Editorial: Korruptionsforschung als aktiver Beitrag zum Handeln gegen Korruption
Korruption im Gesundheitssektor ist ein globales Problem mit tiefgreifenden Auswirkungen auf die Gesundheitssysteme und damit die Gesundheit der Menschen. Sie beeinträchtigt Art, Umfang und Qualität der Gesundheitsversorgung und führt zur Verschwendung wertvoller Ressourcen. Die Kosten von Korruption sind enorm und wurden 2023 von der Europäischen Kommission auf jährlich zwischen 179 Mrd. und 990 Mrd. Euro, d.h. etwa 1,08 bis 5,9 Prozent des EU-Bruttoinlandsprodukts (BIP) geschätzt (1). Ein nicht unbedeutender Prozentsatz davon geht im Gesundheitswesen „verloren“. Aufgrund schwer messbarer indirekter wirtschaftlicher Folgen, mitunter verstärkt durch systemisches Fehlverhalten von Institutionen, werden die tatsächlichen Kosten weit höher sein. Neben dem ökonomischen Impakt trägt Korruption aber auch zur Destabilisierung der Demokratie bei: In den United Nations (UN)-Zielen für nachhaltige Entwicklung wird Korruption als ein Haupthindernis für innerstaatlichen Frieden, soziale Gerechtigkeit und starke Institutionen genannt (2).
Der Gesundheitssektor ist aufgrund seiner Komplexität, bedingt durch Entscheidungen unter Unsicherheit, asymmetrische Informationen und eine Vielzahl an Akteuren mit unterschiedlichen Interessen, besonders anfällig für Korruption. Verschiedene Typologien versuchen diese Komplexität zu erfassen, um wirksame Gegenmaßnahmen zu entwickeln. Die Europäische Union unterscheidet etwa zwischen Korruption bei medizinischen Dienstleistungen, Beschaffungsprozessen und Marketingaktivitäten, Machtmissbrauch, unberechtigten Erstattungsforderungen und Betrug inklusive Unterschlagung von Geldern. Der Korruptionsforscher Thompson erweitert diese Typologie um institutionelle Korruption, welche Verhaltensweisen beschreibt, die – bedingt durch systemische Mängel in Institutionen – die Integrität und Ziele des Gesundheitssystems korrumpieren.
Institutionelle Korruption ist besonders im Kontext der pharmazeutischen Industrie umfassend dokumentiert. Sie äußert sich etwa in der Schaffung finanzieller Interessenkonflikte seitens der Pharmaindustrie durch die finanzielle Unterstützung medizinischer Fachgesellschaften, die Finanzierung von ärztlichen Weiterbildungsmaßnahmen oder die Entlohnung von Ärzt*innen für die Teilnahme an Marketingstudien. Auch deren gezielte Einflussnahme auf den gesamten Forschungsprozess, von der Planung klinischer Studien bis zur Veröffentlichung der Ergebnisse und die Beeinflussung der Meinungsbildung in der klinischen Praxis durch die systematische „Akquise“ angesehener Wissenschaftler*innen, sogenannter Key Opinion Leaders, mittels Honoraren und In-Aussicht-Stellen von Publikationen werden als institutionell korrupt erachtet, wie eine rezente Literaturübersicht (3) anhand zahlloser Beispiele zeigt.
Die Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen erfordert einen vielschichtigen Ansatz. Die notwendige Sensibilisierung der Bevölkerung sollte durch einen Mix aus rechtlichen, wirtschaftlichen und institutionellen Reformen ergänzt werden. Dabei ist neben der Implementierung geeigneter Maßnahmen auch deren konsequente Umsetzung sowie laufende und rasche Anpassung an sich verändernde Rahmenbedingungen wichtig, wie die SARS-CoV-2-Pandemie gezeigt hat. Auch ein stärkerer Fokus auf Transparenz und Rechenschaftspflicht ist im Kampf gegen Korruption entscheidend. Strategien zur Korruptionsbekämpfung müssen individuelles und institutionelles Fehlverhalten adressieren. Es reicht nicht aus, sich nur auf einzelne korrupte Personen zu konzentrieren. Vielmehr müssen auch die institutionellen Rahmenbedingungen angepasst werden, die korruptes Verhalten begünstigen. Nachhaltiges Engagement von Regierungen, Entscheidungsträgern und internationalen Organisationen bei der Entwicklung und Pflege effektiver nationaler und globaler Anti-Korruptionsstrategien ist dabei unerlässlich.
Das EU-Papier (1) bringt zahlreiche Politikoptionen in drei Bereichen (Verbesserung der rechtlichen Rahmenbedingungen, Durchsetzung der bestehenden Gesetze und Mandatserweiterung der Hauptakteure sowie Förderung von Qualität und Kontrolle des öffentlichen Beschaffungswesens) zur Bekämpfung von Korruption zum Vorschlag.
ao. Univ.-Prof. Dr. Margit Sommersguter-Reichmann
Institut für Finanzwirtschaft, Sozial- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät
Referenzen:
European Parliamentary Research Service (EPRS). 2023. Stepping up the EU's efforts to tackle corruption. Cost of Non-Europe Report. EPRS_STU(2023)734687_EN.pdf (europa.eu)
United Nations (UN). 2024. Ziele für nachhaltige Entwicklung. https://unric.org/de/17ziele/.
Sommersguter-Reichmann, M., Reichmann, G. Untangling the corruption maze: exploring the complexity of corruption in the health sector. Health Econ Rev 14, 50 (2024). https://doi.org/10.1186/s13561-024-00530-6
Stereotaktische Strahlentherapie, Protonentherapie und irreversible Elektroporation zur Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs
Das Prostatakarzinom (PCa) zählt zu den häufigsten Tumorerkrankungen bei Männern in Industrieländern. 2022 war PCa für etwa 13% aller Krebstodesfälle bei Männern in Österreich verantwortlich, obwohl die Sterblichkeitsraten in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich zurückgegangen sind. Dank der Früherkennung wird mittlerweile die Hälfte aller neuen Fälle in einem lokalisierten Stadium diagnostiziert, das in der Regel mit einer sehr guten Prognose verbunden ist. Das AIHTA aktualisierte einen Bericht aus 2018, der die Wirksamkeit und Sicherheit von drei Technologien zur Behandlung von lokalisiertem PCa bewertete: irreversible Elektroporation (IRE), Protonentherapie (PT) und stereotaktische Strahlentherapie (SBRT). Die Evidenz reicht jedoch nicht aus, um zu folgern, dass IRE, SBRT oder PT radikale invasive Verfahren ersetzen können.
Für IRE und PT konnten keine neuen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) identifiziert werden und aufgrund fehlender vergleichender Studien keine Aussagen zur relativen Wirksamkeit (Überleben und Lebensqualität) getroffen werden. Die Evidenzlage für IRE bleibt auf lediglich fünf große Beobachtungsstudien (846 Patienten) begrenzt und reicht somit nicht aus, um definitive Aussagen zur Toxizität zu treffen. Bei der PT zeichnen acht Beobachtungsstudien (5.514 Patienten) ein gemischtes Bild hinsichtlich gastrointestinaler (GI) und genitourinärer (GU) Toxizitäten. Langzeitbeobachtungen zeigen anhaltende GI-Symptome und einen signifikanten Anstieg schwerer GU-Toxizitäten, was die Notwendigkeit einer längeren Überwachung unterstreicht. Für SBRT wurden drei neue RCTs (2.138 Patienten) und zwei Beobachtungsstudien (460 Patienten) identifiziert. Die Ergebnisse zeigen, dass die Überlebensraten der SBRT nach zwei und fünf Jahren im Vergleich zur konventionellen Fraktionierung, einer Form der externen Strahlentherapie, nur geringfügige, jedoch nicht signifikante Unterschiede aufweisen. Die kumulative GI-Toxizität ab Grad 1 war in der SBRT-Gruppe sowohl am Ende der Behandlung als auch nach einem Jahr signifikant geringer als in der Kontrollgruppe. Auch die akuten GU-Toxizitäten fielen in der SBRT-Gruppe zunächst niedriger aus, zeigten jedoch nach einem Jahr keine signifikanten Unterschiede mehr. Beobachtungsstudien untermauerten diese Ergebnisse, indem sie von milden GU-Toxizitäten kurz nach der Behandlung berichteten, die den allgemeinen Trends der randomisierten Studien nach drei Monaten entsprachen.
Die Ergebnisse des Reviews stimmen mit den aktuellen klinischen Leitlinien überein, reichten jedoch nicht aus, um zu folgern, dass IRE, SBRT oder PT radikale invasive Verfahren ersetzen können. Die vorhandene Evidenz deutet darauf hin, dass SBRT bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko in Bezug auf die Überlebensraten vergleichbar mit der konventionellen Fraktionierung ist. Um die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Therapien besser zu verstehen, sind hochwertige Nachbeobachtungen über längere Zeiträume notwendig. Mehrere laufende Studien dürften in Zukunft zusätzliche Erkenntnisse liefern. JE
AIHTA/ AT 2024: Stereotaktische Strahlentherapie, Protonentherapie und irreversible Elektroporation für die Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs. HTA-Projektbericht 107/1.Update 2024. https://eprints.aihta.at/1530/.
Analyse österreichischer Krankenversicherungsdaten zur Inanspruchnahme psychischer Gesundheitsleistungen von Frauen vor und während der Peripartalperiode
Während der Schwangerschaft und bis zu einem Jahr nach der Geburt (Peripartalperiode) treten bei durchschnittlich jeder fünften Mutter und jedem zehnten Vater psychische Erkrankungen auf, mit nachweislich langfristigen negativen gesundheitlichen Folgen für viele der betroffenen Kinder. In Österreich mangelt es jedoch an spezialisierten Angeboten für diese Zeit. Zudem ist nicht bekannt, in welchem Ausmaß psychotherapeutisch-psychiatrische Angebote in der Peripartalperiode in Österreich überhaupt in Anspruch genommen werden. Im Rahmen des FWF-Projekts ‚Healthy Minds‘ untersuchte das Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA) daher Inanspruchnahmedaten von ÖGK-Kassenleistungen, die auf eine psychische Erkrankung hinweisen. Das Ergebnis: Rund 20 % der Frauen nehmen zumindest ein solches Angebot während der Peripartalperiode in Anspruch.
Untersucht wurde die Inanspruchnahme von fünf Kassenleistungen (Psychotherapie, fachärztliche psychiatrische Leistung, Krankenhausaufenthalte und Krankenstände mit psychiatrischer Diagnose, Psychopharmaka-Verschreibungen) ein Jahr vor der Schwangerschaft und während der Peripartalperiode von Frauen, die in den Jahren 2017 und 2018 mindestens ein Kind zur Welt gebracht haben. Dazu wurden die pseudonymisierten Versicherungsdaten deskriptiv ausgewertet und die Häufigkeiten der Inanspruchnahme in drei Lebensabschnitte unterteilt: das Jahr vor der Geburt, die Schwangerschaft und das Jahr nach der Geburt. Insgesamt haben 131.025 bei der ÖGK versicherte Frauen zwischen 2017 und 2018 mindestens ein Kind zur Welt gebracht. Knapp 20 Prozent dieser Frauen nahmen während der Peripartalperiode zumindest eine der fünf untersuchten Kassenleistungen in Anspruch. Davon wurde meistens jeweils nur eine Leistung in nur einem der drei untersuchten Zeiträume in Anspruch genommen. Nach Adjustierung für die kürzere Schwangerschaftszeit war die Inanspruchnahme während der Schwangerschaft am höchsten. Psychotherapeutische Leistungen wurden am häufigsten und Krankenhausaufenthalte am seltensten in Anspruch genommen. Darüber hinaus war die Inanspruchnahme bei den jüngsten (21 Jahre und darunter) und ältesten (ab 41 Jahren) Frauen am höchsten.
Die tatsächliche Inanspruchnahme wird wahrscheinlich unterschätzt, da keine Daten über andere verfügbare Leistungen vorliegen. Obwohl nach internationaler Evidenz davon auszugehen ist, dass die Inanspruchnahme niedriger als die tatsächliche Prävalenz ist, liegen die österreichischen Ergebnisse zur Inanspruchnahme in der Größenordnung internationaler Prävalenzen psychischer Störungen in der Peripartalperiode. Da wenig und regional sehr ungleich verteilte Spezialangebote (z.B. Mutter-Kind-Betten, Psychiater*innen mit Spezialausbildung) vorhanden sind, kann davon ausgegangen werden, dass die meisten Behandlungen in der allgemeinen Erwachsenenpsychiatrie stattfinden. Die Ergebnisse weisen daher auf einen Bedarf an zusätzlicher Aus- und Fortbildung sowie flächendeckenden Spezialangeboten hin, um Behandlungen nach internationalen Qualitätsstandards zu gewährleisten. JK/IZ
AIHTA/AT 2024: Inanspruchnahme psychischer Gesundheitsleistungen von Frauen vor und während der Perinatalperiode: Eine Analyse österreichischer Krankenversicherungsdaten. HTA-Projektbericht 154. https://eprints.aihta.at/1535/.
D-Dimer- und Troponin-Point of Care Tests (POCT)
Point of Care Tests (POCTs) ermöglichen eine schnelle Diagnostik in der (räumlichen und zeitlichen) Nähe von Patient*innen. Troponin-Schnelltests kommen bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom zum Einsatz, während D-Dimer-Schnelltests zur Abklärung einer möglichen venösen Thromboembolie (VTE) angewendet werden. Das jüngste Update eines AIHTA-Berichts aus 2019 untersuchte, ob Troponin-POCT und D-Dimer-POCT bei symptomatischen Patient*innen in der Primärversorgung eine effektivere und/oder sicherere Alternative zur aktuellen diagnostischen Praxis (Überweisungen ins Labor) darstellen. POCTs bieten das Potenzial, die medizinische Versorgung zu optimieren, indem sie durch schnelle Diagnosen unnötige Krankenhausaufenthalte verringern und den Zugang zu wichtigen Untersuchungen in unterschiedlichen Settings, wie ländlichen Arztpraxen, erleichtern. Allerdings erwies sich die Evidenz als unzureichend, um ihren klinischen Nutzen in der Primärversorgung eindeutig zu belegen.
Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) sowie zwei Beobachtungsstudien untersuchten den Einsatz von Troponin-POCTs. In dem RCT zeigte sich, dass die Inzidenz schwerer unerwünschter kardialer Ereignisse (MACE) innerhalb von 30 Tagen und nach einem Jahr sowohl bei der präklinischen Ausschlussstrategie als auch bei der Notaufnahme-basierten Strategie niedrig und vergleichbar war. Die Beobachtungsstudien ergaben zudem, dass bei Niedrigrisiko-Patient*innen innerhalb von 30 Tagen keine MACE auftraten. Auch hinsichtlich der Lebensqualität gab es laut RCT keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Ansätzen. Bemerkenswert ist jedoch, dass die präklinische Ausschlussstrategie die Zahl unnötiger Notaufnahmebesuche signifikant senkte, ohne die Zahl der Krankenhausaufenthalte zu beeinflussen. Die diagnostische Genauigkeit dieser Strategie entsprach der der Notaufnahme. Allerdings sollten diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden, da ein gewisses Bias-Risiko besteht und ausschließlich nicht-hochsensible Troponin-POCTs untersucht wurden. Drei Beobachtungsstudien untersuchten die diagnostische Genauigkeit und den klinischen Nutzen von D-Dimer-POCTs in Kombination mit einer klinischen Entscheidung. Diese wiesen allerdings methodische Schwächen auf und reichten nicht aus, um fundierte Aussagen treffen zu können. Eine Studie untersuchte die 3-Monats-Inzidenz von VTE und die Wirksamkeit von zwei klinischen Entscheidungsregeln (CPR): Bei korrekter Anwendung waren die Ergebnisse positiv, jedoch wurden die CPRs bei 21% der Patient*innen falsch angewendet, was zu einer erhöhten Fehlerquote führte.
Zwei Studien bewerteten die Benutzerfreundlichkeit und die diagnostische Genauigkeit von D-Dimer-POCTs und stellten große Unterschiede fest: Obwohl die POCTs als benutzerfreundlich und in ihrer Genauigkeit vergleichbar mit Labortests bewertet wurden, zeigte sich in einigen Fällen eine schlechte Korrelation zwischen Kapillar- und Plasmamessungen. Es wurden keine Studien gefunden, die den klinischen Nutzen eindeutig belegen konnten. Die Notwendigkeit weiterer guter und für den österreichischen Kontext übertragbaren Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit bleibt bestehen, um den Nutzen dieser Tests in der Primärversorgung zu bestätigen. JE
AIHTA/ AT 2024: Point of Care Tests (POCT): D-Dimer und Troponin. HTA-Projektbericht 124/ 1. Update. https://eprints.aihta.at/1524/.
Technologien zur Hochdurchsatz-Analyse genetisch-genomischer Datensätze mittels massiv-paralleler Sequenzierung
Als „massiv-parallele Sequenzierung“ werden unterschiedliche Technologien zur Bestimmung der Nukleotid-Abfolge in einem DNA- oder RNA-Molekül bezeichnet. Unter diesem Überbegriff werden Next Generation Sequencing-Technologien (NGS, auch als short read sequencing bezeichnet) und Third Generation Sequencing-Technologien (TGS, auch long read sequencing genannt) unterschieden. Diese Sequenziermethoden kommen auf Plattformen verschiedener Hersteller mit spezifischen Weiterentwicklungen zum Einsatz. Die Einführung ermöglichte neue Anwendungen in der Forschung und Routineversorgung, etwa bei der Analyse des kompletten humanen Erbguts (Whole Genome Sequencing), dessen Protein-kodierendem Bereich (Whole Exome Sequencing) oder der Liquid Biopsy (v.a. in der Onkologie). Das AIHTA bietet nun einen Überblick über derzeit verfügbare Technologien und Plattformen zur massiv-parallelen Sequenzierung, deren vielseitige Anwendungsbereiche und skizziert mögliche Weiterentwicklungen.
Die massiv-parallele Sequenzierung ermöglicht die gleichzeitige Analyse umfangreicher genetischer Sequenzen und eine Erfassung zahlreicher Einzelsequenzen bei hohem Durchsatz. Zu den möglichen Anwendungsgebieten zählen die genetische Diagnostik (Genomsequenzierung, Exomsequenzierung, Gen-Panel-Diagnostik), die Tumordiagnostik und Krebsgenomik (Tumorprofiling, Tumormutationslast, Liquid Biopsy), die Transkriptomik (RNA-Sequencing, single-cell RNA-Sequencing), die Epigenomik (DNA-Methylierungsanalyse, ATAC-Seq), die Pathogendetektion, die Mikrobiomanalyse, die Pharmakogenetik, die Populationsgenetik und die nicht-invasive Pränataldiagnostik. Nachteile sind die großen Datenmengen, die eine entsprechende Infrastruktur zur Speicherung und Analyse erfordern, sowie hohe Geräte- und Analysenkosten. Die größte Herausforderung bleibt allerdings die korrekte Interpretation der Varianten und deren Zuordnung zu klinischen Fragestellungen. Zusätzlich sind ethische und ökonomische Aspekte zu beachten, etwa der Umgang mit unklaren Ergebnissen und genetischen Dispositionen, sowie mögliche Zusatz- oder Zufallsbefunde (incidental findings), die zu höheren Kosten und weiteren Untersuchungen führen können. Gleichzeitig können durch die Erfassung wichtiger Krankheitsrisiken Früherkennungs- und Vorsorgemaßnahmen eingeleitet werden.
In Österreich wird die medizinisch-genetische Versorgung primär von den Zentren für medizinische Genetik (ZMG) erbracht, die Kosten für alle medizinisch indizierten genetischen Analysen im ambulanten Bereich werden von den Sozialversicherungsträgern übernommen. In Deutschland soll das von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierte Modellvorhaben Genomsequenzierung dazu beitragen, genetische Veränderungen bei Personen mit seltenen Erkrankungen oder Krebserkrankungen zu identifizieren. In anderen Ländern, wie Frankreich, den USA oder Belgien, werden die Kosten für einige NGS-basierte Tests in der Diagnostik verschiedener Erkrankungen bzw. in der Pharmakogenetik erstattet. Auch wenn die Implementierung der massiv-parallelen Sequenzierung mit Herausforderungen verbunden ist, werden diese Verfahren in Zukunft weiter an Bedeutung gewinnen und auch abseits der Forschung in der Routineversorgung zunehmend zur Anwendung kommen. Dabei darf ein kritischer Blick zum tatsächlichen Nutzen für Patient*innen jedoch nicht vernachlässigt werden. JM
AIHTA/AT 2024: Massiv-parallele Sequenzierung – Technologien zur Hochdurchsatz-Analyse genetisch-genomischer Datensätze. Rapid Review Nr.: 015. https://eprints.aihta.at/1536/.