Editorial: Forschung zu psychischer Gesundheit braucht mehr Aufmerksamkeit und Strategie
Psychische Erkrankungen gehören weltweit zu den größten gesundheitlichen Herausforderungen. Demnach wäre es nur logisch, dass die Forschung dazu große Priorität in der Forschungsförderung hat und von der Grundlagenforschung bis zur angewandten Forschung entsprechende Mittel investiert werden. Eine Analyse der ‚International Alliance of Mental Health Research Funders (IAMHRF)‘ hat jedoch erhebliche Schieflagen in dem zumeist schwer zu durchschaubaren (internationalen) Forschungsförderungsdschungel zu Tage gefördert. Damit macht sie den Handlungsbedarf für mehr Transparenz bei Förderungsmittel und Priorisierung deutlich.
Jede vierte Person ist im Laufe ihres Lebens von einer psychischen Erkrankung betroffen. Die Forschung ist gefordert, Wissen zu wirksamen Präventions- und Interventionsstrategien zu liefern. Die Art und Höhe der Forschungsförderung beeinflusst hierbei maßgeblich, welche Art von Forschung, wo, von wem und in welchem Ausmaß erfolgt. Die internationale Forschungsförderungslandschaft ist jedoch wenig durchschaubar und welche öffentlichen Mittel in welche Art der Forschung fließen, lässt sich nur mit aufwändigen Recherchen herausfinden.
Die IAMHRF – ein Zusammenschluss internationaler Förderer von Forschung zu psychischer Gesundheit – hat erstmalig die internationale Forschungsförderung im Bereich psychische Erkrankungen durchforstet und hat sich die öffentlichen und philanthropischen Mittel, sowie Spenden in diesem Bereich genauer angesehen. Dabei wurden beachtenswerte Ungleichheiten sichtbar. Von den 3,7 Mrd. $, die zwischen 2015 und 2019 jährlich weltweit investiert wurden (über 90 % davon stammen aus öffentlichen, 10 % aus philanthropischen Mitteln bzw. Spenden), kamen fast 99 % aus den wirtschaftsstarken Ländern und diese Länder waren auch die hauptsächlichen Profiteure der Förderung. Die Krebsforschung und die Forschung zu Infektionskrankheiten war jeweils doppelt so hoch dotiert, als jene zu den psychischen Erkrankungen, obwohl letztere mittlerweile jene mit der größten gesundheitlichen Beeinträchtigung (gemessen an gesundheitlich beeinträchtigten Lebensjahren) darstellen. Es zeigte sich auch, dass in einzelne psychiatrische Krankheitsbilder (z.B. Substanzabhängigkeit, Depression, Autismus) wesentlich mehr Forschungsmittel investiert werden, als in andere (z.B. Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Selbstverletzung), wenngleich die europäischen Förderungen hier etwas ausgewogener verteilt waren als in anderen Ländern. Mehr als die Hälfte der Gelder flossen in Grundlagen- und Krankheitsursachenforschung, während weniger als ein Fünftel in die Erforschung von wirksamer Prävention, Diagnose und Behandlung investiert wurden. In Europa gingen etwa weniger als 5 % der Mittel in die Präventionsforschung, während gut ein Drittel der Gelder für die Grundlagenforschung und knapp 30 % für die Krankheitsursachenforschung aufgewendet wurden. Nicht zuletzt wurden in den finanzierten Projekten mehrheitlich Erwachsene oder ältere psychisch erkrankte Menschen adressiert, obwohl sich ¾ der psychischen Erkrankungen vor dem 24. Lebensjahr manifestieren.
Diese Ergebnisse zeigen dringenden Diskussionsbedarf zur Forschungsförderung auf. Sowohl die globale Ungleichheit der Mittelverteilung als auch die überproportionale Förderung der Grundlagenforschung im Gegensatz zur translationalen und angewandten Forschung, die Unterdotierung der psychischen Erkrankungen im Vergleich zu manchen somatischen Erkrankungen - aber auch einzelner psychiatrischer Krankheitsbilder innerhalb der psychischen Erkrankungen - machen einen Handlungsbedarf für öffentliche Fördergeber und Forschungsförderungsinstitutionen deutlich, gezieltere Forschungsstrategien zu entwickeln und dabei global zu agieren.
Investition in die Forschung soll dazu beitragen, gesellschaftliche Herausforderungen zu bewältigen. Dazu ist eine transparente Übersicht zu den internationalen Forschungsinvestitionen nötig, um die Vergabe von neuen Forschungsmitteln bedarfsorientiert zu priorisieren. Politische Initiativen sind erforderlich, damit diese Informationen besser zugänglich werden. Das inkludiert auch Daten zu Forschungsgeldern aus der Industrie. Nur so kann es gelingen, dass mit Forschung echte Wissenslücken und Forschungsbedarfe adressiert werden. Gerade die derzeitigen Umverteilungen vieler Mittel in die Forschung rund um Covid-19 machen dies einmal mehr deutlich.
Dr. Ingrid Zechmeister-Koss, Leiterin des Bereichs Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung der AIHTA GmbH
Referenzen:
Woelbert, E et al. 2020. Accounting for mental health research funding: developing a quantitative baseline of global investments. Health Policy https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30469-7.
Woelbert, E. et .a. 2020. The inequities of mental health research funding. Montreal: International Alliance of Mental Health Research Funders. https://iamhrf.org/publications.
Molekulare Tests bei Verdacht einer Infektion mit COVID-19: Testgenauigkeit
Ein rezentes EUnetHTA-Assessment, bei dem der DVSV Ko-Autor war, befasste sich mit der Testgenauigkeit molekularer Tests bei Verdacht auf aktive Infektion mit SARS-CoV-2 und fand hohe Testgenauigkeit hinsichtlich Sensitivität und Spezifität der Tests bei nahezu allen Testarten. Die gepoolten Studiendaten zeigten für 11 von 12 Testarten (Testklassen) eine Sensitivität von zumindest 92% und eine Spezifität von zumindest 99%.
Für das EUnetHTA Assessment zu unterschiedlichen molekularen Tests wurden 3 systematische Reviews, 103 Primärstudien, 14 Rapid Assessments von Public Health England und 10 laufende Studien gefunden und ausgewertet. Insgesamt wurden aus den Primärstudien 168 Vierfeldertafeln extrahiert und in 12 relevante diagnostische Testklassen unterteilt. Die Testgenauigkeitsanalyse beschränkte sich in dem Bericht auf die Testung bei Verdacht auf aktive Infektion mit SARS-CoV-2, da wenige Daten zu diesen Tests zur Abgrenzung von asymptomatischen und konvaleszenten Patient*innen für Contact-Tracing Programme zu Verfügung standen. Zur Testperformance bei asymptomatischen Patient*innen kann also keine Aussage gemacht werden. Die Bewertung der 12 identifizierten Testklassen ergab generell vergleichbare Testgenauigkeiten zwischen den verschiedenen Testarten für die Diagnose von SARS-CoV-2. Die geringste Sensitivität wurde für den LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) beobachtet, die geringste Spezifität für den dRT-PCR (digital Reverse transcription polymerase chain reaction). Derzeit existiert kein Goldstandard für die Infektionsdiagnostik von SARS-CoV-2. Das derzeit empfohlene Testprotokoll hat Limitationen, inklusive die Verfügbarkeit von Testkits, einer relativ langen Testdauer und logistischen Herausforderungen wie Labor- und Personalressourcen.
Die WHO empfiehlt derzeit eine COVID-19 Diagnostik anhand eindeutiger RNA-Sequenzen, drängt jedoch auch auf eine schnellere ebenso gute Testmethodik, um die rasche Infektionsausbreitung einzudämmen, das Contact-Tracing gezielt zu nutzen und die Verbreitungsmuster zu verstehen, aber auch um Behandlungsantworten zu monitoren und Einflüsse auf die Bevölkerung zu erkennen. Obwohl das Hauptziel des EUnetHTA Assessments war, Aussagen für die beste Teststrategie zum Screening von asymptomatischen Personen oder Kontaktpersonen zu machen, ist dies anhand der verfügbaren Studien derzeit (noch) nicht möglich. Das EUnetHTA Assessment legt aber die Evidenz für die bestverfügbaren Tests zur Diagnosebestätigung für Patient*innen mit Symptomen oder Erkrankung vor. CW
EUnetHTA 2020: Rapid Collaborative Review on the diagnostic accuracy of molecular methods that detect the presence of SARS-CoV-2 virus in people with suspected COVID-19. https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2020/12/RCR_OT_02_Final_Adrian_v1.2.pdf.
DVSV/ AT 2020: Testgenauigkeit molekularer Testmethoden zur Entdeckung des SARS-CoV-2 Virus bei Personen mit Verdacht auf COVID-19. https://www.sozialversicherung.at/cdscontent/?contentid=10007.863305&portal=svportal.
Nutzenbewertung von digitalen Gesundheitsanwendungen
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA), auch Gesundheits-Apps genannt, bieten den Anwender*innen eine Vielzahl an Funktionen. Neben rein informativen DiGA werden aufgrund von Fortschritten auf dem Gebiet der künstlichen Intelligenz zunehmend DiGA mit diagnostischen und therapeutischen Funktionen angeboten. Einzelne DiGA werden von verschiedenen regionalen Krankenkassen bereits refundiert. Für die Mehrzahl der verfügbaren DiGA liegt bislang jedoch keine oder wenig Evidenz zum (medizinischen, organisatorischen oder ökonomischem) Nutzen vor. Das AIHTA veranschaulichte in einem aktuellen Bericht verschiedene Bewertungsinstrumente für die Nutzenbewertung von DiGA unter Berücksichtigung von technologiespezifischen Aspekten. Ausgehend von diesen Bewertungsinstrumenten wurde eine Orientierungshilfe für Refundierungsinstitutionen zur evidenzbasierten Beurteilung von DiGA erstellt.
Für die Analyse wurden sechs internationale Bewertungsinstrumente für DiGA mittels Literatursuche ausgewählt. In der Analyse zeigte sich eine große Heterogenität der Bewertungsinstrumente: Technologiespezifische Aspekte wie Datenschutz und Transparenz der – der künstlichen Intelligenz – zugrundeliegenden Algorithmen wurden von den analysierten Bewertungsinstrumenten kaum überprüft. Nur vier Bewertungsinstrumente gaben Vorschläge zu geforderten Studiendesigns. Das Evidence Standards Framework des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bietet als einziges Bewertungsinstrument eine präzise Einteilung in definierte Risikoklassen mit entsprechend geforderten Studiendesigns. Dieses NICE-Framework wird von den meisten HTA-Institutionen als „best practice“ erachtet.
Um die Anwendbarkeit der untersuchten Bewertungsinstrumente zu prüfen, wurden exemplarisch elf DiGA ausgewählt, die in unterschiedlichen Ländern bereits refundiert werden. Die verfügbare Evidenz der DiGA zeigte Unterschiede in der Wahl des Studiendesigns. Vergleiche mit dem bisher existierenden Versorgungsstandard sind in Form von kontrollierten Studien nicht immer, aber in rezenten Studien (z.B. laufende RCT-Studien) häufiger gegeben. Für acht der elf analysierten DiGA entsprach das vorliegende Studiendesign der refundierten DiGA nicht den geforderten Evidenzstandards des NICE-Frameworks.
Zusammenfassend empfiehlt das AIHTA für die gründliche Evaluation von DiGA ein stufenhaftes Vorgehen und eine Kombination mehrerer Bewertungsinstrumente. Dabei sollte zunächst das Vorliegen der CE-Kennzeichnung für die DiGA als Medizinprodukt überprüft werden und eine Einteilung nach jeweiliger Risikoklasse erfolgen. Anschließend sollte die vorhandene Evidenz der DiGA mit den Evidenzanforderungen des NICE-Frameworks nach geforderten Studiendesigns abgeglichen werden. Abschließend sollten relevante HTA-Aspekte bewertet werden, die sich an den Erwartungen zum Potential und Befürchtungen zu Folgewirkungen orientieren. Das AIHTA empfiehlt diesen Evaluationsprozess zu pilotieren und ggf. zu adaptieren. RJ
AIHTA/AT 2020: Framework zur Unterstützung von Refundierungsentscheidungen zu digitalen Gesundheitsanwendungen (mHealth) und dessen (retrospektive) Anwendung an ausgewählten Beispielen. HTA-Projektbericht 134. https://eprints.aihta.at/1279.
Klinische Evidenz von Lungenkrebs-Screening bei Risikogruppen (Teil 1)
Lungenkrebs stellt mittlerweile die vierthäufigste Krebsdiagnose in der Europäischen Union dar – jährlich erkranken mehr als 312.000 Menschen. Rauchen gilt als klarer Spitzenreiter unter den Risikofaktoren, gefolgt von familiärer Veranlagung, idiopathischer Lungenfibrose, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sowie einer beruflichen bzw. umweltbedingten Schadstoffexposition (z.B. Radon, Asbest oder Feinstaub). Für das Lungenkrebsscreening können verschiedene bildgebende Verfahren verwendet werden, darunter das Thorax-Röntgen sowie die Niedrigdosis-Computertomographie (Low-Dose-CT [LDCT]). Auch Biomarker in der Atemluft oder im Blut können trotz ihres frühen Forschungsstadiums hierfür eingesetzt werden. Eine einheitliche Strategie hinsichtlich eines systematischen Screenings auf Lungenkrebs gibt es derzeit in Europa nicht. Das AIHTA (in Kooperation mit dem IQWiG im Rahmen von EUnetHTA) untersuchte daher im Rahmen eines systematischen Reviews die verfügbare Evidenz zum Lungenkrebsscreening bei Personen mit erhöhtem Lungenkrebsrisiko.
Die Evidenz – basierend auf 8 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) - zeigte, dass das Lungenkrebs-Screening mit LDCT bei (ehemaligen) starken Raucher*innen wahrscheinlich zu einer Reduktion der Lungenkrebsmortalität (hochwertige Evidenz) führt. Jedoch resultiert dieser Umstand im Vergleich zu keinem Screening nur in einem geringem oder keinem Unterschied in der Gesamtmortalität (moderate Evidenz). Somit rettet LDCT-Screening wahrscheinlich etwa 5 von 1.000 Personen (95% KI 3-8) innerhalb von etwa 10 Jahren vor dem Tod an Lungenkrebs und kann möglicherweise die Lebensdauer einiger Screening-Teilnehmer*innen verlängern. Diesem Nutzen steht einerseits ein Schaden durch falsch-positive Screening-Ergebnisse (bei 1-15/1000 Personen unnötige invasive Eingriffe) und andererseits Überdiagnosen (bei 0-22/1000 Personen) gegenüber. Für andere Risikogruppen konnten keine Studien (LDCT-Screening vs. kein Screening) identifiziert werden. Ob eine bestimmte Strategie beim Lungenkrebsscreening im Vergleich zu anderen Strategien vorteilhaft ist oder ob ein anderes Screening-Intervall als 1 Jahr verwendet werden sollte, konnte mangels ausreichender Evidenz nicht festgestellt werden. Für die Verwendung von Biomarkern als Ergänzung zur LDCT im Rahmen eines Lungenkrebsscreenings liegen derzeit keine Erkenntnisse aus RCTs vor.
Wie Personen, die für ein Lungenkrebsscreening in Frage kommen, am besten erreicht werden können, bleibt ebenfalls offen, da in den derzeit verfügbaren Studien unterschiedliche Rekrutierungsstrategien verwendet wurden, ohne dass offensichtliche Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den Strategien bestehen. Jedoch zeigt die vorliegende Evidenz (von mäßiger bis niedriger Qualität), dass die Verwendung von Entscheidungshilfen vor einer LDCT Untersuchung (im Vergleich zu Standardinformationsmaterialien) im Rahmen eines Lungenkrebsscreenings wahrscheinlich das Wissen über Nutzen und Schaden des Lungenkrebsscreenings erhöht. Somit wird eine informierte Entscheidungsfindung der Teilnehmer*innen ermöglicht. OS
AIHTA/AT 2020: Lungenkarzinomscreening in Risikogruppen. HTA-Projektbericht 132a. https://eprints.aihta.at/1282/.
EUnetHTA 2020: Lung cancer screening in risk groups. Collaborative assessment. Report No. OTCA28. https://eunethta.eu/wp-content/uploads/2020/12/2020-12-02_OTCA28_final.pdf.
Kosteneffektivität von Lungenkrebs-Screening mittels Niedrigdosis-Computertomographie bei Risikogruppen (Teil 2)
2011 wurde neue Evidenz zur Wirksamkeit von Lungenkrebs-Screening mit Niedrigdosis-Computertomographie (LDCT), darunter z.B. die Nationale Lungenkrebs-Früherkennungsstudie (NLST) oder die niederländisch-belgische randomisierte Lungenkrebs-Früherkennungsstudie, veröffentlicht und bestätigte eine mögliche relative Senkung der Lungenkrebsmortalität – wenn auch nicht der Gesamtmortalität – durch das LDCT-Screening. In Folge darauf wurden auch eine Vielzahl an Kosten-Effektivitätsstudien zum LDCT-Lungenkrebs-Screening publiziert. Neben einem systematischen Review zur klinischen Evidenz des LDCT-Lungenkrebs-Screenings für Risikogruppen im Rahmen der EUnetHTA-Kooperation (Teil 1) führte das AIHTA einen systematischen Review zur neuen Evidenz der Kosten-Effektivität, des Kosten-Nutzwertes und der Budgetfolgen von LDCT-Lungenkrebs-Screening, mit speziellem Fokus auf die angewendeten Studienmethoden durch (Teil 2).
Insgesamt 25 Studien erfüllten die vorab definierten Einschlusskriterien, jedoch wurden 12 dieser 25 Studien bereits in früheren systematischen Reviews berücksichtigt. Daher wurden lediglich 13 gesundheitsökonomische Studien für die qualitative Synthese herangezogen. Die Analyse der Studienmethoden ergab, dass die Definition der ökonomischen Perspektive, des Zeithorizonts und der Diskontsätze, sowie die Berücksichtigung unterschiedlicher Kostenfaktoren, wie z.B. Screening-Teilnehmer*innenrate, LDCT Sensitivität und Spezifität und Zufallsdiagnosen, zu den Kernmethoden der analysierten Studien zählten. Darüber hinaus konnten drei Hauptkostenkomponenten für ein LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programm identifiziert werden: Screening-Kosten; Behandlungskosten; Kosten für unterstützende und palliative Behandlungen. Hinsichtlich der Kosten-Effektivitätsergebnisse lieferten die analysierten Studien keine eindeutigen Ergebnisse zur Kosten-Effektivität von LDCT-Screening bei Lungenkrebs-Risikopersonen.
Lungenkrebs-Screening stellt zweifelsohne eine kostenintensive Intervention dar, deren Einführung nicht nur von der zu erwartenden Kosten-Effektivität, sondern auch den möglichen Budgetfolgen abhängt. Aufgrund der Diskrepanzen sowohl in der Studienmethodik als auch den Ergebnissen der analysierten Studien war es zum Zeitpunkt der Analyse nicht möglich, eindeutige Aussagen hinsichtlich der Kosten-Effektivität von LDCT-Lungenkrebs-Screening zu treffen. Aus diesem Grund wird eine ökonomische Evaluation mit österreichischen Daten, sowohl im Sinne der Kosten-Effektivität bzw. des Kosten-Nutzwertes als auch im Sinne der Budgetfolgen für den österreichischen Kontext empfohlen. SW
AIHTA/AT 2020: Lungenkrebs-Screening in Risikogruppen: Eine aktualisierte Übersicht zur ökonomischen Evidenz (Teil II). HTA-Projektbericht 132b. https://eprints.aihta.at/1283/.