaben – im Regierungsprogramm 2020-2024 (1) verankert. Das verfassungsmäßig verankerte Recht auf gebührenfreie Information und Zugang zu Dokumenten sind neben der Schaffung eines zentralen Transparenzregisters und der automatischen Veröffentlichung von Gutachten und Studien sowie von Verträgen ab bestimmter Höhe die zentralen Vorhaben. Transparency International - Austrian Chapter (TI-AT) hat nun ein Empfehlungspapier zur Informationstransparenz im Gesundheitswesen vorgelegt (2), das in vier Kapiteln (Beratungs- und Entscheidungsgremien; beauftragte Datenanalysen und Studien; klinische Studien und öffentliche Aufträge) nicht nur den Bedarf nach Zugang zu Informationen aufzeigt, sondern auch den Schaden durch Intransparenz beleuchtet.
Bürger*innen haben ein Recht auf umfassende Information: Dies gilt insbesondere für das Gesundheitswesen, da dieses durch solidarisch aufgebrachte Mittel finanziert wird. Steuer- und Beitragszahler*innen müssen wissen dürfen, wie ihre Steuergelder und Beiträge verwendet werden, wie gut und gerecht ihre Versorgung ist und auf Basis welcher Empfehlungen gesundheitspolitische Entscheidungen getroffen werden. Das Offenlegen der Ergebnisse von klinischen Studien entspricht internationalen ethischen Standards und ist eine unverzichtbare Voraussetzung zur Überprüfung der Effektivität und Sicherheit von Therapien. Neben den demokratiepolitischen Aspekten hat Informationstransparenz auch einen korruptionspräventiven Charakter: Nur durch umfassende Information können Entscheidungen in Politik und Verwaltung nachvollziehbar gemacht und Unregelmäßigkeiten aufgezeigt werden. Dies fördert die Wirtschaftlichkeit ebenso wie die Nachvollziehbarkeit von Entscheidungen und stärkt damit das Vertrauen der Bürger*innen in den Staat und andere öffentliche Institutionen. Das TI-AT Papier legt folgende Empfehlungen vor, um die Transparenz im österreichischen Gesundheitssystem zu fördern, die Informationsrechte der Steuer- und Beitragszahler*innen zu stärken, Korruption zu unterbinden und die Arbeit von Wissenschaftler*innen zu erleichtern:
Alle relevanten Beratungs- und Entscheidungsgremien auf Ebene des Bundes, der Länder, der Sozialversicherung und anderer öffentlicher Einrichtungen sollen ihre Mitglieder (inkl. deren Interessenskonflikte), Sitzungstermine und Ergebnisprotokolle offenlegen.
Alle Daten, die mit öffentlichen Mitteln im Gesundheitswesen erhoben, gespeichert und ausgewertet werden, sollen – unter Wahrung des Schutzes personenbezogener Daten – öffentlich und benutzerfreundlich zur Verfügung stehen.
Alle Studien und Auftragsarbeiten, die durch öffentliche Mittel (ko-)finanziert werden, sollen veröffentlicht werden.
Die Aufsichtsbehörde (BASG) hat sicherzustellen, dass alle in Österreich durchgeführten klinischen Studien entsprechend den gesetzlichen Vorgaben registriert sind.
Die Wertgrenzen für die verpflichtende Anwendung der E-Vergabe sollen gesenkt und die Informationspflichten zu den einzelnen Aufträgen erweitert werden.
Korruption, Bestechung und „Freunderlwirtschaft“ sind dieser Tage Thema in allen Medien. Transparenz gilt als Mittel der Wahl gegen ebendiese.
Priv.-Doz. Dr. Claudia Wild, Geschäftsführerin der HTA Austria – AIHTA GmbH
Referenzen:
Regierungsprogramm 2020-2024:https://www.bundeskanzleramt.gv.at/bundeskanzleramt/die-bundesregierung/regierungsdokumente.html.
Transparency International - Austrian Chapter (TI-AT):https://ti-austria.at/wp-content/uploads/2023/01/Informationstransparenz-im-Gesundheitswesen_Maerz_2022-002.pdf.
Modelle zur Prävention und Versorgung peripartaler psychischer Erkrankungen
Psychische Probleme gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der peripartalen Periode (d.h. während der Schwangerschaft und im ersten Jahr nach der Geburt des Kindes): Bis zu 20 % der Frauen und 10 % der Männer sind von peripartalen psychischen Problemen (wie Depressionen, Angststörungen oder postpartalen Psychosen) betroffen. Aufgrund der potentiell schwerwiegenden Auswirkungen auf Eltern und Kind besteht ein dringender Bedarf an einer raschen und wirksamen Versorgung. In Österreich ist bisher weder ein routinemäßiges Screening auf peripartale psychische Erkrankungen implementiert, noch sind entsprechende Versorgungsstrukturen flächendeckend verfügbar. In diesem Zusammenhang führte das AIHTA einen Scoping-Review durch, mit dem Ziel, internationale Modelle zur Prävention und Versorgung peripartaler psychischer Erkrankungen zu recherchieren und deren Merkmale, Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu analysieren.
Für den Scoping Review wurden mehrere Datenbanken und Webseiten von verschiedenen Institutionen (z. B. Gesundheitsministerien) durchsucht und Expert*innen bzgl. relevanter Dokumente konsultiert. Es wurden englisch- und deutschsprachige evidenzbasierte Leitlinien und Dokumente, die regionale oder nationale Versorgungsmodelle beschreiben und mehrere Aspekte der Versorgung (z.B. Prävention, Früherkennung, Behandlung) berücksichtigen, eingeschlossen. Der Fokus lag dabei auf europäischen Ländern, zusätzlich wurden auch Dokumente aus Kanada und Australien berücksichtigt. Für die Analyse konnten sechs Dokumente eingeschlossen werden: zwei evidenzbasierte Leitlinien (Vereinigtes Königreich (UK), Australien) sowie vier Dokumente, die Versorgungsmodelle für einen nationalen (UK, Irland) oder regionalen (Kanada/Ontario, Australien/Western Australia) Kontext beschreiben. Zusammenfassend sollte ein idealtypisches Versorgungsmodell – auf Basis der identifizierten Dokumente – evidenzbasiert, bedürfnisorientiert, personenzentriert und gleichberechtigt sein. Es sollte multiprofessionelle, koordinierte Netzwerke umfassen, Maßnahmen der Primärprävention, Beratung und Früherkennung beinhalten, sowie klar definierte Überweisungswege und abgestufte Betreuungskonzepte aufweisen. Eine angemessene, evidenzbasierte Behandlung sollte zeitnah verfügbar sein. Ein idealtypisches Versorgungsmodell sollte neben der psychischen Gesundheit der Mutter auch die des Kindes und des Vaters/Partner*in sowie die Eltern-Kind-Beziehung berücksichtigen, und Erfahrungsexpert*innen miteinbeziehen. Eine entsprechende Evaluierung sollte von Beginn an eingeplant werden.
Der Scoping Review bietet einen umfassenden Überblick über internationale Good-Practice-Modelle für peripartale psychische Gesundheit. Er wurde im Rahmen des vom FWF finanzierten Forschungsprojekts "Co-designing perinatal mental health support in Tyrol" erstellt, das von der Medizinischen Universität Innsbruck geleitet wird, und bei dem das AIHTA als Partner beteiligt ist. Die Ergebnisse dienen u.a. als Grundlage für die partizipative Entwicklung einer Unterstützungsmaßnahme im Rahmen des oben genannten FWF-Projekts, die dann in weiterer Folge in Tirol umgesetzt und evaluiert wird. IR
AIHTA/ AT 2022: Modelle zur Prävention und Versorgung peripartaler psychischer Erkrankungen. HTA-Projektbericht 148. https://eprints.aihta.at/1420/.
Entscheidungskompetenz bei Menschen mit Demenz oder psychischen Erkrankungen
Entscheidungskompetenz spielt im Gesundheitswesen eine zentrale Rolle. Für viele wichtige Behandlungsentscheidungen, aber auch für Entscheidungen im Pflegealltag, ist der Grad an Entscheidungskompetenz bedeutend. Ein aktueller KCE-Bericht untersuchte die Bedürfnisse belgischer Pflegekräfte und Patient*innen bei der Beurteilung, Unterstützung und Wiederherstellung der Entscheidungsfähigkeit bei Demenz und psychischen Erkrankungen. Die Autor*innen stellen fest, dass die Entscheidungsfähigkeit selten ein binärer Faktor ist, der schwarz oder weiß ist, sondern je nach Moment, Kontext und Art der zu treffenden Entscheidung variiert.
Die Autor*innen beleuchteten das Thema aus verschiedenen Blickwinkeln: von wissenschaftlicher Seite, aus rechtlicher Sicht und aus Patient*innen- und Fachkräfteperspektive. Der Bericht konstatiert, dass keine einheitliche Terminologie und Definition der Entscheidungsfähigkeit existiert: In der Literatur finden sich diesbezüglich unterschiedliche Ansätze, die von einem ausschließlich kognitiven bis hin zu einem ausschließlich nicht-kognitiven Ansatz reichen. Die Autor*innen empfehlen, dass ein Übergang von der stellvertretenden Entscheidungsfindung zur unterstützten Entscheidungsfindung stattfinden sollte. D.h. Entscheidungen, die sich auf die Gesundheit und Pflege der Betroffenen auswirken, sollten von Betroffenen so weit wie möglich selbständig getroffen werden. Außerdem sollte sozial isolierten Personen im gesamten Prozess der Entscheidungsfindung besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Allerdings ist es für Pflegekräfte manchmal schwierig zu beurteilen, ob eine betroffene Person in der Lage ist, eine medizinische Entscheidung zu treffen: Aus diesem Grund ist es notwendig, sowohl Patient*innen als auch Pflegekräfte in diesen Fragen zu schulen. Initiativen, die den Patient*innen helfen, ihre Präferenzen und Wünsche im Voraus zu äußern, spielen in dieser Hinsicht eine wichtige Rolle. Darüber hinaus können Unterstützungsmaßnahmen nur dann erfolgreich umgesetzt werden, wenn organisatorische und finanzielle Grundvoraussetzungen erfüllt sind, wie z. B. die adäquate Aufteilung der Arbeitsbelastung und der zahlreichen Verantwortlichkeiten inklusive fairer Entlohnung, ausreichend Zeit für die verschiedenen Arbeitsschritte und die Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit ohne finanziellen Druck. Zudem sollte die unterstützte Entscheidungsfindung in einen kohärenten Rechtsrahmen eingebettet werden, der sowohl für Patient*innen als auch Fachkräfte Rechtssicherheit gewährleistet. CS
KCE/ BE 2022: Assessment and support of decisional capacity in persons with dementia or mental health problems. KCE Reports 349. https://kce.fgov.be/en/assessment-and-support-of-decisional-capacity-in-persons-with-dementia-or-mental-health-problems.
Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS)
ME/CFS ist eine chronische Erkrankung, die mit unterschiedlichen Symptomen einhergehen kann, darunter bspw. starke Erschöpfung, Schmerzen und/oder Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Die Symptome können sich dabei schon nach leichten körperlichen oder geistigen Tätigkeiten verschlechtern und halten oft tage- oder wochenlang an. Dies bedeutet eine stark verminderte Lebensqualität für die Betroffenen. Seit Frühjahr 2021 untersucht das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Zuge eines zweijährigen Projektes den aktuellen Kenntnisstand zu Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom (ME/CFS). Im Oktober 2022 wurden die ersten Zwischenergebnisse veröffentlicht: Von den sieben ermittelten Interventionen zeigten lediglich die kognitive Verhaltenstherapie und die Aktivierungstherapie statistisch signifikante Effekte zugunsten der Intervention im Vergleich zur Standardversorgung.
Die systematische Übersichtsarbeit (basierend auf acht randomisierten Kontrollstudien/ RCTs) identifizierte sieben nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieoptionen für ME/CFS-Patient*innen, darunter die kognitive Verhaltenstherapie, die Graded Exercise Therapy (Aktivierungstherapie), Selbstmanagement, Lightning Process, Vitamin D, Valganciclovir und Rituximab. Jeweils zwei randomisierte Kontrollstudien deuteten auf einen Zusatznutzen der kognitiven Verhaltenstherapie und der Aktivierungstherapie im Vergleich zur fachärztlichen Standardversorgung bei Patient*innen mit leichtem bis moderatem ME/CFS-Schweregrad für einen kurz- bis mittelfristigen Zeitraum hin. In Bezug auf die kognitive Verhaltenstherapie wurden größere Effekte hinsichtlich der Fatigue, der sozialen Teilhabe und des Krankheitsgefühls nach Anstrengung berichtet, während die Aktivierungstherapie vor allem bezüglich der beiden Endpunkte, allgemeines Beschwerdebild und Krankheitsgefühl nach Anstrengung, Vorteile gegenüber der Standardtherapie ergab. Für einen Zeitraum von mehr als 15 Monaten und für Patient*innen mit höherem ME/CFS-Schweregrad konnten keine Nutzenaussagen getroffen werden. Für beide Therapieformen gilt, dass die Entscheidung für oder gegen eine Therapie gemeinsam von den Ärzt*innen/Therapeut*innen und den Patient*innen unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitssituation getroffen werden sollte. Zudem wird empfohlen, dass die Behandlung von ME/CFS nur von ärztlichen oder therapeutischen Fachkräften durchgeführt werden sollte, die ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen mit dem Krankheitsbild haben.
Die Diagnosestellung von ME/CFS wird insbesondere durch die verschiedenen Symptome und das Fehlen von etablierten Biomarkern erschwert. Eine Abgrenzung zu anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen ist zudem nicht immer eindeutig. Schätzungen zufolge sind in Deutschland etwa 70.000 Erwachsene betroffen. Ein weiterer Anstieg ist infolge der SARS-CoV-2-Epidemie zu erwarten, da Post-Covid Patient*innen teilweise die ME/CFS-Diagnosekriterien erfüllen. SW
IQWiG/DE 2022: Myalgische Enzephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): aktueller Kenntnisstand. Vorbericht. Oktober 2022. https://www.iqwig.de/projekte/n21-01.html.
Vertebroplastie/Kyphoplastie bei schmerzhaften osteoporotischen vertebralen Kompressionsfrakturen
Laut WHO leiden EU-weit 27,6 Millionen Menschen zwischen 50 und 84 Jahren an Osteoporose. Als ihr Auslöser gilt ein gestörter Knochenumbau, der von intrinsischen (Alter, Familiengeschichte, Geschlecht) sowie extrinsischen (Lebensstil, Ernährung, Medikamenteneinnahme) Faktoren zusätzlich beeinflusst wird. Vor diesem Hintergrund untersuchte das Schweizer BAG die klinische Wirksamkeit, Sicherheit und Kostenprofil der perkutanen Vertebroplastie (PVP) und der perkutanen Ballon-Kyphoplastie (PBK) bei Patient*innen mit schmerzhaften osteoporotischen Wirbelkompressionsfrakturen (OVCF). Die positiven Auswirkungen der beiden minimalinvasiven Verfahren auf Schmerzen und das bessere Ansprechen bei akuten Frakturen waren laut Studien nur von kurzfristiger Dauer.
In beiden Verfahren wird mittels Zement, der in den gebrochenen Wirbelkörper eingebracht wird, die Wirbelsäule stabilisiert. PVP und PBK sind v.a. für Personen mit schmerzhaften Wirbelbrüchen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen, für ältere Erwachsene ohne Operationsmöglichkeit, bei Brüchen aufgrund von Osteolyse, Tumorinvasion sowie Osteonekrosen vorgesehen. Zudem sollen sie das Risiko von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit längerer Bettruhe oder bestimmten Medikamenten (nicht-steroidale Antirheumatika und Opioide) verringern. Zu den Risiken zählen v.a. Zementaustritt und Wirbelbrüche in der Umgebung. Die Sicherheit und klinische Wirksamkeit der PVP wurde in 12 RCTs (Qualität: hoch-mittel), zwei nicht-RCTs und 15 einarmigen Studien (Qualität: mittel-gering) sowie 2 Registeranalysen untersucht. Für die Analyse der PBK wurden Vier RCTs (Qualität: hoch-mittel), vier nicht-RCTS und sechs einarmige Studien (Qualität: mittel-gering) sowie zwei Registeranalysen eingeschlossen.
Für beide Verfahren konnte eine kurzfristige statistisch signifikante Reduktion der Schmerzen beobachtet werden. Nach 12 Monaten waren jedoch die Ergebnisse nicht mehr klinisch relevant (minimal important differences/ MCID). Bei Frakturen, die jünger als acht Wochen waren, wurden statistische signifikante Unterschiede bei Schmerzen (bis zu 12 Monaten) und EQ-5D (bis zu sechs Monaten) zugunsten der PVP festgestellt. Die klinische Bedeutung dieser Unterschiede war jedoch unklar. Beim Sicherheitsprofil der PVP gab es im Vergleich zu den gepoolten Daten aus Scheineingriff und konservativer Therapie keinen statistisch signifikanten Unterschied betreffend Mortalität, unerwünschte Ereignisse oder neue Frakturen. Eine Beurteilung der PBK im Vergleich zum Scheineingriff wurde in keiner der Studien vorgenommen. Sowohl für die PBK als auch die konservative Therapie wurden in den RCTs und nicht-RCTs ähnliche Daten betreffend Mortalität und unerwünschte Ereignisse berichtet. OS
BAG/ CH 2020: Vertebroplasty or Kyphoplasty in Painful Osteoporotic Vertebral Compression Fractures Unresponsive to Non-Surgical Treatment. https://www.bag.admin.ch/dam/bag/en/dokumente/kuv-leistungen/leistungen-und-tarife/hta/berichte/h0036vpkp-hta-report.pdf.download.pdf/h0036vpkp-hta-report.pdf.