Editorial: De-Eskalation: EORTC legt Konzept zur Optimierung (statt Maximierung) onkologischer Therapien vor
Trotzdem zum Zeitpunkt der Zulassung der meisten onkologischen Therapien wenig zu Dosierung, Dauer und zum optimalen Zeitpunkt der Verabreichung sowie der Verortung in einer gesamten therapeutischen Strategie bekannt ist, sind diese enorm kostenintensiv. Nun legt die European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) ein Konzept zur Optimierung onkologischer Therapien mithilfe unabhängiger akademischer Studien vor. Im Rahmen des „Cancer Medicines Forum (CMF)“ soll an Forschung zur Optimierung (statt Maximierung) von Krebstherapien gearbeitet werden und damit nicht nur der Zugang zu wirklichen Innovationen gewährleistet werden, sondern auch Wissen zur „De-Eskalation“ (Rückzug von unnötigen Therapien) mit deutlich geringeren Belastungen durch Toxizitäten und Kosten generiert werden.
Dazu ist es das Ziel, das Ecosystem der Krebsforschung im „Cancer Medicines Forum (CMF)“ zu vernetzen und entsprechende Fragestellungen für Firmen-unabhängige klinische Studien zu entwickeln und durchzuführen. Europaweite pragmatische RCTs (mit „realen“ Patient*innen im Klinikalltag) und prospektive Registerstudien nach der Zulassung und vor einer definitiven Refundierungsentscheidung sollen den raschen Wissensgewinn unterstützen. Die europäische Forschungsförderung wird dabei – als weiteres Element der „Pharmaceutical Strategy“ – eine bedeutende Rolle spielen, diese länderübergreifenden nicht-kommerziellen Studien zu verwirklichen. Offene Fragen sind die nationale vs. supranationale Prioritätensetzung der klinischen Fragestellungen, die Sequenzierung unterschiedlicher Therapiestrategien (nicht nur pharmazeutische, auch chirurgische und strahlentherapeutische Interventionen finden Berücksichtigung) und die dafür validen Studiendesigns, der Zugang zu den Daten für öffentliche Entscheidungsträger und die Integration multidisziplinärer Perspektiven (u.a. Public Health) in den Erkenntnisgewinn.
Das „Cancer Medicines Forum (CMF)“ wurde im März 2022 in enger Kooperation mit der europäischen Zulassungsbehörde EMA (European Medicines Agency) ins Leben gerufen und basiert auf dem von der EORTC publizierten Manifest (2019), das den angemessenen Einsatz von Behandlungen zur Optimierung der klinischen Ergebnisse individueller Patient*innen sowie die Erhaltung der öffentlichen Gesundheit und der Gesundheitsbudgets gleichermaßen betont. Nach der Initiative der European Society of Medical Oncology (ESMO) eine Skala zur Bewertung der Größenordnung des Nutzens von Onkologika (Magnitude of Clinical Benefit Scale/ MCBS) zu entwickeln, ist das Engagement der EORTC, Wissen durch nicht-kommerzielle Studien zur Optimierung und De-Eskalation onkologischer Therapien zu generieren als weiteres Zeichen zu sehen, dass nicht nur aus Perspektive von HTA und Kostenträgern der tatsächliche Nutzen vieler Onkologika in Frage gestellt wird.
Priv.-Doz. Dr. Claudia Wild, Geschäftsführerin der HTA Austria – AIHTA GmbH
Referenzen:
EORTC (2019): Manifesto for a new approach for better medicine in Europe. Establishing Treatment Optimization as part of personalized medicine development, https://carloscoelho.eu/pdf/diversos/manifesto-eortc.pdf .
Saesen et al. Advancing academia-driven treatment optimisation in oncology: Launch of the EMA Cancer Medicines Forum, Eur J Cancer. 2022 Jun;168:77-79. https://www.ejcancer.com/action/showPdf?pii=S0959-8049%2822%2900169-1.
Pilotierung des „Village Programms“ zur Unterstützung von Kindern mit psychisch erkrankten Eltern in Tirol
Laut internationalen Studien wächst eines von vier Kindern kurz- oder längerfristig mit einem psychisch erkrankten Elternteil auf. Diese Kinder haben ein erhöhtes Risiko, selbst (psychische) Gesundheitsprobleme zu entwickeln oder später im Leben Nachteile zu erleiden. Damit sind auch umfassende gesellschaftliche Kosten verbunden. In Österreich gibt es kaum präventive Angebote. Das „Village Programm“, ein im Rahmen einer Forschungs-Praxis-Partnerschaft partizipativ entwickeltes Screening- und Unterstützungsangebot, zeigte in der Pilotierung erfolgversprechende Ergebnisse. Mehr öffentliche Investition in Früherkennung und frühzeitige Unterstützung und weitere Forschung sind nötig.
Auf der Grundlage einer umfassenden Ist-Situationsanalyse und internationaler Evidenz wurde in sechs sogenannten Co-Design-Workshops gemeinsam mit lokalen Akteuren ein zweistufiges Programm entwickelt. Es besteht aus einem Screening-Teil, bei dem Ärzt*innen in der Erwachsenenpsychiatrie und in der Primärversorgung Patient*innen anhand eines kurzen standardisierten Screening-Tools sensibel fragen, ob sie minderjährige Kinder haben. Danach wird den Eltern ein mehrteiliges Unterstützungsprogramm angeboten, das von Koordinator*innen geleitet wird und darauf abzielt, das soziale (und bei Bedarf professionelle) Unterstützungsnetz rund um das Kind zu aktivieren. Im Mittelpunkt stehen dabei die Perspektiven der Kinder und die Stärken der Familien. An der anschließend durchgeführten Machbarkeitsstudie nahmen 30 von knapp 100 zugewiesenen Familien teil. Die Ausgangsdaten der Teilnehmer*innen zeigen eine erhebliche Belastung der Kinder und Eltern (z. B. betreffend Gesundheitszustand, Stigmatisierung oder Übernahme elterlicher Verantwortung durch die Kinder). Nach der Programmteilnahme deuten die Daten auf Verbesserungen des Gesundheitszustands von Kindern und Eltern, des Wissens und der Kommunikation über psychische Erkrankungen, der Eltern-Kind-Beziehung und der Bereitschaft der Eltern, Unterstützung anzunehmen, hin. Die durchschnittlichen direkten Programmkosten pro Familie betrugen rund € 1.140.
Die Ausgangsdaten der Teilnehmer*innen machen deutlich, dass jedenfalls Handlungsbedarf für die frühzeitige Betreuung der Kinder und ihrer Familien besteht, sowohl aus individueller als auch aus ökonomischer Sicht. Verglichen mit den Kosten für die Behandlung und Betreuung von Kindern, wenn Prävention versäumt wird, sind die Kosten des Programms gering. Partizipative und transdisziplinäre Forschung, wie in diesem Projekt umgesetzt, stellen eine Herausforderung für die beteiligten Forscher*innen und Praxispartner dar und erfordern entsprechende Ressourcen. Sie erhöhen aber die Chance, dass die Entwicklung evidenz-informierter Interventionen nicht mit Empfehlungen endet, sondern eine tatsächliche Umsetzung in die Praxis erfolgt. Einzelne soziale Organisationen haben bereits Interesse an einer weiteren Umsetzung bekundet. Ein nachhaltiges Angebot braucht jedoch zusätzliche finanzielle Mittel. IZ
Link zur Zusammenfassung des Abschlussberichts: https://aihta.at/uploads/ckEditor/fields_abstract_translation_de/zusammenfassung-village-projekt.pdf.
Nähere Informationen: ingrid.zechmeister(at)aihta.at
Zytoreduktive Chirurgie (CRS) und hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) bei sekundärer Peritonealkarzinose
Liegen Metastasen im Bauchfell vor, so spricht man von einer Peritonealkarzinose: Der Primärtumor bildet hierfür den Ursprung und befindet sich meist im Gastrointestinaltrakt. Abhilfe verspricht die CRS+HIPEC, ein kurativer Therapieansatz, bei dem das Zytostatikum lokal angewendet wird. 2014 wurde die Intervention vom AIHTA (damals LBI-HTA) bewertet, eine Aufnahme in den Leistungskatalog jedoch nicht empfohlen. Im Zuge einer Masterarbeit erfolgte nun ein Update der Evidenz: Diese rechtfertigt weiterhin keine Empfehlung zur Aufnahme in den Leistungskatalog.
Bei der CRS+HIPEC handelt es sich um einen multiviszeralen, operativ sehr aufwendigen Eingriff: nach der Entfernung tumorbefallener Anteile des Peritoneums und des großen Netzes, sowie Resektionen an Magen, Milz, Dünndarm, Dickdarm, Rektum, Leber und Urogenitaltrakt erfolgt die HIPEC. Diese wird bei offenem oder geschlossenem Abdomen mittels zu- und abführender Kanülen in der Bauchhöhle durchgeführt - das Chemotherapeutikum zirkuliert dabei zwischen 30- und 90-Minuten im Abdomen. Neben der Lebensqualität sollen sowohl die allgemeine Überlebensrate als auch die krankheitsfreie Überlebensrate erhöht werden. Für das Update wurde für die Indikation Darmkrebs eine neue klinische Studie identifiziert. Diese zeigt eine geringfügig längere, statistisch jedoch nicht signifikante Gesamt- und krankheitsfreie Überlebenszeit in der Interventionsgruppe. Für die Indikation Magenkarzinom konnte ebenfalls eine neue Studie inkludiert werden. Diese umfasste allerdings nur 17 Studienteilnehmer*innen, wodurch keine statistischen Analysen möglich waren. Zur Indikation Eierstockkrebs lagen vier neue Studien vor. Diese wiesen ähnliche Einschlusskriterien und Therapieschemata auf. Zwar zeigte ein Teil der Studien einen Vorteil im Gesamt- und krankheitsfreien Überleben, dieser wurde von den restlichen Studien jedoch nicht bestätigt. Das Vertrauen in die gemessenen Effekte bewegte sich bei allen Indikationen - entweder aufgrund geringer Teilnehmer*innenzahl und/oder verschiedener Verzerrungspotenziale (z.B. Nicht-Verblindung des Outcome-Assessors, veraltete Vergleichsintervention) - zwischen gering und sehr gering. In Bezug auf postoperative Sterblichkeit bot die Intervention tendenziell weniger Sicherheit als die Standardtherapie. Beim Endpunkt „perioperative Morbidität“ war aufgrund der Inkonsistenz der Ergebnisse unklar, welches Verfahren mit weniger Komplikationen in Verbindung zu bringen ist.
Die Evidenz für alle drei Indikationen konnte um insgesamt sechs randomisierte Kontrollstudien – davon erstmalig vier zum Eierstockkrebs – erweitert werden. Allerdings ist das Vertrauen in die berichteten Effekte für alle Parameter deutlich eingeschränkt. Eine Aufnahme der Intervention in den Leistungskatalog wird laut Bericht weiterhin bei keiner Indikation empfohlen. Es laufen jedoch aktuell weitere klinische Studien, die zukünftig zu einer anderen Schlussfolgerung führen könnten. OS
AIHTA/ AT 2022: Zytoreduktive Chirurgie und hypertherme intraperitoneale Chemotherapie bei sekundärer Peritonealkarzinose: 1. Update. Decision Support Document 74/Update 2022. https://eprints.aihta.at/1417/.
Long-Covid Versorgungspfade
Long-Covid umfasst unterschiedliche Symptome wie Erschöpfung, Kurzatmigkeit, Geruchs- und Geschmacksstörungen, neurologische Störungen oder psychische Erkrankungen, die nach einer überstandenen SARS-CoV-2-Infektion bestehen bleiben bzw. erneut auftreten. Die Symptome können dabei mit erheblichen Einschränkungen im Alltag einhergehen, einschließlich langer Fehlzeiten in der Schule oder Arbeit. Der Schlüssel für eine erfolgreiche Long-Covid Versorgung liegt in einer guten Koordinierung zwischen verschiedenen und in der Regel stark fragmentierten Systemen, darunter das Gesundheitssystem, Sozialsystem, Beschäftigungs- oder Bildungssystem und die Familie, und der Gewährleistung einer Versorgung, die auf die individuellen Bedürfnisse der Patient*innen und ihrer Familien eingeht. Das ergab eine aktualisierte Übersichtsarbeit des Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA), die internationale Empfehlungen zu Long-Covid Versorgungspfaden für Kinder, Jugendliche und Erwachsene zusammenfasste.
Laut internationalen Empfehlungen soll der Großteil der Long-Covid Versorgung in der Primärversorgung, z.B. bei Allgemeinmediziner*innen, in Primärversorgungszentren oder bei niedergelassenen Kinderärzt*innen stattfinden. In einigen Ländern (z.B. UK, Niederlande, Italien, Spanien und den USA) können ehemals hospitalisierte Covid-19-Patient*innen, die 12 Wochen nach ihrer Entlassung unter anhaltenden oder neuen Symptomen leiden, zur klinischen Beurteilung in die Krankenhausambulanzen gehen. Bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sollten Eltern und Erziehungsberechtigte immer in Behandlungsentscheidungen miteinbezogen werden. Patient*innen mit mehreren anhalten Symptomen über einen Zeitraum von 12 Wochen können für weitere Untersuchungen an Long-Covid Spezialambulanzen überwiesen werden. Für Kinder und Jugendliche werden dabei sogenannte „Ein-Tages-Assessments“ empfohlen: Alle Untersuchungen und Tests werden an einem Tag durchgeführt, um multiple Überweisungen zu vermeiden. Patient*innen mit einem dominanten Symptom, das zwischen vier und 12 Wochen nach der Infektion besteht, sollten zum/r jeweiligen Fachärzt*in überwiesen werden. Anschließende Optionen sind abhängig von den Bedürfnissen der Patient*innen, z.B. die Überweisung zur Rehabilitation und/oder zu nicht-ärztlichen Gesundheitsdienstleistern.
Neben der Primärversorgung stellt das Selbstmanagement die zweitwichtigste Säule der Long-Covid Versorgung dar. Dieses umfasst z.B. Bewegung zu Hause, Ernährungsmanagement oder Stressabbau, aber auch die Teilnahme an Long-Covid-spezifischen Onlineprogrammen oder die Teilnahme an Programmen, die mittels spezifischer Apps angeboten werden. Den Empfehlungen zufolge kann Selbstmanagement entweder als alleinige Therapie bei milderen Symptomen eingesetzt werden oder als Ergänzung zu anderen Behandlungen bei moderaten bis schweren Symptomen hilfreich sein. Bezüglich der zusätzlichen (sozialen) Leistungen werden für Long-Covid Patient*innen die gleichen Ansprüche wie für Patient*innen mit anderen (chronischen) Erkrankungen empfohlen, darunter z.B. arbeitsbezogene Leistungen, wie Krankenstand, Wiedereingliederungsteilzeit oder Umschulungsprogramme bzw. schulspezifische Vereinbarungen wie eine schrittweise Rückkehr. SW
AIHTA/AT 2022: Long-Covid Versorgungspfade und -strukturen: Eine aktualisierte Übersichtsarbeit. HTA-Projektbericht 135b/ Update. https://eprints.aihta.at/1408/.
Defibrillator-Weste (WCD) zur Prävention des plötzlichen Herztodes
Die Defibrillator-Weste ist ein tragbarer Kardioverter-Defibrillator (WCD), welcher einen Schutz vor dem plötzlichen Herztod bei Hochrisiko-Patient*innen ermöglichen soll. Die Defibrillator-Weste kann dabei in Abhängigkeit der spezifischen Indikation als Zusatz zur pharmakologischen Therapie oder als Ersatz für einen Krankenhausaufenthalt zum Einsatz kommen. Die Evidenz zum WCD, der schon in der fünften Geräte-Generation (LifeVest®, ZOLL Medical Corporation) ist, wurde bereits mehrfach bewertet. Das Austrian Institute for Health Technology Assessment (AIHTA) überprüfte erneut die Evidenz zu einem potentiellem Zusatznutzen der Defibrillator-Weste und kam dabei zum Schluss, dass die Compliance mit der Defibrillator-Weste in Österreich gut ist, jedoch belastbare Daten aus kontrollierten Studien fehlen.
Nach Zulassung der WCD-Therapie wurden vor allem Beobachtungsstudien zur Prävention des plötzlichen Herztods veröffentlicht, die widersprüchliche Daten lieferten. 2018 wurde die erste randomisierte Kontrollstudie (RCT: VEST/ Prevention of Early Sudden Death Trial) veröffentlicht, die im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie keine statistisch signifikante Reduktion des plötzlichen Herztodes zeigen konnte. Die Compliance war in dieser Studie jedoch niedrig. Für das Update 2022 konnten im Rahmen der Update-Literaturrecherche sieben neue Beobachtungsstudien identifiziert werden. Aus dem letzten Assessment erfüllten ein RCT (die VEST-Studie) und vier Beobachtungsstudien die Einschlusskriterien. Insgesamt wurden damit ein RCT (2.348 Pts.) und elf Beobachtungsstudien (5.345 Pts.) eingeschlossen.
Die beste verfügbare Evidenz ist nach wie vor ein RCT, welcher bereits im ursprünglichen Bericht identifiziert wurde. In dieser Studie hat der Einsatz der Defibrillator-Weste bei Patient*innen mit Post-Myokardinfarkt und eingeschränkter Ejektionsfraktion im Vergleich zur alleinigen pharmakologischen Therapie nicht zu einer signifikanten Reduktion des plötzlichen Herztodes geführt. Evidenz aus Beobachtungsstudien deutet darauf hin, dass die Compliance mit der Defibrillator-Weste in Österreich gut ist. Der Großteil der vorhandenen Evidenz besteht jedoch aus Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppe, die gemischte Patient*innenkollektive in die Analyse einbeziehen, sodass keine eindeutigen Schlussfolgerungen zum indikationsspezifischen Zusatznutzen der Defibrillator-Weste gezogen werden können. Es ist ausreichend darauf hinzuweisen, dass gut konzipierte komparative Studien dringend erforderlich sind, um die Fortsetzung (in Nischen-Indikationen) oder eine etwaige Indikationsausweitung in Österreich begründen zu können. GG
AIHTA/AT 2022: Tragbare Kardioverter Defibrillator Therapie zur Primär- und Sekundärprävention von plötzlichem Herzstillstand. Update 2022. Decision Support Document 103/ 2. Update 2022. https://eprints.aihta.at/1407/.
AGENAS/IT & AIHTA/AT 2019: Tragbare Kardioverter Defibrillator Therapie zur Primär- und Sekundärprävention von plötzlichem Herzstillstand. Update 2018. Decision Support Document 103/ Update 2018. https://eprints.aihta.at/1186/.
EUnetHTA 2016: Tragbare Kardioverter Defibrillator Therapie zur Primär- und Sekundärprävention von plötzlichem Herzstillstand. Decision Support Document 103. https://eprints.hta.lbg.ac.at/1109/.