Editorial: Öffentliche Infrastruktur zur Überwindung des Marktversagens am Arzneimittelmarkt
Im Jahr 2020 kündigte die Europäische Kommission ihre (damals) neue „Pharmazeutische Strategie für Europa“ an. Eine Überarbeitung der bestehenden Rechtsvorschriften erfolgt derzeit und soll bereits Ende März 2023 vorgelegt werden. In diesem Kontext wird auch die Schaffung einer „Europäischen Arzneimittelinfrastruktur“ diskutiert, um dem Marktversagen während des gesamten Lebenszyklus eines Arzneimittels (Forschung, Entwicklung, Produktion und Vertrieb) entgegenzutreten. Ein rezenter Bericht des Forschungsservice des Europäischen Parlaments STOA (Scientific Foresight Unit) analysierte die Stärken und Schwächen des derzeitigen Forschungs- und Innovationssystems zur Arzneimittelentwicklung und schlägt die Schaffung einer europaweiten öffentlichen Infrastruktur zur Arzneimittelentwicklung vor.
Der STOA-Bericht identifizierte sechs Schwachstellen in dem derzeitigen F&E-Modell zur Arzneimittelentwicklung, für die die derzeitigen regulatorischen Maßnahmen unzureichend sind...
Diskrepanz zwischen den F&E-Entscheidungen der Pharma-Unternehmen und den Prioritäten der öffentlichen Gesundheit: die F&E-Prioritäten der Unternehmen entsprechen nicht den dringendsten Bedarfen zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit.
Ungleichgewicht zwischen der „open access“ Politik und Praktiken (zu Wissen) im öffentlichen Sektor und Patentschutz im privaten Sektor. Das derzeitige Geschäftsmodell der pharmazeutischen Industrie stützt sich in hohem Maße auf das „rechtliche Monopol“, das durch die Anmeldung eines Patents gewährleistet wird.
Renditen für Finanzinvestoren in der pharmazeutischen Industrie speisen sich aus den staatlichen Subventionen für F&E, die direkt und indirekt durch eine Kombination von Zuschüssen des öffentlichen Sektors für die biomedizinische Forschung entweder im Vorfeld oder direkt an die Unternehmen vergeben werden. Die Öffentlichkeit zahlt zweimal, der Gewinn ist privatisiert.
Der pharmazeutische Sektor weist eine oligopolistische Struktur mit einer Reihe von Unternehmen, die in verschiedenen Teilmärkten oder therapeutischen Bereichen tätig sind, auf. Die Folgen dieser Marktmacht sind, dass die Preise, insbesondere für neue Arzneimittel, mit großen Gewinnspannen (gegenüber undurchsichtigen Kosten) verbunden sind; häufige Fusionen und Übernahmen führen zu einer weiteren Marktkonzentration. Fragen des Zugangs, der Erschwinglichkeit und der Verfügbarkeit werden nicht gelöst, sondern verschärft.
Es bestehen keine Anreize, Studien zur Optimierung von Arzneimitteln nach der Marktzulassung durchzuführen. Langzeitstudien werden zumeist von nichtkommerziellen Einrichtungen durchgeführt.
Informationsasymmetrien verhindern, dass öffentliche Einkäufer (Krankenhäuser, Krankenversicherungen, etc.) ausreichend Daten und Informationen zur Kostenstruktur von F&E oder zu Produktions- und Vertriebskosten für die Beschaffung von Arzneimitteln zur Verfügung haben.
… und bringt Vorschläge (in der Form von vier Optionen) für politische Ansätze, die auf einer direkteren öffentlichen Intervention beruhen (wie sie in der Raumfahrtpolitik und anderen wissenschaftsbasierten Sektoren erfolgreich praktiziert werden). Basierend auf dem alleinigen Auftrag, im Interesse der europäischen Bürger*innen sichere, wirksame, innovative und erschwingliche Arzneimittel zu entwickeln, wird die Schaffung (resp. der Ausbau) einer europaweiten F&E-Infrastruktur und der Aufbau einer Organisation für die Bereitstellung von Arzneimitteln in bestimmten kritischen Bereichen empfohlen. Diese Organisation muss die Ergebnisse der von ihr durchgeführten F&E Projekte entweder vollständig oder - in bestimmten Fällen - im Rahmen von Public-Private Partnerschaften besitzen und ihre Rechte am geistigen Eigentum und alle anderen Eigentumsrechte an Innovationen ausschließlich im öffentlichen Interesse verwalten.
Eine vorausschauende und langfristige Strategie und politischer Wille sind jetzt die Voraussetzung für die Umsetzung dieses Vorschlags.
Priv.-Doz. Dr. Claudia Wild, Geschäftsführerin der HTA Austria – AIHTA GmbH
Referenzen:
European Parliamentary Research Service (EPRS) Scientific Foresight Unit (STOA) European pharmaceutical R&D: could public infrastructure overcome market failure? PE 697.197Dec 2021 https://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/STUD/2021/697197/EPRS_STU(2021)697197_EN.pdf.
Evaluation von digitalen Gesundheitsanwendungen
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) verfolgen mehrere Ziele: der Zugang zur Versorgung soll erleichtert, das Gesundheitssystem entlastet, und die Gesundheit für Anwender*innen verbessert werden. In den letzten Jahren wurden zunehmend DiGAs mit diagnostischen und therapeutischen Funktionen angeboten und Gesundheitssysteme verschiedener Länder beginnen DiGAs zu refundieren. Die Auswahl von sicheren und wirksamen DiGAs ist dabei herausfordernd, denn in der Bewertung müssen zusätzliche Aspekte, wie etwa Datenschutz, Interoperabilität, Neubewertungen (aufgrund von Software-Updates und/oder adaptiver Algorithmen) berücksichtigt werden. Vor diesem Hintergrund war das Ziel einer vom Belgischen Health Care Knowledge Center KCE durchgeführten Studie, Empfehlungen für ein transparentes Verfahren in Bezug auf die Bewertung von DiGAs in Belgien zu formulieren.
Um Prozesse zur Evaluation von DiGAs näher zu beleuchten, wurde eine Übersicht über Bewertungsinstrumente aus ausgewählten europäischen Ländern (Österreich, England, Frankreich, Finnland, Deutschland und den Niederlanden) gegeben. Zur Beschreibung konkreter Nutzenbewertungen von DiGAs wurden zehn Fallbeispiele von DiGA-Bewertungen aus verschiedenen Ländern zusammengetragen. Abschließend wurde eine Umfrage unter 24 Stakeholdern/Expert*innen durchgeführt, um Vor- und Nachteile der verschiedenen Bewertungsprozesse zu beschreiben. Insgesamt beschreibt die KCE-Studie eine hohe Variabilität zwischen den Evaluierungssystemen der ausgewählten europäischen Länder. Die Art der Evidenz, die für eine DiGA als ausreichend akzeptiert wird, unterscheidet sich demnach von Land zu Land. Auch bei der Art der DiGA, welche für eine Refundierung in Frage kommt, gibt es Länderunterschiede: Während sich das deutsche DiGA-Verzeichnis den DiGA-Produkten mit Risikoklasse I bis IIa widmet, welche zur Eigenanwendung durch die Patient*innen bestimmt sind, sind im Umfang der Bewertungsmechanismen anderer Länder (z.B. Finnland) auch DiGAs inkludiert, welche sich an Anwender*innen und/oder Gesundheitspersonal richten.
In der Zusammenschau der verschiedenen Bewertungsprozesse wurde deutlich, dass es derzeit keinen eindeutig bevorzugten Ansatz gibt. Eine Möglichkeit besteht laut Autor*innen in einem schrittweisen Vorgehen, das laufend an die gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen angepasst wird. Die Autor*innen weisen zudem auf eine europäische Taskforce hin, welche 2021 von Frankreich und Deutschland eingerichtet wurde, um zu versuchen, eine gemeinsame Taxonomie für DiGAs einerseits, und Empfehlungen für Evidenzkriterien je nach Kategorie andererseits, zu erstellen. RJ
KCE/ BE 2023: Evaluation of Digital Medical Technologies. KCE REPORT 362. https://kce.fgov.be/sites/default/files/2023-01/KCE_362_Evaluation_Digital_Medical_Technologies_Report.pdf.
Gesundheitsökonomische Bewertung von „Personalisierter Medizin“
Biomarker Tests, die als Voraussetzung für die Verabreichung von bestimmten Therapien gelten, werden auch Co-dependent - und Companion Diagnostika genannt. Die sogenannte „Personalisierte Medizin“ (in der Evidenz-basierten Medizin wird vielmehr von „stratifizierter Medizin“ gesprochen) beruht in hohem Ausmaß auf diesen Companion Diagnostika. Das EU-Projekt (Horizon 2020) HEcoPerMed befasste sich mit der gesundheitsökonomischen Evaluation von „Personalisierte Medizin (PM)“ und legte dazu ein Positionspapier vor.
PM zielt darauf ab, die Wirksamkeit von Behandlungen zu erhöhen. Einige PM-Interventionen sind jedoch äußerst kostenintensiv und manchmal ist unklar, welchen Nutzen sie haben. Das HEcoPerMed-Projekt befasste sich mit dem angemessenen Einsatz von PM und dem gerechten Zugang zu PM. Das vorgelegte Positionspapier fasst die im Rahmen des Projekts gewonnenen Informationen und Erkenntnisse zusammen, um die künftige Ausrichtung von PM in den europäischen Gesundheitssystemen zu unterstützen. So kommt HEcoPerMed – anhand analysierter Fallbeispiele – zum Schluss, dass die Kosten für die Einführung von PM höher sein könnten als bisher angenommen.
Ein anschauliches Beispiel ist die Fallstudie zu neurotrophen Rezeptor-Tyrosinkinase (NTRK) Genfusionen. Die Kosteneffektivität der tumordiagnostischen Behandlung von Patient*innen mit (NTRK) positiven Tumoren wird auf fast 42.000 € pro QALY geschätzt, was angesichts des Schweregrads der Erkrankung bei Patient*innen mit lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Tumoren als (zumeist) kosteneffektiv angesehen wird. Berücksichtigt man jedoch die Kosten und Folgen des Screenings aller in Frage kommenden Patient*innen auf NTRK-positive Tumoren, klettert das inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) auf etwa 130.000 € pro QALY (d. h. deutlich über die konventionellen Schwellenwerte). Dieser mehr als dreifache Anstieg des ICER ist darauf zurückzuführen, dass viele Krebspatient*innen aufgrund der sehr geringen Prävalenz von NTRK-Fusionen einer Immunhistochemie und/oder einem RNA-Test unterzogen werden müssen. Dem Nutzen von TRK-Inhibitoren für die sehr wenigen Patient*innen mit NTRK-positiven Tumoren (nur 0,30 % der getesteten Patient*innen wurden mit Entrectinib behandelt) steht die große Zahl der getesteten Patient*innen gegenüber. Der angemessene Einsatz von PM kann nicht nur durch die Verwendung von Kostenwirksamkeitsdaten bei Erstattungsentscheidungen, sondern auch durch die Einbeziehung von Evidenz in klinische Leitlinien und klinische Entscheidungshilfen verbessert werden. Eine weitere Verbesserung in der Verwendung von PM könnte auch durch die breitere Einführung neuer Zahlungs- und Erstattungsmodelle (Outcome-based) erreicht werden. CW
HEcoPerMed Position Paper (2022): Medicine from a Health Economic Perspective” - Lessons Learned and Potential Opportunities Ahead, Findings & Statements by the HEcoPerMed consortium. https://hecopermed.eu/wp-content/uploads/2022/04/HEcoPerMed_Positionspapier_2022_web.pdf.
Zahnprophylaxe: Zahnsteinentfernung und Politur
Viele Zahnärzt*innen empfehlen eine routinemäßige Zahnprophylaxe - auch jenen Patient* innen mit geringem Risiko für Parodontalerkrankungen. Zahnprophylaxe umfasst meist eine Zahnsteinentfernung (Scaling), eine Entfernung von Zahnbelägen (Polishing) oder beides. Jedoch gibt es eine Debatte über die klinische Wirksamkeit, die optimale Häufigkeit bei gesunden Erwachsenen und die Kosten-Effektivität dieser routinemäßig durchgeführten Behandlungen. Eine systematische Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration von 2018 untersuchte die Evidenz routinemäßiger Zahnsteinentfernungen und –polituren bei Erwachsenen ohne schwere Parodontitis. In Bezug auf Gingivitis, Plaque-Levels, Sondierungstiefe und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität konnte nur ein geringer oder gar kein Unterschied im Vergleich zu keiner Prophylaxe festgestellt werden.
Die systematische Übersichtsarbeit verfolgte dabei drei Ziele: Bestimmung der Wirksamkeit und Sicherheit der routinemäßigen Zahnsteinentfernung und –politur (1) auf die parodontale Gesundheit im Vergleich zu keiner geplanten Zahnprophylaxe, (2) auf die parodontale Gesundheit in verschiedenen Abständen und (3) auf die parodontale Gesundheit, wenn die Behandlung von Zahnärzt*innen im Vergleich zu zahnmedizinischem Fachpersonal (Zahntherapeut*in oder Dentalhygieniker*in) durchgeführt wurde. Insgesamt wurden zwei randomisierte kontrollierte Studien (n=1711) eingeschlossen, wobei nur die ersten zwei Forschungsfragen beantwortet werden konnten. Die Studien schlossen Erwachsene ohne schwere Parodontitis, die regelmäßig einen Zahnarzttermin wahrgenommen haben, ein und fanden über einen Nachbeobachtungszeitraum von zwei bis drei Jahren nur einen geringen oder gar keinen Unterschied der Zahnprophylaxe im Vergleich zu keiner Prophylaxe in Bezug auf Gingivitis, Sondierungstiefe und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität. Auch bei den Plaque-Levels gab es über einen Zeitraum von zwei Jahren keinen oder nur einen geringen Unterschied. Die routinemäßige Zahnsteinentfernung und -politur verringerte die Zahnsteinbildung im Vergleich zu keiner routinemäßigen Prophylaxe, wobei halbjährliche Behandlungen die Zahnsteinbildung stärker verringern als 12-monatliche Behandlungen (über einen Zeitraum von zwei bis drei Jahren). Jedoch ist die klinische Bedeutung dieser geringen Verringerungen fraglich. Zusätzlich wurden in den eingeschlossenen Studien keine sicherheitsrelevanten Aspekte erhoben.
Zusammenfassend bewerteten die Autor*innen die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz als hoch für Gingivitis, Sondierungstiefe, Zahnstein und Lebensqualität, aber niedrig für Plaque und niedrig bis sehr niedrig für die patient*innenberichtete mundgesundheitsbezogene Lebensqualität. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für die Kosten war sehr gering. Die hohe Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse für Gingivitis bedeutet, dass routinemäßige Zahnprophylaxe die Anzeichen einer leichten Zahnfleischerkrankung über einen Zeitraum von drei Jahren nicht signifikant verringern. CS
Cochrane Collaboration/ UK 2018: Routine scale and polish for periodontal health in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004625.pub5/full.
Soziale Isolation und Einsamkeit im Alter
Soziale Isolation und Einsamkeit sind ein zunehmender Risikofaktor für schlechte Gesundheit und Lebensqualität: Etwa 10 Prozent der Erwachsenen in Deutschland gaben an, sich oft einsam zu fühlen. Zwar fühlen sich ältere Menschen nicht häufiger einsam als jüngere, sie sind aber öfter Veränderungen ausgesetzt, die soziale Isolation und belastende Gefühle von Einsamkeit begünstigen – wie etwa eine knappe Pension, der Wegzug von Angehörigen, eingeschränkte Mobilität sowie abnehmendes Hör- und Sehvermögen. Im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wurde im Rahmen des ThemenCheck Medizin – Programms untersucht, welche Maßnahmen einer sozialen Isolation und Einsamkeit im Alter vorbeugen oder entgegenwirken könnten. Es zeigten sich teilweise zwar positive Effekte - wegen mangelnder Evidenz sind aber keine abschließenden Aussagen zum Nutzen der Maßnahmen möglich.
Im Bericht wurden 14 Studien eingeschlossen, 6 davon zu Prävention bei Menschen mit erhöhtem Risiko für soziale Isolation und 8 zu therapeutischen Interventionen für jene, die bereits sozial isoliert waren. Sowohl bei den Präventions- als auch Therapiestudien gab es Interventionsmaßnahmen, die von Ehrenamtlichen oder von professionellen Akteur*innen des Gesundheits- und Sozialwesens umgesetzt wurden. Die untersuchten Angebote variierten in ihrer Beschaffenheit bzw. Interventionsdauer und umfassten beispielsweise Besuche oder Telefonate, Sportkurse und Freizeitangebote sowie die psychotherapeutische Unterstützung und Begleitung durch Gesundheitslotsen. Insgesamt wurde die Aussagekraft aller Studien als niedrig eingestuft - 4 Studien (davon 3 Therapie- und eine Präventionsstudie) deuteten aber positive Effekte an: Beispielsweise konnte in einem kanadischen (Therapie-) Programm mittels Besuchen von gleichaltrigen Personen über einen Zeitraum von 6 Wochen (1x/Woche für 3 Stunden) die Lebenszufriedenheit gesteigert werden. Auch ein chinesisches (Präventions-) Programm über 7 Monate steigerte die soziale Unterstützung der Teilnehmenden. In keiner der Studien wurde untersucht, ob die Maßnahmen auch negative Auswirkungen hatten. Außerdem konnte das Verhältnis von Kosten und Nutzen der Interventionen für Deutschland nicht beurteilt werden. Eine Analyse aus den Niederlanden zeigte aber, dass Kosten und Nutzen von Besuchen durch Ehrenamtliche ähnlich waren wie die einer normalen Versorgung mit einer ergänzenden Informationsbroschüre.
Herausforderungen ergaben sich auch bei anderen Aspekten: Gerade stark isolierte Menschen sind schwierig zu erreichen. Die Angebote müssen laut Bericht dementsprechend niederschwellig und gut zugänglich sein. Die Mischung aus ehrenamtlichem und professionellem Personal erscheint grundsätzlich vielversprechend. Allerdings mahnen die Autor*innen, dass gerade ehrenamtliche Personen Schulung und Ausbildung brauchen, um die Angebote gut umzusetzen. Die Ergebnisse des Berichts sind daher als Grundlage zu verstehen, um Konzepte für entsprechende Angebote - unter Einbindung von Betroffenen und Fachleuten - zu entwickeln. Anschließend sollten die Vor- und Nachteile der Maßnahmen in weiteren Studien untersucht werden. OS
IQWiG/ DE (2022): Soziale Isolation und Einsamkeit im Alter: Welche Maßnahmen können einer sozialen Isolation vorbeugen oder entgegenwirken? HT20-03. IQWiG-Berichte – Nr. 1459. https://www.iqwig.de/download/ht20-03_massnahmen-gegen-soziale-isolation-und-einsamkeit-im-alter_hta-bericht_v1-0.pdf.