Editorial: Chronische Wunden und evidenzbasierte Versorgungsplanung
Die Ludwig Boltzmann Forschungsgruppe Alterung & Wundheilung hat die Versorgung chronischer Wunden im österreichischen Gesundheitssystem analysiert und dazu einen Bericht veröffentlicht. Was sich darin zeigt: Die Datenlage ist problematisch, da unklar ist, wie viele Menschen unter chronischen Wunden leiden und versorgt werden müssen. Ein einheitlicher Behandlungspfad fehlt. Die Versorgungsqualität für die Betroffenen ist offensichtlich nicht optimal, ein Bewusstsein für diese Problematik scheint jedoch vorhanden zu sein.
Chronische Wunden sind definiert durch einen Integritätsverlust der Haut, der innerhalb mehrerer Wochen trotz medizinischer Behandlung keine Heilungstendenzen zeigt. Zugrunde liegen meist tiefere Ursachen: Krankheiten wie venöse Insuffizienz, Diabetes mellitus oder periphere arterielle Verschlusskrankheit. Auch Bettlägerigkeit ohne Druckentlastung kann chronische Wunden verursachen. Professionelle medizinische Versorgung ist notwendig, um den Heilungsprozess zu unterstützen und Komplikationen, wie einer Wundinfektion, vorzubeugen. Auch über die Wundheilung hinaus ist professionelle Versorgung wichtig. Selbst nach erfolgreicher Heilung besteht ein Rezidivrisiko, solange die Wundursache nicht behoben oder nachhaltig therapiert wird. Chronische Wunden sind mehr als ein Hautschaden. Ihre Therapie bedingt interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit.
Chronische Wunden beeinträchtigen die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Betroffenen durch Schmerzen, Mobilitätsverlust, Wundgeruch und Depression. Mit der Bevölkerungsalterung und der Zunahme der Risikofaktoren auch bei Menschen im Erwerbsalter wächst die Prävalenz. Besonders hohe Gesundheitskosten verursachen die Langzeitversorgung venöser Ulzera und diabetesbedingte Amputationen. Diese Erkenntnisse stammen aus der internationalen Literatur – die Datenlage macht es schwierig, sich ein genaues Bild zur österreichischen Situation zu machen. Doch auch hier altert die Bevölkerung bei einer schlechten Bilanz der gesunden Lebensjahre. Für chronische Wunden gibt es in Österreich mehrere Fachversorgungsangebote im niedergelassenen und im spitalsambulatorischen Bereich, die jedoch keine flächendeckende Versorgung bieten (können). Für Hausarztpraxen sind chronische Wunden eine Herausforderung, da die Streuung der Patien*innen zu wenig Behandlungsroutine führt und die oft zeitaufwändigen Behandlungen schlecht abgegolten werden.
Oft verlagert sich die Betreuung chronischer Wunden in den Bereich der Hauskrankenpflege. Spezialisiertes Pflegepersonal, sogenannte Wundmanager*innen, sind mittlerweile in allen wund-assoziierten Bereichen der medizinischen Versorgung anzutreffen: im stationären Bereich, Primärversorgungseinrichtungen sowie der Hauskrankenpflege. Betroffene versuchen oft sich mit Hausmitteln selbst zu versorgen und sind mit einer ständig größer werdenden Wunde konfrontiert, die sich ganz anders verhält als die vertrauten Verletzungswunden. Der Therapiebeginn kann sich noch zusätzlich verzögern, wenn Hausärzt*innen die Patient*innen nicht zeitnah zur Ursachendiagnostik in die Fachversorgung verweisen. Das Komplikationsrisiko steigt mit jeder Verzögerung.
Versorgungskapazitäten können nur adäquat bemessen werden, wenn bekannt ist, wie viele Menschen an chronischen Wunden leiden: Zudem lässt sich die Behandlungsqualität nicht direkt messen. Für Mai 2022 wurde eine revidierte AWMF Leitlinie zur Lokalversorgung chronischer Wunden angekündigt. Spitalsambulanzen haben hausinterne Abläufe, Outcomes werden nicht erhoben oder die gewonnenen Daten nicht systematisch ausgewertet. Auch die Qualität der (internationalen) Evidenz bei der Beurteilung unterschiedlicher Therapieoptionen ist problematisch. Für Österreich lässt sich aber ein Problembewusstsein feststellen: die Bundeszielsteuerungskommission hat Ende 2021 einen Qualitätsstandard in Auftrag gegeben.
Raffael Himmelsbach, PhD; Co-director & Open Innovation in Science Manager, Ludwig Boltzmann Research Group SHoW – Senescence and Healing of Wounds
Schneider C. et al. 2022 Die Versorgung chronischer Wunden durch das österreichische Gesundheitssystem – eine Übersicht, https://doi.org/10.5281/zenodo.6406108.
Horizon Scanning zu Gentherapien: CAR-T Zelltherapien und ATMPs (Update 2022)
Ein Kooperationsprojekt des AIHTA und der Tirol Kliniken GmbH führte 2020 erstmals ein gemeinsames Horizon Scanning zu Gentherapien (CAR-T Zelltherapien und ATMPs) durch. Nun – 2022 – wurde ein Update durchgeführt. Seit August 2020 wurden sechs neue Advanced Therapy Medicinal Products (ATMPs) von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) zugelassen (Xenpozyme®, Upstaza®, Kysona®, Libmeldy®, Leqvio®, Oxlumo®); über fünf weitere soll bis 2023 entschieden werden. Laut Marktanalysen werden derzeit 535 ATMPs in Phase 1 bis 3 untersucht, weitere 1.451 befinden sich in präklinischen Stadien. Der Gerinnungsfaktor VIII (Hämophilie A) sowie der Gerinnungsfaktor IX (Hämophilie B) sind die häufigsten nicht-onkologischen Indikationen. Bei den CAR-T-Zelltherapien wurden ebenfalls drei neue Therapien (Tecartus®, Abcema®, Breyanzi®) von der EMA zugelassen. Innerhalb des nächsten Jahres (2023) wird die Zulassung einer neuen CAR-T-Zell-Therapie für das Multiple Myelom sowie Indikationserweiterungen der bereits zugelassenen CAR-T Zell-Therapien auf frühere Therapielinien und weitere Indikationen erwartet. So die Ergebnisse des Updates von zwei Horizon Scanning Berichten.
Die Recherche identifizierte 58 Studien (34 davon neu) für 34 verschiedene ATMPs (CAR-T-Zelltherapien und onkologische Indikationen ausgeschlossen) in später Entwicklungsphase (Phase 2/3 oder 3 Studien), die in den nächsten Jahren auf den Markt kommen werden. Die Indikationsgebiete sind eine Vielfalt von genetischen Krankheiten und umfassen acht breite Indikationsgruppen (Hämophilie, Stoffwechsel-, Augen-, Muskel-, Skelett-, Gefäss-, nephrologische, dermatologische und neurologische Erkrankungen). Sechs Therapien wurden bereits von der EMA zugelassen, fünf weitere werden bis 2023 in den Zulassungsprozess eintreten. Zudem wurden von den 13 fortgeschrittenen CAR-T Zelltherapien, die 2020 identifiziert wurden, drei zugelassen. Eine weitere CAR-T-Zelltherapie (Cilta-cel, Carvykti® für multiples Myelom) wurde im Februar 2022 von der FDA zugelassen, die EMA folgt voraussichtlich bis 2023. Zahlreiche weitere Therapien (bspw. für Hodgin-, Non-Hodgin-Lymphom, Multiples Myelom, Akute myeloische Leukämie) werden untersucht, stehen allerdings nicht vor absehbarer Zulassung. Im Gegensatz zu den wenigen Neuzulassungen werden bei den bereits zugelassenen Therapien Erweiterungen auf frühere Therapielinien in der jeweiligen Indikation und/oder weitere Indikationen untersucht. Allogene und im Krankenhaus hergestellte CAR-T Zell-Therapien befinden sich ebenfalls in Entwicklung, aber noch in den Kinderschuhen.
Nicht zuletzt sind zahlreiche Herausforderungen bei der Bewertung dieser Therapien zu konstatieren: Sie werden oft als „kurative" oder „disruptive" Technologien bezeichnet, obwohl für die wenigen bereits zugelassenen Therapien kaum Langzeitdaten verfügbar sind. Horizon Scanning erscheint hier also besonders relevant, um jene Therapien mit erwiesenem Nutzen zu identifizieren. 2022 wird Österreich der Internationalen Horizon Scanning Initiative (IHSI) beitreten. Ein großer Fortschritt bei der frühzeitigen Identifikation neuer Therapien kann in diesem Zusammenhang erwartet werden, der in Zukunft auch Auswirkungen auf Gesundheit und Budget haben könnte. OS
AIHTA/ AT 2022: ATMPs und Gentherapien in Entwicklung. Horizon Scanning – Update 2022. AIHTA Policy Brief 006b/ 1. Update. https://eprints.aihta.at/1383/.
AIHTA/ AT 2022: CAR-T Zell-Therapien in Entwicklung, Update 2022. AIHTA Policy Brief 006a/ 1. Update. https://eprints.aihta.at/1368/.
Pränatale Screening- und diagnostische Tests auf fetale Anomalien: Regulierung und Finanzierung in ausgewählten europäischen Ländern
Unter fetalen Anomalien werden Auffälligkeiten des Ungeborenen zusammengefasst. Das können Veränderungen der Chromosomen (z.B. Trisomie 21/Down Syndrom) oder körperliche Fehlbildungen wie etwa Herzfehler sein. Verschiedene Tests können in der (Früh-) Schwangerschaft durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer fetalen Anomalie abzuschätzen (Screening) oder sie zu diagnostizieren. Es braucht qualitativ hochwertige und neutrale Beratung, damit werdende Eltern informierte Entscheidungen treffen können, ob und welche Untersuchungen sie in Anspruch nehmen wollen. Welche Tests angeboten und öffentlich finanziert werden, ist von Land zu Land sehr unterschiedlich. In Österreich sind diese Untersuchungen nicht Teil des Mutter-Kind-Pass Programms. Ein aktueller Bericht des AIHTA bietet einen Überblick über unterschiedliche Länderstrategien bei der Einbindung der Tests in die Schwangerenversorgung und deren (öffentliche) Finanzierung.
Der Fokus des Berichts lag auf folgenden Untersuchungen: First-Trimester-Screening/ Combined Test, nicht-invasiver Pränataltest (NIPT), Ultraschall-Screening auf fetale Anomalien im zweiten Schwangerschaftsdrittel sowie invasive Tests (Amniozentese/ Chorionzottenbiopsie). Es wurden sechs europäische Länder ausgewählt: Deutschland, Schweiz, Niederlande, Vereinigtes Königreich, Norwegen und Italien. Für die Datenerhebung wurde eine umfassende Handsuche sowie eine Expert*innen-Befragung mittels Fragebogen durchgeführt. Zur Beantwortung der Forschungsfragen standen elf ausgefüllte Fragebögen und 22 relevante Quellen aus der Handsuche zur Verfügung.
Die Ergebnisse verdeutlichen die erhebliche Heterogenität zwischen den europäischen Ländern in Bezug auf Angebot, Regulierung und Finanzierung von pränatalen Screening- und diagnostischen Tests auf fetale Anomalien. Das betrifft z.B. die Wahl des primären Screening-Tests für fetale Trisomien und deren Kostenübernahme: in manchen Ländern wird den Schwangeren zuerst das First-Trimester-Screening und danach jenen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Trisomie der NIPT angeboten. In anderen Ländern wird seit kurzem der NIPT als primärer Screening-Test – ohne vorheriges First-Trimester-Screening – verwendet. Die Untersuchungen sind teilweise Selbstzahlerleistungen, in anderen Ländern Teil des öffentlich finanzierten Screening-Programms. Es zeigen sich auch Gemeinsamkeiten zwischen den Ländern, diese betreffen z.B. das Angebot und die Finanzierung des Ultraschallscreenings auf fetale Anomalien im zweiten Schwangerschaftsdrittel, das in den untersuchten Ländern allen Schwangeren angeboten und (meist) öffentlich finanziert wird.
Schwangere Frauen und Paare müssen dabei unterstützt werden, eine autonome, informierte Entscheidung für oder gegen die Inanspruchnahme dieser Untersuchungen zu treffen. Dafür braucht es insbesondere eine qualitativ hochwertige und neutrale Beratung sowie eine qualitätsgesicherte Ausbildung und kontinuierliche Fortbildung der Berater*innen. Aufgrund der vielen ethischen Aspekte dieses hochkomplexen Themas ist ein breiter gesellschaftlicher Diskurs mit den relevanten Interessensgruppen und Beteiligten notwendig. IR
AIHTA/ AT 2022: Regelung und Finanzierung von pränatalen Screening- und diagnostischen Untersuchungen auf fetale Anomalien in ausgewählten europäischen Ländern. AIHTA Policy Brief 012. https://eprints.aihta.at/1369/.
Telemedizin in der Diabetesversorgung in Österreich
Die Erwartungen an telemedizinisch begleitete Diabetes-Versorgungsprogramme (TM-DVP) sind groß und vielseitig: Neben den Diabetiker*innen – die sich beispielsweise Verbesserungen im Selbstmanagement oder eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos erhoffen – könnte auch das Gesundheitssystem durch Entlastungen (z.B. weniger Inanspruchnahme medizinischer Leistungen in den Arztpraxen/ Spitälern) davon profitieren. Derzeit gibt es in Österreich zwei TM-DVP: Diabcare (in Tirol) und den Gesundheitsdialog Diabetes mellitus (österreichweit). Beide Versorgungsprogramme zielen darauf ab, das Selbstmanagement der Diabetes-Patient*innen nachhaltig zu verbessern und werden von digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) unterstützt. Unklar ist allerdings, wie potentielle Versorgungseffekte gemessen werden könnten und welche Evidenz zum Zusatznutzen solcher TM-DVP vorliegt. Eine rezente systematische Übersichtsarbeit des AIHTA ging diesen Fragen nach und kam zum Schluss, dass die Zielsetzungen und Erwartungen der TM-DVP die gewählten Endpunkte und Messinstrumente bestimmen sollten. Dies ist auch in der großen Heterogenität der vorhandenen internationalen Studien sichtbar, was die Generalisierbarkeit der Evidenz stark einschränkte.
Für die Evaluation internationaler telemedizinisch-begleiteter Diabetes-Projekte konnten 20 Studien identifiziert werden, die insgesamt 17 Endpunkte erhoben. Die Endpunkte zielten darauf ab, etwaige medizinische (z.B. Lebensqualität, kardiovaskuläres Risiko und weitere klinische Parameter), soziale (z.B. Selbstwirksamkeit) und organisatorische (z.B. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen) Versorgungseffekte zu überprüfen. Die meisten Endpunkte wurden quantitativ erhoben, wenngleich für drei der 17 Endpunkte (Zufriedenheit/Akzeptanz, Erfahrung mit der Betreuung) zusätzlich eine qualitative Erhebungsmethode gewählt wurde. Hinsichtlich der verwendeten Evaluationsinstrumente kamen vorrangig standardisierte Fragebögen zum Einsatz. Bei dem Großteil der über Fragebögen/Interviews ermittelten Endpunkte handelte es sich um Indikatoren, zu denen Patient*innen direkt befragt wurden (Selbsteinschätzung). Für die systematische Übersichtsarbeit zum potenziellen medizinischen, sozialen und organisatorischen Zusatznutzen von TM-DVP im Vergleich zur üblichen Diabetesversorgung wurden insgesamt 14 randomisierte Kontrollstudien (mit 74-1.665 Teilnehmer*innen) eingeschlossen. Es konnten Anhaltspunkte für Versorgungseffekte identifiziert werden, wenngleich es hohe Heterogenität der jeweiligen TM-DVP gibt: die organisatorischen Rahmenbedingungen unterschieden sich vor allem im Hinblick auf das involvierte Personal, die Anzahl der Kontakte und die technischen Komponenten der jeweiligen TM-DVP (z. B. Dateneingabe bzw. Datentransfer und Art der zusätzlich genutzten DiGA).
Neben dem medizinischen Nutzen sind bei telemedizinischen Versorgungsprogrammen auch organisatorische und soziale Versorgungseffekte zu berücksichtigen. Der Fokus sollte dabei auf validierte Messinstrumente, welche häufig in Studien verwendet wurden, gelegt werden. Daneben sind auch Routinedatenanalysen möglich und zusätzlich sinnvoll. Die Zielsetzungen und Erwartungen an derartige TM-DVP sollten die Wahl der Messinstrumente bestimmen. Ein Blick auf die vorhandenen internationalen Studien zeigt, dass die Durchführung pragmatischer randomisierter Kontrollstudien möglich ist. Dies wäre auch für österreichische telemedizinische Versorgungsprojekte wünschenswert. Ein transparenter Prozess für die Bewertung von DiGA befindet sich derzeit in Österreich noch im konzeptionellen Stadium. Es ist ausreichend darauf hinzuweisen, dass diese Kriterien und Anforderungen (z. B. Datenschutz, Nutzenbewertung, etc.) für alle DiGA in gleicher Weise zur Anwendung kommen sollten. GG
AIHTA/ AT 2022: Telemedizinische Diabetesversorgung in Österreich: Eine systematische Analyse von Evaluierungsmethoden. HTA-Projektbericht 143. https://eprints.aihta.at/1370/.
Closed-loop Systeme bei Typ 1 Diabetes mellitus
Closed-loop Systeme bei an Typ 1 Diabetes mellitus erkrankten Personen simulieren die Aufgaben des Pankreas. Sie sind dafür zuständig, den Zuckergehalt im Blut zu messen und adäquat auf Änderungen im Blutzuckerspiegel durch die Gabe von Insulin zu reagieren. Hierbei werden bereits bestehende Technologien, die Insulinpumpe und ein kontinuierlicher Glukosemonitor, durch ein Computersystem verknüpft. Zwei HTA Berichte aus Kanada (CADTH) und Schottland (SHTG) evaluierten die Wirksamkeit von closed-loop Systemen bei Patient*innen mit Typ 1 Diabetes anhand der vorhandenen Evidenz. Aufgrund der verfügbaren Evidenz wird zwar ein klinischer Nutzen unter gewissen Bedingungen bestätigt, Kritikpunkte an der vorhandenen Studienlage bleiben jedoch.
Der Blutzuckerspiegel wird unter anderem vom Hormon Insulin reguliert. Bei Typ 1 Diabetes Patient*innen werden die insulinproduzierenden Zellen im Pankreas zerstört; der Körper kann selbst nicht mehr für einen stabilen Blutzuckerspiegel sorgen. Der erhöhte Blutzuckerspiegel kann zu Schäden von Organen, Blutgefäßen und Nerven führen oder Auslöser eines diabetischen Komas sein. Mit mehrmals täglichem Blutzuckermessen und Insulininjektionen, welche entweder direkt oder über eine Insulinpumpe erfolgen, kann der/die Patient*in den Stoffwechsel selbst regulieren. Ein Ziel der Diabetesforschung ist es, eine Art „künstliches Pankreas“ zu entwickeln. Das (hybrid) closed-loop insulin delivery system (HCL) ist ein Schritt in diese Richtung: Es besteht aus einer Insulinpumpe, einem Glukosesensor und einem Computerprogramm, welches mittels eines Algorithmus die beiden Geräte miteinander verknüpft, automatisch den Insulinbedarf berechnet und den Blutzuckerspiegel konstant hält. Bei einem hybriden System muss der/die Patient*in selbst nur noch vor dem Essen manuell die Kohlenhydratmenge eingeben.
Zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von closed-loop Systemen fand das SHTG mehrere Metaanalysen (344-1043 Patient*innen). Insgesamt kamen diese Studien zum Ergebnis, dass ein closed-loop System für eine signifikant erhöhte Durchschnittszeit sorgt, in welcher der Blutzuckerspiegel im normalen Bereich gehalten wird. Jedoch wurden diese Studien nur an Patient*innen mit gut kontrolliertem Diabetes durchgeführt. Als Vergleich wurden andere Technologien wie sensorunterstützte Insulinpumpen (SAP) oder kontinuierliche subkutane Insulininfusion herangezogen. Unsicherheiten bestehen hinsichtlich der klinischen Sicherheit, da Studiendaten zu diesen Endpunkten fehlen. Patient*innen berichteten eine Verbesserung der Lebensqualität angesichts einer erhöhten Flexibilität. Bemängelt wurde jedoch die aufwändige Gerätewartung und technische Probleme, beispielsweise durch Verbindungsschwierigkeiten zwischen Sensor und Pumpe. Zwei Berichte von CADTH kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen: Daten von vier, beziehungsweise acht RCTs und sechs nicht-randomisierten Studien zu HCL wurden ausgewertet. Im Vergleich zu alternativen Methoden schnitt das HLC System hinsichtlich der im Normalbereich verbrachten Dauer des Blutzuckerspiegels besser ab. Die Sicherheit der Evidenz der RCTs wurde mit „niedrig bis moderat“ eingestuft. Kritisiert wurde die limitierte Anzahl an Patient*innen und das kurze Follow-up von maximal sechs Monaten.
Auf Grundlage der vorhandenen Evidenz konnte in einer ausgewählten Patient*innengruppe die Wirksamkeit eines closed-loop Systems gegenüber alternativen Therapien hinsichtlich einer zeitlichen Verlängerung des sich im Normalbereich befindenden Blutzuckerspiegels gezeigt werden. Jedoch sind diese Ergebnisse mit Vorsicht zu genießen, da aufgrund der Heterogenität der Studien, kurzem Follow-up und kleinen Kohorten diese nicht gesichert sind. AP
SHTG / UK 2022: Closed loop systems and the artificial pancreas for the management of type 1 diabetes. SHTG Recommendation. https://shtg.scot/media/2155/shtg-recommendation-closed-loop-systems-and-the-artificial-pancreas-for-type-i-diabetes-mellitus-t1dm.pdf.
CADTH / CA 2021: Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery Systems for People With Type 1 Diabetes. CADTH Health Technology Review. https://www.cadth.ca/sites/default/files/ou-tr/op0548-hcl-consolidated-report-appendices-7.0.pdf.
CADTH / CA 2020: Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery Systems for People With Type 1 Diabetes. CADTH Scoping Brief. https://www.cadth.ca/sites/default/files/ou-tr/de0104-hcl-insulin-scoping-brief-final.pdf.