Editorial: Im Spannungsfeld zwischen Machbarkeit und Menschlichkeit
Neue Technologien, längeres Leben – was ist möglich, was ist sinnvoll und was ist menschlich? Mitglieder aller Gesundheitsberufe sowie Patient:innen und deren Angehörige sollten sich damit beschäftigen, was „beste medizinische Versorgung“ angesichts großer Machbarkeit bedeutet.
Im Rahmen eines GÖG-Colloquiums wurden im November 2024 diese Fragen aufgegriffen und nachfolgend wurde ein Artikel im Fachjournal ANÄSTHESIE NACHRICHTEN – Anästhesiologie, Intensiv-, Notfall-, Schmerz- und Palliativmedizin mit dem Titel „Mythen moderner Medizin: beste medizinische Versorgung, Übertherapie und rechtzeitige Therapieentscheidungen“ publiziert.
Der Mythos, dass maximale Intervention gleichbedeutend mit optimaler Versorgung ist, ist eine der Ursachen für Übertherapie. Medizinisches Handeln ohne klare Indikation und ohne Berücksichtigung des Patient:innenwillens ist nicht nur ethisch, sondern auch juristisch bedenklich. In dem Beitrag diskutieren wir die vier ethischen Prinzipien, die die Leitstruktur für verantwortungsvolle Entscheidungsfindung in der Medizin sind – Autonomie, Wohltun, Nicht-Schaden und Gerechtigkeit.
Trotz schwerer Erkrankung ein gutes Leben bis zum Lebensende zu haben, setzt eine rechtzeitige, gut kommunizierte Therapiezieländerung von Heilung Richtung Palliation voraus. Die Würde eines schwer kranken oder sterbenden Menschen zu wahren, bedeutet, Leiden nicht unnötig zu verlängern und Sterben unter bestmöglicher Symptomlinderung in palliativmedizinischer Begleitung zuzulassen.
Gerechte Gesundheitsversorgung bedeutet nicht, dieselbe Therapie für Menschen mit gleicher Erkrankung durchführen zu müssen. Angemessenheit, Verhältnismäßigkeit und Wirksamkeit beziehen sich im Einzelfall auf eine individuelle Gerechtigkeit und berücksichtigen Patient:innenwünsche in deren individuellem Wertesystem. Verteilungsgerechtigkeit bezeichnet die gerechte Verteilung von Ressourcen und heißt für die Medizin einen möglichst gleichen und fairen Zugang zu den verfügbaren Gesundheitsleistungen für alle Menschen. Die Vermeidung von Übertherapie ist der vordringlichste und am „einfachsten“ umsetzbare Mechanismus zur Vermeidung von „Futility“ – jede einzelne medizinische Fachkraft ist dafür in ihrem Bereich verantwortlich.
Im Rahmen partizipativer Entscheidungsfindung sollen Patient:innen aktiv in Therapieentscheidungen eingebunden werden, um sicherzustellen, dass medizinische Maßnahmen ihren individuellen Wertvorstellungen entsprechen. Dies fördert nicht nur die Autonomie, sondern auch das Vertrauen in das Gesundheitssystem, verlangt aber auch von jedem Einzelnen die Übernahme von Selbstverantwortung im Rahmen eines Advance Care Planning Prozesses.
In Zeiten hoher Erwartungen an die Medizin ist es unerlässlich, ethische und rechtliche Überlegungen in die medizinische Entscheidungsfindung zu integrieren und Patient:innen, deren Angehörige sowie alle Gesundheitsfachkräfte darüber zu informieren. Machbarkeitsmedizin aus Angst vor dem Vorwurf der Unterlassung ist weder rechtlich noch ethisch rechtfertigbar.
Wir plädieren für eine menschliche Medizin, die kritisch abwägt und die Bedürfnisse der einzelnen Patient:innen aufgreift. Eine solche Medizin erkennt an, dass nicht alles, was machbar ist, auch sinnvoll und für den einzelnen Menschen indiziert ist. Nur individuelle kritische Abwägung von Risiko und Nutzen, von Angemessenheit und Verhältnismäßigkeit einer technisch machbaren medizinischen Handlung kann eine Versorgung gewährleisten, die nicht nur effizient, effektiv, gerecht und leistbar ist, sondern gleichzeitig auch eine hohe menschliche Qualität hat.
Ao. Univ.-Prof.in Dr.in med. Barbara Friesenecker ist Professorin an der Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin der Medizinischen Universität Innsbruck und Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft Ethik der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI).
Dr. Michael Halmich LL.M. ist Jurist und Ethikberater im Gesundheitswesen. Er leitet das FORUM Gesundheitsrecht und ist Vorsitzender der Österreichischen Gesellschaft für Ethik und Recht in der Notfall- und Katastrophenmedizin (öGERN).
Dr.in med. univ. Eva Potura leitet die Abteilung Qualitätsmanagement und Zertifizierungen in der Gesundheit Österreich GmbH.
Referenzen
Friesenecker, B., Halmich, M. & Potura, E. Mythen moderner Medizin: beste medizinische Versorgung, Übertherapie und rechtzeitige Therapieentscheidungen. Anästhesie Nachr (2025). https://doi.org/10.1007/s44179-025-00300-7.
BE: Identifikation und Priorisierung von Gesundheitsbedarfen
Innovationen im Gesundheitswesen sind stark von Anbieterseite gesteuert. Das hat zur Folge, dass es in weniger profitablen Bereichen zu Unterfinanzierungen, Ineffizienzen und ungedeckten Gesundheitsbedarfen („unmet health-related needs“) kommen kann. Im Rahmen der NEED-Initiative (Needs Examination, Evaluation und Dissemination) entwickelten KCE (Belgian Health Care Knowledge Centre) und Sciensano ein Framework zur wissenschaftlichen und strukturierten Bewertung ungedeckter Gesundheitsbedarfe. Es zielt darauf ab, Prioritätensetzungen in gesundheitspolitischen Entscheidungsprozessen zu verbessern.
Das „NEED Assessment Framework“ wurde in einer jüngst publizierten Studie vorgestellt. Gesundheitsbedarfe werden darin in den drei Dimensionen „Patient:innen“, „Gesellschaft“ und „zukünftige Entwicklungen“ abgebildet. Jede Dimension umfasst die Kategorien „Gesundheit“, „Gesundheitsversorgung“ und „Soziale Bedürfnisse“, insgesamt gibt es 23 Kriterien und 43 messbare Indikatoren. Fragen der Verteilungsgerechtigkeit werden als Schlüsselfaktor in allen Dimensionen mitberücksichtigt. In einem partizipativen Stakeholderprozess unter Einbindung des belgischen Ministeriums sowie Vertreter:innen der Krankenversicherungen, Patient:innenorganisationen, des Krebsregisters, der Pharmaindustrie und der Wissenschaft wurden die Kriterien bewertet und priorisiert. Für die Messindikatoren sind Primär- und Sekundärdatenerhebungen erforderlich, die in einer speziellen Datenbank zur Verfügung gestellt werden sollen.
Das Framework wurde bereits mit Expertinnen und Experten aus 17 EU-Mitgliedstaaten diskutiert, um die Akzeptanz des Rahmens in unterschiedlichen europäischen Kontexten zu erzielen. Auf EU-Ebene könnte das NEED-Framework unter anderem einen relevanten Beitrag zur Diskussion über die Definition von „ungedeckten Gesundheitsbedarfen“ im Rahmen der EU-Pharma-Gesetzgebung sowie der HTA-Richtlinie leisten.
Charline Maertens de Noordhout, Muriel Levy, Rani Claerman, Mats de Jaeger, Robby De Pauw, Laurence Kohn, Claudia Schönborn, Irina Cleemput (2025). Identification of health-related needs: The needs examination, evaluation and dissemination (NEED) assessment framework, Health Policy, Volume 155, 2025, 105263, ISSN 0168-8510, https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2025.105263.
D: Sachverständigenrat Gesundheit und Pflege veröffentlicht Gutachten zu Arzneimittelpreisen
Die Arzneimittelversorgung steht im Fokus des Jahresgutsachtens 2025 des deutschen Sachverständigenrates Gesundheit und Pflege. Fazit: Neue Medikamente kommen in Deutschland zügig bei den Patient:innen an, die hohen Kosten als Folge der aktuellen Preisfindungsmechanismen werden jedoch zu einer zunehmenden Herausforderung für die nachhaltige Finanzierung des Gesundheitssystems.
Neue Medikamente werden in Deutschland immer teurer: Lag der durchschnittliche Preis für ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel vor 15 Jahren bei der Markteinführung bei rund 1.000 Euro, so schwankte der Preis zuletzt um einen Wert von 50.000 Euro. „Durch den medizinischen Fortschritt sind künftig mehr hochpreisige Arzneimittel für eine größere Zahl an Patient:innen und längere Behandlungszeiträume zu erwarten. Eine Überforderung des Systems könnte drohen, wenn die bisherige, zu hohen Preisen führende Systematik der Bewertung und Bepreisung innovativer Arzneimittel unhinterfragt und nicht modifiziert fortgesetzt würde“, heißt es dazu im jüngst veröffentlichten Gutachten.
Verschreibungspflichtige Arzneimittel werden in Deutschland in der Regel gleich nach der Zulassung zu einem zunächst vom Unternehmen frei festgelegten Preis erstattet. Im Unterschied dazu wird in den meisten anderen EU-Ländern nach der Zulassung noch über die Erstattungsfähigkeit entschieden. Aufgrund von europäischen Referenzpreisregelungen sind die deutschen Pharmapreise allerdings auch für andere Länder von Relevanz.
Der Sachverständigenrat skizziert in seinem Gutachten eine Reihe von Maßnahmen, „deren Umsetzung eine bedarfsgerechte wie wirtschaftliche, solidarisch finanzierte Versorgung mit innovativen Arzneimitteln mit echtem Zusatznutzen in Deutschland erhalten und zugleich den Pharmastandort Deutschland mit geeigneten Mitteln fördern soll.“
So empfiehlt der Rat u. a. die Preise innovativer Arzneimittel konsequenter an den Zusatznutzen zu koppeln und dabei auch die Evidenzgenerierung über den gesamten Lebenszyklus zu verbessern. Kosten-Nutzwert-Bewertungen sollen routinemäßig bei ausgesuchten Arzneimitteln angewendet sowie die Verhandlungsposition des GKV-Spitzenverbandes gestärkt werden. Zudem soll die Bewertung und Bepreisung von Arzneimitteln stärker im europäischen Kontext betrachtet und EU-Verfahren zu gemeinsamer Beschaffung genutzt werden.
Zur Standortförderung von pharmazeutischen Unternehmen empfiehlt der Rat anstelle von Preisregulierungen die Entlastung von unnötiger Bürokratie, steuerfinanzierte Förderungen und den Ausbau der digitalen Forschungs(daten)infrastruktur.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und in der Pflege/ DE 2025: Preise innovativer Arzneimittel in einem lernenden Gesundheitssystem. https://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/Gutachten/Gutachten_2025/SVR_Gutachten_2025.pdf.
D: Mindestmengen bei seltenen Erkrankungen
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) stellt ein Verfahren vor, mit dem man auch bei kleinen Fallzahlen beurteilen kann, ob die Leistungsmenge mit der Behandlungsqualität zusammenhängt.
Um die Behandlungsqualität bei komplexen, risikoreichen und planbaren Krankenhausbehandlungen zu sichern und zu verbessern, gelten in Deutschland für bestimmte Interventionen Mindestmengen. Grundlage sind Gutachten des IQWiG, die Studien auswerten, in denen untersucht wird, ob ein Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Behandlungsqualität wahrscheinlich ist. Dabei wird die Menge der Eingriffe pro Krankenhaus und/oder pro Ärztin oder Arzt betrachtet.
Bisher wurde in Deutschland noch keine Mindestmengenregelung für risikobehaftete Krankenhausbehandlungen bei seltenen Erkrankungen festgelegt. Der Grund dafür ist, dass häufig präzise und verlässliche Studien fehlen, die Aussagen über den Zusammenhang zwischen Menge und Qualität machen können. Das IQWiG hat nun im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ein methodisches Vorgehen entwickelt, um den Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsqualität auch für Eingriffe bei seltenen Erkrankungen mit entsprechend geringen Fallzahlen zu bewerten. Wenn es für eine Leistung keine oder keine verlässlichen Studien zum Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses gibt, soll Evidenz aus anderen Populationen oder Interventionen auf den seltenen Eingriff übertragen werden. Entscheidend für die Übertragbarkeit sind klinische und verfahrensbezogene Überlegungen, die sich an der jeweiligen Fragestellung orientieren. Das IQWiG hat dazu einen Kriterienkatalog erstellt, der Unterschiede zwischen Populationen und Interventionen abwägt und die Übertragbarkeit bewertet. Diese Prüfung soll in der Regel mit Unterstützung externer Sachverständiger erfolgen.
IQWiG/DE 2025: Wissenschaftliche Ausarbeitung zur methodischen Bewertung eines Zusammenhangs zwischen Leistungsmenge und Qualität des Behandlungsergebnisses bei seltenen Erkrankungen mit geringer Fallzahl. IQWiG-Berichte – Nr. 1993. https://www.iqwig.de/download/v24-07_mindestmengenberichte-bei-seltenen-erkrankungen_rapid-report_v1-0.pdf.
CAN: Effektive Gruppeninterventionen für Personen, die häusliche Gewalt ausüben
Das Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) in Quebec/Canada wurde im Rahmen einer aktuellen Regierungsstrategie mit der Bewertung von Maßnahmen zur Bekämpfung sexueller Gewalt beauftragt. Kürzlich wurde eine Stellungnahme zur Frage veröffentlicht, welche Gruppeninterventionen wirksam sind, um gewalttätiges Verhalten im häuslichen Umfeld zu reduzieren.
Häusliche Gewalt ist durch Aggression, Missbrauch oder Dominanz gekennzeichnet, die in einer Beziehung zwischen Intimpartner:innen begangen wird. Dabei kann es sich um eine eheliche, außereheliche oder Liebesbeziehung handeln, die einmalig oder über einen längeren Zeitraum besteht. Diese Gewalt kann psychologischer, verbaler, körperlicher, sexueller oder wirtschaftlicher Natur sein. Sie kann jeden betreffen, unabhängig von Alter, sexueller Orientierung, Geschlechtsidentität, sozioökonomischem Hintergrund oder ethnischer Herkunft.
Seit mehreren Jahrzehnten hat die Regierung von Québec gemeinsam mit anderen Organisationen zahlreiche Maßnahmen ergriffen, um häuslicher Gewalt entgegenzuwirken. Aktuell sieht die Integrierte Regierungsstrategie zur Bekämpfung von sexueller Gewalt, häuslicher Gewalt und Vertrauensbildung 2022-2027 unter anderem vor, einen Bezugsrahmen für Interventionspraktiken für Männer, die häusliche Gewalt ausüben zu schaffen. In Québec bieten vor allem kommunale Einrichtungen solche Interventionen – zumeist in Gruppen – an.
Die INESSS-Stellungnahme basiert auf einem systematischen Überblick über die wissenschaftliche und graue Literatur. Durch Befragungen verschiedener Interessengruppen wurden weitere Erkenntnisse gewonnen, die in Empfehlungen zu Interventionsansätzen und -modalitäten einflossen.
INESS/CAN 2025: Meilleures interventions de groupe destinées aux personnes auteures de violence conjugale. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/ServicesSociaux/CoupDoeil_Violence_conjugale_VF.pdf.