Editorial: Volume-Outcome Beziehung: Barmer Krankenhausreport 2020 legt Evidenz vor
Bereits seit den 50er Jahren werden Unterschiede in den Sterblichkeits- und Komplikationsraten zwischen Krankenhäusern mit hoher und niedriger Fallzahl erforscht. Ein positiver Zusammenhang wurde bei komplexen Eingriffen in der Herzchirurgie, Orthopädie, Urologie, Neurochirurgie, Endokrinologie, Krebs- und Viszeralchirurgie, Neonatologie und Transplantationsmedizin beobachtet. Kritisiert wird an diesen Studien die oft fehlende oder unzureichende Risikoadjustierung. Diskutiert wird, ob die Volume-Outcome Beziehung auf Krankenhausebene oder auf Chirurg*innenebene vorzufinden ist. Ein soeben publizierter Krankenhausreport fasst die vorliegende internationale Evidenz sowie DRG-Datenanalysen aus Deutschland zusammen und führte selbst Analysen zu fünf Indikationen basierend auf Routinedaten von 2014-2017 durch. Eine ähnlich transparente Datenauswertung für Österreich liegt leider weiterhin nicht vor, obwohl AIQI nun schon 10 Jahre Daten auswertet.
Es wurden Daten zu den folgenden Eingriffen analysiert: Adipositaschirurgie (Schlauchmagen und Magenbypass, 3.578 Patient*innen, 197 Krankenhäuser), chirurgische Behandlung des Bauchaortenaneurysmas (endovaskulär und offen chirurgisch, 4.404 Pts, 412 KH), chirurgische Behandlung von Darmkrebs (lokale Exzision und Kolon- und/oder Rektumresektion, 2.150 Pts, 940 KH), chirurgische Behandlung bei Pankreaskrebs (Pankreaslinksresektion und komplexe Pankreasoperation mit Anastomose, 2.104 Pts, 412 KH) und Wirbelsäulenoperationen (Bandscheibenoperationen und Versteifungen, 46.244 Pts, 738 KH). Als Endpunkte zur Beurteilung der Behandlungsqualität wurde die 30-Tage Sterblichkeit, die Wiedereinweisungsrate sowie der Anteil der Patient*innen mit operationsspezifischen oder allgemeinen Komplikationen definiert. Die Ergebnisse der risikoadjustierten Analysen (nach Alter, Geschlecht, Behandlungsjahr, Art der OP und Nebendiagnosen) zeigen, dass bei einigen Eingriffen ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Volume und Outcome gezeigt werden konnte (Darmkrebseingriffe mit lokalen Exzisionen, komplexe Pankreaschirurgie), bei anderen aber weniger eindeutige Ergebnisse vorliegen (oder nur kleine Effekte: Adipositaschirurgie, Darmkrebseingriffe mit Kolon und/oder Rektumresektionen), kein beobachtbarer Zusammenhang (chirurgische Behandlung des Bauchaortenaneurysmas bei Mortalität, wohl aber bei spezifischen Komplikationen wie Wundheilungsstörungen aber bei hohen Fallzahlen geringer, bei Pankreaslinksresektion) oder gar ein (kleiner) negativer Zusammenhang (Wirbelsäulenchirurgie) besteht.
In jenen Indikationen mit gewissem/ deutlichem Zusammenhang geht eine verbesserte 30-Tages Sterblichkeit mit vermehrten Wiederaufnahmen einher. Hochgerechnet auf ganz Deutschland könnten bei einer Verdoppelung der jährlichen Fallzahl bei der komplexen Adipositaschirurgie in den einzelnen Kliniken 7 Todesfälle vermieden werden bei aber 71 zusätzlichen Wiederaufnahmen. Bei Darmkrebseingriffen mit lokalen Exzisionen könnten 240 Todesfälle und 600 spezifische Komplikationen vermieden werden, während bei komplexer Pankreaschirurgie 136 Todesfälle und 185 allgemeine Komplikationen vermieden werden könnten. Erstaunlich sind die Analysen der Ergebnisse von Vergleichen zwischen zertifizierten und nicht-zertifizierten Zentren: hier fand sich kaum ein Unterschied in der Behandlungsqualität. Die Analysen zeigen vor allem Eines: die Beziehung zwischen Volume-Outcome ist nicht grosso modo zu beantworten, sondern muss für einzelne Eingriffe analysiert werden. Nicht zu ignorieren ist aber, dass eine Verdoppelung von Fallzahlen, die am Ende noch an Abgeltungen gekoppelt ist, immer auch das Risiko in sich birgt, dass damit unnötige (medizinisch nicht indizierte) Eingriffe angeregt werden.
Leider ist eine derart differenzierte Diskussion in Ermangelung publizierter österreichischer Datenanalysen nicht möglich.
Priv. Doz. Dr. Claudia Wild, Geschäftsführerin der HTA Austria – AIHTA GmbH
Referenzen:
Barmer Krankenhausreport 2020, Kapitel zu Volume-Outcome im Krankenhaus von B. Augurzky, S. Decker, A. Mensen, S. Reif. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 25, https://www.barmer.de/blob/260366/d009a0b47ce8eb11cb8211411989e344/data/dl-report-komplett.pdf
LBI-HTA 2019, Mindestmengen als Qualitätssicherungskriterium in der Tageschirurgie: Grundlagen und systematische Übersichtsarbeit. HTA-Projektbericht 125, https://eprints.aihta.at/1225/1/HTA-Projektbericht_Nr.125.pdf
Verbesserte medizinische Versorgung für Mädchen und Frauen mit Genitalverstümmelung
Die Anzahl der Opfer weiblicher Genitalverstümmelung (FGM/C) wird weltweit auf über 200 Millionen Frauen und Mädchen geschätzt. Im Kontext der hohen Migrationsraten sind zunehmend auch Gesundheitssysteme der Zielländer mit einer steigenden Zahl an Mädchen und Frauen konfrontiert, die eine Genitalverstümmelung erlitten haben. Ein Bericht des National Institute for Health Research (NIHR) analysierte die Forschungssituation in Großbritannien und OECD-Ländern mit dem Ziel, Erfahrungen, Bedürfnisse, Barrieren und Unterstützungsmöglichkeiten bzgl. der Gesundheitsversorgung im Zusammenhang mit FGM/C abzuleiten: Neben dem Schulungsbedarf des Gesundheitspersonals wurden u.a. sprachliche Unterstützung, Kontinuitätsmodelle, klare Versorgungswege (auch für psychische Gesundheit und nicht-schwangere Frauen) und fachärztliche Versorgung als geeignete Modelle der Leistungserbringung eruiert.
Weibliche Genitalverstümmelung wird in 30 Ländern in Nord- und Subsahara-Afrika und in Teilen des Nahen Ostens und Asiens praktiziert. Darunter versteht man alle Eingriffe, die die teilweise oder vollständige Entfernung der äußeren weiblichen Genitalien oder andere Verletzungen der weiblichen Geschlechtsorgane aus nicht-medizinischen Gründen beinhalten. FGM/C wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in vier Typen mit unterschiedlichem Schweregrad kategorisiert.
Für die NIHR-Berichte wurden 78 Artikel in zwei Übersichtsarbeiten ausgewertet: Die erste beschreibt Erfahrungen aus der Perspektive von Mädchen und Frauen, während der zweite Review die Perspektive von Gesundheitsfachkräften darstellt. Speziell nicht-schwangere Frauen erlebten Einschränkungen bei der Suche nach und dem Zugang zu Gesundheitsversorgung, was v.a. der Stigmatisierung und schwierigen Kommunikation geschuldet war. Entmündigende Erfahrungen in der Gesundheitsversorgung und seelisches Leid wurden länderübergreifend angesprochen, sowie ein geringes Problembewusstsein seitens der professionellen Gesundheitsanbieter konstatiert. Gute Versorgung stand v.a. mit einer vertrauensvollen Beziehung zu einem kulturell-sensiblen, sachkundigen Anbieter in Zusammenhang. Auf der anderen Seite äußerten Gesundheitsfachkräfte Unbehagen beim Sprechen über die Thematik, sowie Sprachprobleme und unzureichendes Wissen über richtige Unterstützungsangebote. Sie wünschten sich mehr Ausbildung, klare Richtlinien und Hilfe bei sprachlichen Barrieren.
Zusammenfassend ergab die Untersuchung, dass eine gute Versorgung eher in Situationen zu erwarten ist, in denen es eine Kontinuität der Versorgung, spezialisierte Dienste, unterstützende organisatorische Prozesse und die Einbeziehung der Gemeinden gibt. Neben der Unterstützung in der Sprachverständigung und geschulterem Personal könnte eine breite Diskussionen über weibliche Genitalverstümmelung in verschiedenen Gesundheitsbereichen eine wichtige Strategie sein, um einen angemessenen und rechtzeitigen Zugang zur Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Jedoch konzentrierte sich ein Großteil der vorhandenen Forschung auf Mutterschaftssettings. Deshalb sollte zukünftige Forschung auch andere Szenarien abdecken sowie die wirksamsten Modelle in der Ausbildung des Personals bzw. der Leistungserbringung evaluieren. LG
NIHR/UK 2019: Improving care for women and girls who have undergone female genital mutilation/cutting: qualitative systematic reviews. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546416/
Liquid Biopsy: Triage von Lungenkrebspatient*innen mit Hilfe zell-freier Tumor-DNA in Blutproben
Bei Patient*innen mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) muss zur Entscheidung über die optimale chemotherapeutische Behandlung eine Gewebebiopsie durchgeführt werden. Wird hierbei in der DNA des Tumors eine bestimmte pathogene Genmutation nachgewiesen, muss die Therapie um speziell wirksame Medikamente ergänzt werden. Als weitaus weniger invasive Alternative gilt die sogenannte Liquid Biopsy, bei der anhand von Blutproben zell-freie Tumor-DNA analysiert wird. Health Quality Ontario (HQO, Kanada) untersuchte in einem Health Technology Assessment, die diagnostische Präzision, den klinischen Nutzen und die Sicherheit der Liquid Biopsy für den Nachweis von T790M-EGFR-Resistenzmutationen bei Personen mit NSCLC. Zusätzlich wurden auch die Kosteneffektivität und die Budgetfolgen für Ontario im Falle einer öffentlichen Finanzierung der Liquid Biopsy evaluiert. Der Einsatz der Liquid Biopsy als Triage-Test zeigte die besten Ergebnisse.
Nach einer Lungenkrebsdiagnose wird bei betroffenen Patient*innen meist eine Gewebebiopsie durchgeführt, bei der ein kleines Stück des Tumors direkt aus der Lunge entnommen und dieses molekulargenetisch dahingehend analysiert wird, ob pathogene Gen-Mutationen, welche den Epidermal Growth Factor-Rezeptor (EGFR) beeinflussen, nachweisbar sind. Sollte eine Mutation vorliegen, werden zusätzlich zur eigentlichen Chemotherapie EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer verabreicht. Bei etwa 60% der Betroffenen entwickelt sich jedoch eine T790M-EGFR-Resistenzmutation – d.h. die Medikamente werden unwirksam. Um dies zu überprüfen kann, statt erneuter wesentlich invasiverer Gewebebiopsie, auch ein Bluttest (Liquid Biopsy) durchgeführt werden, bei dem zellfreie Tumor-DNA identifiziert werden kann.
Durch eine systematische Literatursuche konnten 19 Studien zur diagnostischen Test-Genauigkeit und 12 Studien zum klinischen Nutzen der Liquid Biopsy in die Analyse eingeschlossen werden. Bei Patient*innen mit fortgeschrittenem NSCLC zeigte die Liquid Biopsy zum Nachweis der EGFRT790M-Resistenzmutation einen positiven und negativen prädiktiven Wert von 89% bzw. 61%. Der klinische Nutzen der Liquid Biopsy als Triage-Test hingegen wurde in keiner der identifizierten Studien untersucht. Folgend auf die Liquid Biopsy war bei entsprechender Behandlung des NSCLC das progressionsfreie Überleben bei Patient*innen mit und ohne Resistenzmutation ähnlich. Zur Abschätzung der Kosteneffektivität und der kurz- und langfristigen Budgetfolgen wurde ebenfalls eine systematische Literatursuche durchgeführt. Im Vergleich zu den Szenarien Liquid Biopsy als alleiniger diagnostischer Test oder nur Gewebebiopsie, zeigte die Liquid Biopsy als Triage-Test, die beste Kosteneffektivität. Der Einsatz als Triage-Test führte bei geringeren Kosten zu genaueren Behandlungsentscheidungen und zur größten Zahl von Patient*innen mit nachgewiesener T790M-EGFR-Resistenzmutation. Die Liquid Biopsy wurde von Patient*innen als besonders geeigneter Test empfunden, da die mit einer Gewebebiopsie verbundenen Schmerzen und Ängste von NSCLC-Patienten*innen vermieden werden könnten. Eine öffentliche Finanzierung der Liquid Biopsy als Triage-Test in Ontario würde für die nächsten fünf Jahre zusätzliche 0,06 bis 3 Millionen Kanadische Dollar (CAD) Kosten verursachen.
Die HQO schließt aus ihren Ergebnissen, dass die Liquid Biopsy als vergleichsweise minimal-invasiver Test einen hohen Anteil von Menschen mit der T790M-EGFR-Resistenzmutation identifizieren kann. Dies ermöglicht bessere Therapie-Entscheidungen zur Behandlung von Patient*innen mit fortgeschrittenem NSCLC. Der relativ niedrige negative Prädiktor bedeutet jedoch, dass sie am besten als Triage-Test verwendet werden sollte. D.h. wird bei der Liquid Biopsy keine Resistenzmutation identifiziert, sollte anschließend noch eine reguläre Gewebebiopsie des Tumors durchgeführt werden. MW
HQO / CA 2020: Cell-Free Circulating Tumour DNA Blood Testing to Detect EGFR T790M Mutation in People With Advanced Non–Small Cell Lung Cancer: A Health Technology Assessment. https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/health-technology-assessment/reviews-and-recommendations/cell-free-circulating-tumour-dna-blood-testing-to-detect-egfr-t790m-mutation-in-people-with-advanced-nonsmall-cell-lung-cancer
Remdesivir (Veklury®, Gilead) bei Covid-19
Remdesivir ist ein Arzneistoff, der seit Februar 2020 in der klinischen Erprobung zur Behandlung der durch das SARS-CoV-2 Virus ausgelösten Erkrankung COVID-19 ist. Er wurde ursprünglich zum Einsatz bei Ebola entwickelt. Nachdem der Einsatz zunächst in Compassionate-Use-Anwendungen erfolgte, bestehen inzwischen in den USA, Japan und in der EU Sonderzulassungen, die im Schnellverfahren (in Europa auch „rolling review“ genannt) durchgeführt wurden. EUnetHTA hat ebenfalls ein erstes (aber nicht abschließendes) Assessment erstellt.
Die Evidenz zur Wirksamkeit von Remdesivir bei COVID-19 ist inkonsistent und stammt aus zwei doppelblinden placebokontrollierten RCTs (bei schwerer COVID-19 Erkrankung), einem offenen RCT (bei moderater Erkrankung) sowie einer Dosisvergleichsstudie. Alle Studien wiesen ein hohes Verzerrungsrisiko auf. Der größte und zulassungsrelevante RCT (ACTT-1) wurde vorzeitig abgebrochen, eine Zwischenanalyse zeigte Vorteile bei der Genesungsdauer. Aufgrund des frühzeitigen Abbruchs kann der Behandlungseffekt überschätzt sein. Der primäre Endpunkt (ursprünglich „Veränderung des klinischen Status“) wurde jedoch nachträglich geändert auf Genesungsdauer. Da der Endpunkt „Verbesserung des klinischen Status“ ebenfalls statistisch signifikant war, scheint die Veränderung des primären Endpunkts keine Gefahr für die interne Validität der Studie darzustellen. Die eigentlich klinisch relevanten sekundären Endpunkte (Mortalität, Dauer der künstlichen Beatmung) zeigten keine Unterschiede. Zudem sind Aussagen zu den Endpunkten wegen der frühzeitigen Entblindung eingeschränkt. Zudem fehlte die Berichterstattung über den Anteil der Patient*innen, die in jedem Behandlungsarm andere Therapien gegen COVID-19 erhielten, sowie über die potenziellen Auswirkungen dieser Behandlungen auf die Outcomes.
Insgesamt 89% der Patient*innen wurden zu Beginn der Studie als schwer erkrankt eingestuft; es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen: Allerdings benötigten mehr Patient*innen in der Placebogruppe eine invasive Beatmung (28,2% vs. 23,1%), was darauf hindeutet, dass bei einer anderen Definition der Schwere der Erkrankung ein Gruppenunterschied vorgelegen hätte. Der kleinere RCT war nicht ausreichend gepowert, um Aussagen zur Wirksamkeit zu erlauben. Ein Open-Label-RCT bei moderatem COVID-19 (GS-US-540-5774) deutet auf eine größere klinische Verbesserung im Vergleich zur Standardbehandlung alleine hin, obwohl die klinische Signifikanz dieser Verbesserung unklar ist. Auch die optimale Dauer der Remdesivir-Behandlung ist ungewiss: eine Dosisvergleichsstudie zeigte keinen Nutzen einer Behandlungsdauer von 10 Tagen gegenüber 5 Tagen. Die noch nur als preprint veröffentlichten Auswertungen des SOLITARITY-Trials, koordiniert von der WHO, zeigten ebenfalls keine Effekte einer Remdesivir-Therapie auf die 28- Tage Mortalität.
Die European Medicines Agency (EMA) prüft seit Anfang Oktober mögliche Nierenschäden durch die Einnahme von Remdesivir. Es lägen Berichte vor, wonach einige Covid-19 Patient*innen nach der Verabreichung des Medikaments akute Nierenschäden erlitten hätten. CW
EUnetHTA 2020: Remdesivir for the treatment of covid-19. PICO and Evidence Gaps. Rapid Collaborative Review. PTRCR 15. https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2020/09/PTRCR15-Rapid-Collaborative-Review-Remdesivir-for-COVID-v1.0-1.pdf
WHO-Solidarity Trial (Okt 2020): Repurposed antiviral drugs for COVID-19; interim WHO SOLIDARITY trial results. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.15.20209817v1
Hochfrequente Rückenmarkstimulation für Erwachsene mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen.
Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn diese länger als 3-6 Monate nach der ersten Schmerzepisode bestehen. Für Menschen mit chronischen, nicht durch Krebs verursachten Schmerzen, gibt es eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten. Wenn Standardbehandlungen wie Physiotherapie oder medikamentöse Therapie nicht wirken, könnte die Rückenmarksstimulation (SCS) zur Anwendung kommen. Ein Assessment von Health Quality Ontario (HQO, Kanada) untersuchte nun, wie wirksam und sicher die hochfrequente SCS im Vergleich zu anderen (niederfrequenten) SCS ist. Das Fazit: Die Evidenz deutet darauf hin, dass die hochfrequente SCS zu einer Verringerung der Schmerzintensität führt. Möglicherweise kann durch die Behandlung die medikamentöse Schmerzbehandlung mit Opioiden reduziert werden.
SCS wird eingesetzt, wenn durch einfachere, nicht-invasive Behandlungen keine dauerhafte Schmerzlinderung erzielt werden kann. Die Behandlung erfordert einen minimal-invasiven chirurgischen Eingriff. Elektroden und ein Rückenmarksstimulator werden unter der Haut an die Rückenmarksmembran implantiert. Schmerzsignale von den Nerven an das Gehirn werden über die Elektroden mit elektrischem Strom blockiert, dadurch soll es zu einer Linderung der chronischen Schmerzen kommen, wobei der genaue Wirkmechanismus nicht vollständig geklärt ist. Während bei der herkömmlichen, niederfrequenten SCS Impulse von 40 bis 70 Hertz zum Einsatz kommen, verwendet hochfrequente SCS Impulse mit einer Frequenz von 10.000 Hertz (10-kHz).
Nach einer systematischen Literatursuche wurden für die Überprüfung der klinischen Evidenz 5 Studien (7 Publikationen) einbezogen. Insgesamt deutet die Evidenz darauf hin, dass die 10-kHz-Hochfrequenz-SCS verglichen mit der niederfrequenten SCS zu einer Verringerung der Schmerzintensität und Funktionsbeeinträchtigung, und zu einer Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit chronischen, nicht krebsbedingten Schmerzen führt. Manche Patient*innen konnten durch die Behandlung die Opioiddosis zur medikamentösen Schmerzbehandlung reduzieren. Während der Nachbeobachtung traten sowohl bei der hochfrequenten als auch bei der niederfrequenten SCS selten gravierende unerwünschte Nebenwirkungen auf. Während Kribbelparästhesien bei der Behandlung mit niederfrequenter SCS häufig auftreten, sind diese bei der Hochfrequenz-SCS in der Regel nicht vorhanden. Für die Langzeit-Wirksamkeit und Sicherheit der kontinuierlichen hochfrequenten elektrischen Stimulation von Nervengewebe liegen noch keine Ergebnisse vor.
Die Budgetfolgenanalyse ergab, dass die öffentliche Finanzierung der Hochfrequenz-SCS über 5 Jahre zu einer Kosteneinsparung von insgesamt 0,73 Millionen Kanadischen Dollar (CAD) führen kann. Dabei wurde eine jährliche Kostenersparnis von 0,10-0,21 Millionen CAD geschätzt. Zusammenfassend ergab die Untersuchung eine Empfehlung für die öffentliche Finanzierung der SCS bei Frequenzen bis einschließlich 10-kHz für Erwachsene mit chronischen, nicht krebsbedingten therapierefraktären Schmerzen. RJ
Health Quality Ontario (HQO)/CA 2020: 10-kHz High-Frequency Spinal Cord Stimulation for Adults With Chronic Noncancer Pain. https://www.hqontario.ca/evidence-to-improve-care/health-technology-assessment/reviews-and-recommendations/10-khz-high-frequency-spinal-cord-stimulation-for-adults-with-chronic-noncancer-pain